Тема: Методы исследования больных заболеваниями

сердечно-сосудистой системы. Расспрос больного.

Изменения, выявленные при общем осмотре,

их диагностическое значение. Методика и техника

осмотра, пальпации, перкуссии сердца и сосудов.

Диагностическое значение выявленных изменений

1. Актуальность темы:

Знание методов исследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: правильное проведение расспроса больных, умение выявлять изменения при общем осмотре, владение методикой и техникой пальпации и перкуссии сердца и сосудов позволяет выявлять симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы.

2. Цели практического занятия:

Овладение практическими навыками обследования больного (расспрос, общий осмотр, пальпация и перкуссия области сердца и сосудов) для выявления клинических симптомов заболеваний и их диагностического значения.

3. Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен понимать:

• механизм развития основных клинических симптомов;

• взаимосвязь клинических симптомов органов кровообращения с патоморфологическими и функциональными изменениями.

3.2. Студент должен знать:

• причины возникновения и патологические механизмы основных клинических симптомов при заболеваниях органов кровообращения;

• семиотическое значение выявленных клинических симптомов.

3.3. Студент должен уметь:

• провести расспрос больного и (или) родственников и получить полную информацию о заболевании органов кровообращения, установить возможные причины его возникновения в типичных случаях;

• провести физикальное исследование (осмотр, пальпацию и перкуссию) области сердца и крупных сосудов и выявить основные клинические симптомы заболеваний органов кровообращения.

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

• Что такое тоногенная дилатация сердца?

• Что такое миогенная дилатация сердца?

• Какие известны механизмы сердечных отеков?

• В результате чего развивается тахикардия при сердечной недостаточности?

• Какие известны механизмы компенсации сердечной недостаточности?

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

• Ангинозные боли, связанные с анатомическим поражением или дисфункцией коронарных артерий (коронарогенные). Механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Ангинозные боли, не связанные с поражением коронарных артерий (некоронарогенные). Механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Кардиалгии, механизм возникновения, диагностическое значение.

• Ангиопатические боли в области сердца, механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Сердцебиение и перебои в области сердца: виды, диагностическое значение.

• Жалобы при заболеваниях сердца, отражающие застой крови в малом круге кровообращения, их дифференциация.

• Жалобы при заболеваниях сердца, отражающие застой крови в большом круге кровообращения.

• Дополнительные жалобы при заболеваниях органов кровообращения, механизм их возникновения, диагностическое значение.

• Последовательность осмотра области сердца и сосудов. Дефигурации в области сердца, механизм возникновения, диагностическое значение.

• Пульсации в области сердца, механизм возникновения, диагностическое значение.

• Пульсации во внесердечной области, их виды, дифференциация, диагностическое значение.

• Верхушечный толчок, его свойства, диагностическое значение выявленных нарушений.

• «Кошачье мурлыканье», механизм возникновения, виды и диагностическое значение.

• Пульс, определение, последовательность определения свойств пульса.

• Ритмичность пульса, определение, его нарушение и виды, диагностическое значение.

• Виды изменения свойств пульса, их диагностическое значение.

• Последовательность проведения перкуссии сердца и сосудов. Диагностическое значение изменения левой границы относительной тупости сердца.

• Диагностическое значение изменения правой и верхней границы относительной тупости сердца.

• Диагностическое значение изменения ширины сосудистого пучка и конфигурации сердца.

6. Содержание учебного материала:

• Жалобы при заболеваниях органов кровообращения, механизм их возникновения и диагностическое значение.

• Изменения, выявленные при общем осмотре у больных с заболеваниями органов кровообращения, их диагностическое значение.

• Последовательность осмотра области сердца и сосудов, диагностическое значение выявленных симптомов.

• Последовательность пальпации области сердца и сосудов, диагностическое значение выявленных симптомов.

• Последовательность перкуссии сердца, диагностическое значение выявленных симптомов.

7. Информационные материалы:

Жалобы

Боль в области сердца и за грудиной.

Боли в грудной клетке могут быть вызваны не только заболеваниями сердца, но и

• патологией бронхолегочного аппарата и плевры;

• патологией крупных сосудов;

• патологией позвоночника, передней грудной стенки, мышц плечевого пояса.

Выделяют три вида болей при заболеваниях сердца:

• ангинозные, обусловленные ишемией миокарда вследствие недостаточности коронарного кровообращения;

• неангинозные боли, или кардиалгии, не связанные с ишемией миокарда;

• ангиоспастические, при поражении крупных сосудов.

Причины ангинозных болей:

• анатомические поражения коронарных артерий или их дисфункция - коронарогенные формы ишемии миокарда;

• повышенная потребность миокарда в кислороде – некоронарогенные.

Механизм возникновения неангинозных болей:

• нарушение метаболизма миокарда на фоне черезмерной адреналовой стимуляции;

• раздражение чувствительных нервных окончаний.

Механизмы болей при патологии крупных сосудов:

• закупорка сосудов, раздражение их рецепторов;

• снижение коронарного кровотока вследствие изменения сердечного выброса;

• растяжение легочной артерии при резком повышении давления в ней.

Детальная характеристика болевого синдрома проводится по следующим параметрам:

• локализация;

• интенсивность;

• иррадиация;

• характер;

• условия возникновения (или усиления) и прекращения боли;

• длительность (в минутах, часах, днях);

• сопутствующие симптомы.

Сердцебиение - представляет собой субъективное ощущение сердечных толчков.

Характеристика сердцебиения и перебоев в работе сердца проводится по следующим параметрам:

• постоянные или приступообразные;

• длительность;

• время и условия возникновения;

• чем сопровождаются;

• чем облегчаются.

Одышка - обусловлена застоем крови в легочных венах.

Отличительные признаки одышки при заболеваниях сердца и органов дыхания:

• легочная одышка зависит от атмосферных влияний;

• при легочной одышке больные находятся в горизонтальном положении, а при сердечной занимают вынужденное положение в постели;

• легочная одышка появляется во время физической нагрузки, а сердечная после окончания.

Приступы удушья (сердечной астмы) являются проявлением острого застоя в венах малого круга кровообращения.

Отличия приступа сердечной астмы от бронхиальной астмы (БА):

• при приступе БА одышка экспираторная, сопровождается дистанционными хрипами;

• при БА кашель интенсивный, мокрота гуще и труднее откашливается;

• отделение мокроты облегчает состояние, а при сердечной астме появление розовой пенистой мокроты приводит к нарастанию удушья;

• при БА больной" синий как слива", а при сердечной – серо-пепельный.

Обморок- состояние внезапно возникающей слаботи, сопровождающейся помрачением сознания, нарушеним чувствительности и утраты произвольных движений. В основе обморока лежит временная ишемия мозга.

Кашель

Причинами кашля являются:

• застой в малом круге кровообращения;

• поражения средостения.

Кровохарканье

Причины:

• застой в малом круге кровообращения;

• инфаркт легкого.

Жалобы, отражающие венозный застой в большом круге кровообращения:

• боль в правом подреберье;

• тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота.

Нарушение кровообращения в почках приводит к снижению дневного и увеличению ночного диуреза.

Отеки в области стоп, голенях возникают к вечеру. Отеки всего тела - анасарка, при накоплении жидкости в брюшной полости - асцит.

Головокружение встречается при поражении артерий, снабжающих вестибулярный аппарат.

Изменения, выявляемые при общем осмотре

Больные при заболеваниях органов кровообращения могут принимать вынужденные положения:

• сидя, наклонившись вперёд;

• стоя.

Также можно выявить запоздалое и недостаточное физическое развитие.

При исследовании кожных покровов обращают внимание на:

• цвет:

- бледный;

- желтушный;

-синюшный (цианоз):

1. центральный;

2. акроцианоз;

• по влажности кожа может быть:

- сухая;

-повышенной влажности;

• на коже можно выявить:

-петехиальную сыпь;

-кольцевидную эритему.

При исследовании подкожножировой клетчатки можно выявить:

• ожирение;

• похудание вплоть до кахексии;

• отеки.

Лицо при заболеваниях системы кровообращения:

• Корвизара;

• facies mitralis;

• facies rubra.

Ксантелазмы на веках.

При осмотре полости рта можно выявить:

• рубцовые изменения миндалин;

• кариозные зубы.

Осмотр области сердца и сосудов проводят в следующей последовательности:

• выявление деформации в области сердца;

• выявление пульсации в области сердца;

• выявление пульсации во внесердечной области.

Деформация в области сердца:

• сердечный горб;

• ограниченное выпячивание грудной клетки.

Пульсация в области сердца может быть вызвана:

• верхушечным толчком;

• сердечным толчком;

• пульсацией во 2-ом межреберье;

• пульсацией в 4-ом межреберье слева от грудины.

Пульсация во внесердечной области:

• "пляска каротид";

• пульсация шейных вен в яремной ямке;

• эпигастральная пульсация.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:

• пульсацией брюшной аорты;

• пульсацией печени;

• сокращением правого желудочка.

Пальпация области сердца и сосудов:

Последовательность проведения пальпации области сердца:

1. характеристика верхушечного толчка;

2. выявление систолического или диастолического дрожания "кошачьего мурлыканья";

3. пульс и его свойства.

Основными свойствами верхушечного толчка являются:

• локализация;

• площадь;

• сила;

• высота.

По локализации может быть:

• в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии);

• смещаться влево, вправо, вверх и вниз.

По площади может быть:

• в норме (2 см²);

• разлитой;

• ограниченный.

По силе верхушечный толчок может быть:

• усиленным;

• ослабленным.

По высоте:

• высокий;

• низкий.

Симптом" кошачьего мурлыканья" возникает при прохождении крови через узкое отверстие, завихрение её.

В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:

• систолическое "кошачье мурлыканье";

• диастолическое "кошачье мурлыканье".

Пульс - это периодическое синхронное с деятельностью сердца колебания стенки сосудов.

Свойства пульса:

1) синхронность на обеих руках.

Если наполнение разное - различный пульс (p.differens).

2) частота – число пульсовых ударов в 1 минуту

Можно обнаружить дефицит пульса.

По частоте выделяют:

• в норме - число пульсовых волн 60-80 в 1 мин;

• редкий;

• частый.

Ритмичность пульса

В норме пульс регулярный и равномерный. Это ритмичный пульс.

Аритмичный пульс бывает:

• нерегулярным;

• неравномерным.

Правильный регулярный пульс может быть неравномерным в 2-х случаях:

• парадоксальный пульс;

• альтернирующий пульс.

Если пульс ритмичный исследуют остальные свойства пульса:

• напряжение (твердый и мягкий);

• наполнение (полный, пустой);

• величина пульса (большой, малый, нитевидный);

• форма;

• скорость (скорый, медленный).

Перкуссия сердца

При перкуссии сердца прикрытого легкими образуется притупленный перкуторный звук. Это относительная тупость сердца.

При перкуссии над участком сердца, не прикрытого легкими, определяется абсолютно тупой звук – зона абсолютной тупости сердца.

Последовательность перкуссии сердца:

1.Определение границ относительной тупости сердца, которое проводят в следующей последовательности:

• правая граница;

• левая граница;

• верхняя граница.

2. Определение абсолютной тупости сердца, порядок определения которой тот же.

3. Длинник и поперечник сердца: по Курлову.

4. Сосудистый пучок.

5. Конфигурация сердца.

Выделяют следующие конфигурации сердца:

• в норме между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол – талия сердца;

• изменение границ сердца;

могут быть вызваны внесердечными причинами. Можно обнаружить:

• расширение границ;

• уменьшение границ.

Границы относительной тупости сердца, вызванные патологией сердца могут смещаться:

• вправо;

• влево;

• вверх.

Абсолютная тупость сердца может быть:

• уменьшена;

• увеличена;

• совпадать с относительной тупостью.

Изменения конфигурации сердца:

• аортальная;

• митральная;

• треугольная;

• шаровидная.