8.2.Клинические варианты начала инфаркта миокарда

1.Ангинозный (болевой);

2.Аритмический;

3.Астматический;

4.Абдоминальный (гастралгический);

5.Цереброваскулярный;

6.Малосимптомный (безболевой);

7.Атипичный.

Ангинозный вариант: боль возникает на фоне чрезмерных психоэмоциональных, физических нагрузок. Боль интенсивная, жгучего, разрывающего характера. Локализована за грудиной; иррадиирует в левую лопатку, плечо, предплечье, в нижнюю челюсть, а также в правую половину грудной клетки, часто принимает опоясывающий характер с максимумом за грудиной. Боль кратковременно купируется или ослабевает при применении нитроглицерина, эффективны наркотические анальгетики. Боль постепенно нарастает и принимает волнообразный характер.

Часто боль сопровождается чувством страха, холодным потом, инспираторной одышкой, перебоями в работе сердца, слабостью, адинамией. Иногда возникает психомоторное возбуждение (больной ищет положение в котором легче, но не находит).

К аритмическому варианту заболевания относят лишь те случаи, когда инфаркт миокарда начинается с нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии болей. Чаще аритмический вариант проявляется фибрилляцией желудочков, реже – аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или острой брадикардии (брадиаритмии). Нередко аритмический вариант клинически проявляется себя обмороком, развившимся вследствие преходящий нарушений сердечного ритма и проводимости (эпизоды фибрилляции желудочков, желудочковая тахикардия, СА- или АВ-блокад).

Астматический вариант инфаркта миокарда предполагают в случаях, когда ведущим симптомом заболевания является внезапный, часто немотивированный приступ одышки или отека легких. Астматический вариант встречается у больных с исходной недостаточностью кровообращения, с постинфарктным или атеросклеротическим кардиосклерозом, длительной артериальной гипертензией. Возникновение отека легких в дебюте инфаркта миокарда может быть связано с вовлечением в патологический процесс сосочковых мышц, а появление внезапной одышки без выраженного застоя в легких – с поражением правого желудочка.

Абдоминальный вариант инфаркта миокарда чаще наблюдается при локализации некроза в нижней стенке левого желудочка. Кроме болевых ощущений в надчревной области, реже в правом подреберье, может возникать тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела. Нередко отмечаются цианоз, одышка, аритмии, в то время как живот, напротив остается мягким, а симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагностика инфаркта миокарда при этой форме дебюта заболевания вызывает серьезные затруднения.

Цереброваскулярный вариант наблюдается у больных с отягощенным неврологическим анамнезом. Инфаркт миокарда может протекать в виде обморока или инсульта. Частота нарушений мозгового кровообращения при инфаркте миокарда, по данным различных авторов, колеблется от 1,3% (Виноградов А.В., 1971) до 12,8% (Боголепов Н.К., 1958). У мужчин они наблюдается чаще, чем у женщин.

Неврологическая симптоматика зависит от тяжести нарушений системного и регионарного (мозгового) кровообращения и может представлена головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройствами зрения, помрачением сознания (от легкой заторможенности до комы) и очаговыми неврологическими симптомами. У больных старческого возраста нарушения мозгового кровотока вследствие ухудшения кровообращения и снижения артериального давления может проявляться психозом, протекающим по типу делирия.

К цереброваскулярному варианту иногда относят синкопальные состояния в дебюте заболевания, однако они, как правило, обусловлены кратковременными эпизодами аритмии и значительно реже (на высоте боли) – начинающимся разрывом миокарда.

Малосимптомная форма инфаркта миокарда проявляется неспецифической симптоматикой, как слабость, ухудшение сна или настроения, ощущение дискомфорта в грудной клетке. Обычно малосимптомная форма инфаркта миокарда наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно – страдающих сахарным диабетом, и не является свидетельством благоприятного течения заболевания.

К атипичному варианту инфаркта миокарда относят случаи с необычной локализации болей (например, в правой половине грудной клетке, спине, позвоночнике, руках), или которые не сопровождаются болями за грудиной или в области сердца.