- •Классификация факторов риска:
- •Стадии развития заболевания
- •Достоверные признаки наступления биологической смерти:
- •Классификация болезней
- •Виды реактивности:
- •Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
- •Пермиссивное (разрешающее) действие
- •Центральные:
- •Периферические
- •Виды стаза
- •Факторы, способствующие тромбообразованию:
- •В зависимости от направления движения эмбола различают:
- •Усиление коагуляционного гемостаза
- •Угнетение фибринолиза
- •Нарушение коагуляционного гемостаза
- •Гиперфибринолиз
- •Патогенетическая классификация гипоксий (по и.Р. Петрову)
- •Срочная адаптация к гипоксии (или 1-ая стадия долговременной адаптации)
- •Классификация боли
- •Болевые рецепторы
- •Афферентные волокна
- •Проводящие пути
- •Медиаторы ноцицептивной системы
- •Антиноцицептивная система
- •Виды экстремальных состояний
- •Общие признаки воспаления
- •Проявления альтерации:
- •Классификация медиаторов по химической структуре
- •Основные медиаторы альтерации
- •Основные медиаторы экссудации
- •Хроническое воспаление – гранулёма.
- •Классификация гипертермий
- •Этиология лихорадки
- •Стадии лихорадочного процесса:
- •Стояние температуры.
- •Снижение температуры (разрешение).
- •I. Теплопродукция
- •II. Теплоотдача
- •Изменение функции органов при лихорадке
- •Условия возникновения опухолей (факторы риска)
- •Физические канцерогены
- •Химические канцерогены
- •Молекулярные механизмы опухолевого роста
- •Стадии канцерогенеза
- •Биологические особенности, характерные для злокачественных опухолей
- •Маркёры, продуцируемые опухолью
- •Маркёры, ассоциированные с опухолью
- •Противоопухолевый иммунитет
- •Механизмы «ускользания» опухоли от иммунного контроля
- •Классификация диабетов
- •Нарушение переваривания и всасывания
- •100% И выше
- •Патогенетическая терапия первичного ожирения
- •Патогенетическая терапия вторичного ожирения
- •Современные факторы профилактики и лечения
- •Нарушения поступления, переваривания и всасывания белков
- •Нарушение переаминирования
- •Нарушение дезаминирования
- •Общие механизмы развития отеков:
- •Этиологическая классификация отеков
- •Промежуточный и конечный обмен минеральных веществ
- •Газовый
- •Негазовый
- •Алкалоз
- •Негазовый.
- •Приобретенные пороки сердца
- •Аритмии, вызванные лекарственными препаратами
- •1. Изменение нормального автоматизма сино-атриального узла
- •4. Нарушение проводимости (блокады)
- •Гипотеза е. Муирад, а. Гайтона и соавт.
- •Гипотеза нарушения функций мембранных ионных насосов проф. Ю.В. Постнова
- •Гипотеза проф. Г.Ф. Ланга и проф. А.Л. Мясникова
- •Порочные круги при гипертонической болезни
- •Осложнения артериальных гипертензий
- •А. Местные (периферические) механизмы
- •Вазодилатирующие факторы
- •Вазоконстрикторные факторы
- •Б. Центральные механизмы регуляции
- •Хроническая
- •Патология дыхательного центра
- •Патология эфферентных путей
- •Миогенные расстройства
- •Альвеолярная гипервентиляция
- •Нарушение перфузии легких
- •Легочная гипертензия
- •Легочная гипотензия (коллапс, шок, пороки Фалло), см. Темы «Экстремальные состояния», «Сердечная недостаточность). Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
- •Нарушение диффузионной способности легких
- •Генерализованные нарушения всасывания
- •Факторы агрессии
- •Факторы защиты
- •Синдром цитолиза (повреждения гепатоцитов)
- •Гепатиты
- •Этиология опн
- •Стадии хпн
- •Патогенез хпн
- •Нефритический отек (воспаление клубочков)
- •Нефротический отек (поражение турбулярного аппарата)
- •Вторичный и третичный гипокортицизмы (центральные):
- •Гиперкортицизм
- •Патологический гиперкортицизм
- •Гипотиреозы
- •Гипертиреозы
- •Патология паращитовидных желез
- •Гипопаратиреоз
- •Гиперпаратиреоз
- •Функциональная активность мозга
- •Растормаживание (дефицит торможения)
- •Двигательные расстройства в зависимости от уровня поражения:
- •Поражение экстрапирамидной системы
- •Нарушения координации движений
- •Для поражения мозжечка или его связей характерно:
- •Классификация видов чувствительности:
- •Типы нарушений чувствительности:
- •Виды чувствительных расстройств:
- •Чувствительные расстройства, в зависимости от уровня поражения
Факторы агрессии
-
Усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты (Шварц, 1910 г.: «без кислоты нет язвы») и пепсина.
-
Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс). Липаза и желчь, в состав которой входят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая кислота оказывают повреждающее действие на слизистую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка.
-
Экзогенные химические вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием: НПВП, этанол (особенно если его концентрация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка), никотин повреждает микроциркуляторное русло слизистой, подавляет секрецию поджелудочной железой бикарбонатов.
-
Инфекция гастродуоденальной слизистой оболочки бактерией H. pylori.
-
Газовый и негазовый ацидоз (хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких, цирроз печени и почечная недостаточность).
-
Гормоны АПУД-системы (гистамин, гастрин, кишечные гормоны).
Факторы защиты
-
Защитные функции слизи.
концентрация и удержание НСО3- у поверхности париетальных клеток;
предотвращение контакта клеток покровного эпителия с пепсином и желудочной липазой;
обволакивание только что проглоченных частичек пищи, смазывание покрова желудка, т.е. предохранение его от повреждений грубой пищей;
частичная нейтрализация Н+ с помощью отрицательно заряженных гликопротеинов и пептидов слизи;
захват бактерий поступившие в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Защитный слой эпителиальных клеток и его активная регенерация (препятствует - катаболическое действие глюкокортикоидов при стрессе).
-
Секреция бикарбонатов в желудке. Внутриклеточная карбоангидраза превращает СО2 и Н2О в НСО3- и H+. NaНСО3 поступает в клетки с током крови из интерстициальной ткани, добавляя буферные вещества к внутриклеточному пулу бикарбонатов. Через НСО3-/Cl--ионоoбменники апикальной мембраны происходит выделение НСО3- в неактивный слой слизи.
-
Микроциркуляция крови в слизистой оболочке (возможны острые стрессорные язвы желудка при кровопотерях).
-
Цитопротекция - способность простагландинов предотвращать или смягчать повреждения слизистой желудка (стимулируют продукцию НСО3- и слизи, усиливают кровоток в слизистой оболочке, подавляют обратную диффузию ионов Н+ из просвета желудка в клетки эпителия и стимулируют восстановление поверхностного эпителия).
-
Секретин, соматостатин.
-
Иммунная защита.
75. – Этиология и патогенез панкриотитов. Расстройства кишечной секреции и моторики.
Воспалительные процессы в ткани поджелудочной железы приводят к развитию панкреатита, который может быть острым и хроническим.
Острый панкреатит
В этиологии острого панкреатита существенное значение придают:
-
злоупотреблению алкоголем,
-
перееданию жирной пищи,
-
желчным камням и полипам просвета поджелудочной железы,
-
механическому повреждению,
-
инфекциям и интоксикациям.
Наиболее разработанной гипотезой патогенеза острого панкреатита является теория самопереваривания.
В результате действия этиологических факторов происходит повышение секреции панкреатического сока и нарушение его оттока из поджелудочной железы.
Согласно ей протеолитические ферменты поджелудочной железы (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и фосфолипаза А2) активируются не в кишечнике, а в поджелудочной железе под воздействием этиологических факторов острого панкреатита активированные ферменты (особенно трипсин) переваривают собственные ткани железы отек, интерстициальные кровотечения, повреждение сосудов, некрозу паренхиматозных клеток.
Активируются и высвобождаются брадикининовые пептиды и другие сосудоактивные вещества (гистамин, серотонин) выраженные нарушения в микроциркуляторном русле не только железы, но и микроциркуляции всего организма. В конце концов может развиться некротизирующий панкреатит. В тяжелых случаях развивается панкреатический шок.
Хронический панкреатит
Основные этиологические факторы действуют или непосредственно на ацинарные клетки железы, вызывая их повреждение и некроз (например, алкоголь или лекарства), или способствуют повышению давления в протоках железы (желчно-каменная болезнь, дуоденальные факторы). Все это приводит к внутрипанкреатической активации протеолитических ферментов железы, аутолизу клеток железы, активации кининовой системы и нарушению процессов микроциркуляции, отеку интерстициальной ткани железы. Хронизации воспалительного процесса способствуют иммунологические нарушения, нарушения антигенного состава клеток железы и включение патологических иммунных реакций. У больных в фазы обострения процесса наблюдается феномен "уклонения" ферментов в общий кровоток, что приводит в свою очередь к ряду системных нарушений.
76. – Печеночная недостаточность. Патогенетические варианты. Нарушение обмена веществ при печеночной недостаточности.
Печеночная недостаточность (ПН) – синдром, характеризующийся снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.
ПН делится на виды по следующим признакам:
-
По числу нарушенных функций:
парциальная;
тотальная.
-
По течению:
острая;
хроническая.
-
По исходу:
летальная;
нелетальная.
Причины печеночной недостаточности
1. Патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях:
гепатиты: вирусные, бактериальные, токсогенные;
дистрофии (гепатозы);
циррозы;
опухоли печени;
паразитарные поражения ее;
генетические дефекты гепатоцитов;
камни, опухоли, воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом.
-
Внепеченочные патологические процессы:
шок, в том числе послеоперационный;
сердечная недостаточность;
общая гипоксия;
почечная недостаточность;
белковое голодание;
гипоавитаминоз Е;
дефицит селена;
эндокринопатии, в частности острая недостаточность надпочечников.
Патогенез печеночной недостаточности
Действие этиологического фактора изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов усиление свободнорадикального и перекисного окисления липидов частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреждение мембран клеток освобождение поврежденными макрофагами фактора некроза опухоли и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.
Нарушение участия печени в углеводном обмене заключается в:
-
гипогликемия натощак из-за снижения способности гепатоцитов расщеплять гликоген до глюкозы и снижения активности инсулиназы;
-
гипергликемия после приема пищи из-за снижения способности гепатоцитов превращать глюкозу в гликоген.
Это обусловливает характерный признак печеночной недостаточности (ПН) - неустойчивый уровень глюкозы крови.
Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением способности гепатоцитов:
-
превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный эстерифицированный холестерин;
-
образовывать липопротеиды, обладающие антиатерогенным действием (ЛПВП (-липопротеипды)).
-
образование холестериновых и пигментных камней: черные – билирубинат кальция, коричневые – билирубинат кальция + жирные кислоты (холевая, дезоксихолевая, таурохолевая).
Первые два изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.
Нарушение участия печени в белковом обмене включает:
-
снижение синтеза гепатоцитами альбуминов гипоальбуминемия и гипоонкия крови, что на стадии развития портальной гипертензии способствует развитию асцита;
-
диспротеинемия - снижение количества альбуминов и увеличение содержания в плазме глобулинов.
-
уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина) развитие коагулопатий (этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени);
-
снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака в орнитиновом цикле, что ведет к снижению в крови содержания мочевины. Дефицит -кетоглутаровой к-ты снижение окисления и образования АТФ.
Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов заключается в уменьшении секреции гепатоцитами в кровь образуемых ими ферментов (холинэстеразы, инсулиназы и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланин-трансаминазы и глютамат-трансаминазы.
Расстройство обмена витаминов состоит в:
-
снижении всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, Е, К;
-
уменьшении способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин А);
-
торможении процесса образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты - ацетил коэнзим А, из витамина B1 - кокарбоксилазы пирувата).
77. – Виды, механизмы возникновения и дифференциальная диагностика желтух.
Желтухи
Подпеченочная (обтурационная, механическая) желтуха.
-
камни в желчевыводящих путях;
-
воспаление желчевыводящих путей;
-
паразиты в желчном пузыре;
-
дискинезия желчевыводящих путей;
-
опухоли, в т.ч головки поджелудочной железы.
Стойкое нарушение выделения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки желчь и находящийся в ней связанный билирубин-диглюкуронид (БДГ) задерживаются и поступают обратно в желчные капилляры, а оттуда в гепатоциты и кровь в крови повышается содержание БДГ в силу растворимости его в воде проходит через почечный фильтр БДГ выделяется с мочой.
В кишечник желчь не попадает, уробилиноген и стеркобилиноген не образуются.
Таким образом, при подпеченочной желтухе содержание билирубина в крови повышается более 20 ммоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, в моче определяется билирубин, в кале нет стеркобилина (кал обесцвечен).
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха
Причины (см. раздел «Гемолитические анемии»).
Гемолиз в РЭС повышен распад эритроцитов увеличивается количество свободного билирубина, его содержание в крови повышается повышенное количество поступает в печень образуется больше, чем в норме связанного билирубина (БДГ) БДГ в большем количестве поступает в желчные пути, а оттуда в кишечника в большем количестве образуется уробилиноген (УБ) и стеркобилиноген (СБ) УБ в большем количестве поступает в печень, оттуда в кровь и выделяется с мочой, в кале повышается содержание стеркобилина.
Таким образом, при надпеченочной желтухе в крови повышается общее содержание билирубина более 20 ммоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного билирубина, в моче определяется уробилин, в кале повышается содержание стеркобилина.
Нарушение внутрипеченочного кровотока при сердечной недостаточности или при портокавальном шунтировании также нарушает доставку билирубина к гепатоцитам и приводит к небольшой неконъюгированной гипербилирубинемии.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха
Возникает вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Часто эти механизмы комбинируются, но иногда проявляются изолированно.
Клиника и лабораторные признаки желтухи во многом еще зависят от фазы патологического процесса - обострение, ремиссия.
В фазе обострения происходят некротические процессы в печени повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит отек и нарушение функции желчных капилляров снижение захвата Бсв., обратное поступлению в кровь БДГ выделение с мочой БДГ и уробилина (из-за неспособности печени разрушать уробилиноген до ди-трипирролов), снижение стеркобилина в кале.
По лабораторным признакам в это время паренхиматозная желтуха похожа на механическую. По мере стихания обострения в патогенезе большую роль имеет дефект захвата билирубина и лабораторные признаки "похожи" на надпеченочную желтуху.
Таким образом, для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале.
Нарушение захвата билирубина гепатоцитами в синусоидах может наблюдаться при синдроме Жильбера и в ответ на прием некоторых препаратов, например рифампицина.
Снижение функции УДФ-глюкуронилтрансферазы также может быть причиной нарушения конъюгации билирубина у новорожденных при синдроме Жильбера и синдроме Криглера-Найяра I и II типов.
Дифференциальная диагностика различных типов желтух
|
Гемолитическая (надпеченочная) |
Паренхиматозная (печеночная) |
Механическая (подпеченочная) |
Прямой билирубин крови |
норма |
повышен |
повышен |
Непрямой билирубин крови |
повышен |
повышен |
повышен |
Билирубиноген мочи |
не определяется |
определяется |
определяется |
Уробилиноген мочи |
понижен |
повышен |
понижен |
Стеркобилин кала |
повышен |
понижен |
понижен |
78. – Энзимопатии при патологии печени. Ферменты-маркеры повреждения гепатоцитов и холестаза.
Для диагностики холестаза используют энзиматические тесты. К ферментам – маркерам холестаза относят щелочную фосфатазу, лейцинаминопептидазу и гаммаглутамилтрансферазу, которые синтезируются на внешней поверхности каникулярной мембраны гепатоцитов.
Сывороточные энзимные тесты оценки холестаза
Ферменты |
Референтные пределы |
Щелочная фосфатаза (ЩФ) |
1,63 – 4,65 мккат/л |
Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ) |
0,20 – 0,60 мккат/л |
Лейцинаминопептидаза (ЛАП) |
1,90 – 4,00 мккат/л |
Наиболее достоверным признаком холестаза является повышение в сыворотке активности экскреторного фермента щелочной фосфатазы. Если повышена активность в сыворотке только щелочной фосфатазы, то при отсутствии костной патологии это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в патологический процесс. В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности щелочной фосфатазы является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макрощелочной фосфатазы, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.
Увеличение активности гаммаглутамилтрансферазы чаще всего наблюдается при повреждении печени при хроническом алкоголизме.
Увеличение активности всех трех ферментов – признак гепатобилиарного поражения.