• 1. Клинико-генеалогический метод:

• - детальный сбор анамнеза

• - составление родословной и генеалогический анализ

• - осмотр пробанда и синдромологический анализ

2. Параклинические исследования, выявление аномалий развития систем организма, консультации специалистов.

• 3. Проведение высокоточных методов клинической генетики:

• - ДНК-диагностика (при моногенной, МФ патологии);

• - цитогенетический, молекулярно-цитогенетический;

• - специальные биохимические методы: ИФА, хроматография, энзимодиагностика (при подозрении на НБО) и др.;

• - иммуногенетические методы.

• 4. Компьютерные диагностические программы.

• Установление точного клинического диагноза.

Структура диагноза наследственного синдрома

• - название формы заболевания

• - вариант генной, хромосомной или геномной мутации (если проводилась ДНК-диагностика, цитогенетическое исследование, молекулярно-цитогенетическое, энзимодиагностика )

• - клинические синдромы и степень их выраженности

• - тип наследования, семейный или спорадический случай

• - характер течения

• - стадия заболевания

Пример формулировки диагноза:

• Хорея Гентингтона (4p16.3, CAG = 47)

• с выраженным гиперкинетическим синдромом, синдромом психопатологических нарушений (по заключению психиатра).

• Аутосомно-доминантный тип наследования.

• Семейный случай.

• Прогрессирующее течение. III стадия.

• Спинальная мышечная атрофия Верднига-Гоффманна

• (делеция 7,8 экзонов гена SMN, 5q12.2) с выраженным вялым тетрапарезом.

• Аутосомно-рецессивный тип наследования,

• семейный случай.

• Прогрессирующее течение. III стадия.

Лечение. В большинстве случаев лечение симптоматическое.

Диетотерапия эффективна при фенилкетонурии, галактоземии.

- Заместительная гормональная терапия: при синдромах дефицита гормонов, некоторых хромосомных синдромах.

- Заместительная энзимотерапия: при болезни Помпе, Фабри, МПС I, Нимана-Пика.

- Выведение токсических продуктов (избытка меди) при болезни Вильсона-Коновалова.

- Хирургическая коррекция при аномалиях орофациальной зоны, краниостенозах, артрогриппозе и др. Очень важно учитывать этиологию болезни, т.к. послеоперационный период при моногенных заболеваниях имеет свои особенности.

- Терапевтическая коррекция патогенетических нарушений в системах организма.

Основные надежды возлагаются на разработку методов этиотропного лечения, к которым относят: -генотерапию - терапевтическое клонирование человека

Внедрение этих методов во многом зависит от успехов фармакогенетики – области, изучающей взаимодействие лекарственных препаратов с организмом, основываясь на исследовании фармакогенетических и фармакодинамических процессов.

• Основная идея фармакогенетики заключается в типировании генетических маркеров с целью исключения побочных эффектов препаратов, в том числе и генотерапевтических.

5 Пациентов скончались в ходе проведения генотерапии(в сша).

Фармакогенетика и генотерапия

• Для каждого препарата и заболевания необходима разработка отдельной стратегии с детальным изучением влияния препарата на различных уровнях: - экспрессии гена (транскриптомика), - взаимодействия генов (геномика), - функционирования полипептида (протеомика), - сложных биохимических цепей метаболизма (метаболомика)

• Планируемые исследования в этой области рассчитаны на 50 лет

• Согласно современным представлениям генную терапию (ГТ) понимают как введение нуклеиновых кислот в клетку с целью воздействия на медицинский статус организма и/или лечения болезни.

• Сам ген воспринимается как новый фармацевтический препарат для лечения многих заболеваний, не только моногенных, но и полигенных, а также для создания нового поколения вакцин против многих инфекционных болезней и даже опухолей.

Предполагается, что на современном этапе развития молекулярной медицины, фармакология может пополнится 60-70 тысячами новых генно-инженерных препаратов!

• Среди выполняемых проектов ГТ:

• - более 60% приходится на лечение опухолей,

• - 15% на лечение инфекционных болезней (СПИД, гепатит В, туберкулез

• - 15% на лечение моногенных заболеваний (муковисцидоз, хорея Гентингтона, болезнь Альцгеймера, миопатия Дюшенна/Беккера, болезни накопления (мукополисахаридозы), семейная гиперхолестеринемия, гемофилия В и др.).

Направления решения проблем генотерапии.

• 1. Создание векторов на основе вирусов, липосом, биологических полимеросом, синтетических векторов и др.

• 2. Внедрение методов коррекции генетических дефектов в самих клетках-мишенях: химеропластика, exon-skipping (перепрыгивание, выбрасывание экзона).

• 3. Активация «спящих» генов – аналогов дефектных: гена утрофина (аналог дистрофина) при миопатии Дюшенна/Беккера.

• 4. Введение в базальные ганглии (стереотаксические операции) полупроницаемых капсул, содержащих комплекс генноинженерных препаратов, продуцирующих антиапоптозные, антиоксидантные белки, тем самым, задерживая прогрессирование заболевания (хорея Гентингтона, паркинсонизм, болезнь Альцгеймера).

Состояние генотерапии.

• Большая часть протоколов разрабатывается в США - 66%, в Англии – 11%, в Германии – 6%, в Швейцарии - 3%.

• В 2004-2005 годах работы по ГТ активизируются. Количество лабораторий достигает 2000. В США только в 2003 году выделено на разработку ГТ 427 млн. долларов.

• К сожалению в России в настоящее время не созданы условия для активной работы в этом направлении.

• В России работает в этом направлении около 10 лабораторий, проведены единичные клинические испытания.

• Количество протоколов ГТ в 2005 г. составило 1009, из них 66% приходится на онкопатологию, 10% - на моногенные, 8% - на сосудистые заболевания, остальные на различную патологию.

Имеются единичные положительные результаты по 2-3 заболеваниям,

в том числе протокол лечения патологии артерий нижних конечностей, успешно осуществленный под руководством академика Бочкова Н.П. .

• Применение стволовых клеток в медицине относят к сфере терапевтического клонирования человека.

• Открытие эмбриональных стволовых клеток (ЭСК) официально относят к 1998 г.

• Метод применения ЭСК в медицине основан на способности клеток трансформироваться в клетки систем организма.

• Выделяют:

• - тотипотентные клетки

• - полипотентные

• - унипотентные

Наиболее подходящим материалом для культивирования является материал эмбриона 1 триместра беременности. Биоэтика отрицательно относится к применению клеток эмбриона.

• Основные надежды в перспективе развития клеточной терапии (терапевтического клонирования) связывают с

стволовыми клетками взрослого человека.

Депо стволовых клеток – жировая ткань передней брюшной стенки, пуповинная кровь

Области применения в медицине:

• - лечение грубых неврологических дефектов (травмы нервной системы, нарушения мозгового кровообращения, наследственные и врожденные дефекты и др.),

• - восстановление дефектов костной ткани, имеющих критические размеры,

• - восстановление поврежденного хряща,

• - восстановление ожоговых повреждений,

• - витилиго,

• - косметология,

• - кардиология и др.

В ходе исследований было обнаружено, что около 95% стволовых клеток несут летальные эффекты (онкотрансформация и др.).

• Только 5% СК обладают способностью к необходимой биотрансформации.

• Поэтому объективная оценка перспектив клонирования прогнозирует долгосрочную работу в этой области (около 50 лет), которая рассчитана на получение положительных результатов.

• Медико-генетическое консультирование (МГК) - один из видов специализированной помощи населению, направленный, главным образом, на предупреждение появления в семье больных с наследственной и мультифакториальной патологией.

• Основные задачи МГК:

• - уточнение диагноза наследственного заболевания

• - определение типа наследования

• - расчет повторного риска в отягощенной семье

• - определение наиболее эффективного способа профилактики

• - обьяснение обратившимся смысла полученной в результате обследования информации, возможности проведения специфических диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

• Структура медико-генетической службы.

• Уровни медико-генетической службы :

• 1. Районный (врачи всех специальностей)

• 2. Региональный:

• - медико-генетическая консультация,

• 3 уровень. Межрегиональный

• 4 уровень. Федеральный -

• Медико-Генетический Научный Центр РАМН, г. Москва.

• Структура МГНЦ:

• 1) Научно-поликлиническое отделение, где на первом этапе оказывается медико-генетическая консультативная помощь высококвалифицированными специалистами.

• 2) Лаборатория молекулярной диагностики, осуществляющая ДНК-типирование моногенной патологии (окончательное подтверждение либо исключение диагноза, в том числе на пренатальной и доклинической стадии). От результатов такого исследования зависит возможность профилактики повторных случаев МЗ в отягощенных семьях;

• 3) Лаборатория цитогенетики обладает широкими возможностями в диагностике ХЗ, применяет, наряду с традиционными методами, молекулярно-цитогенетическое исследование, способное определить микрохромосомные перестройки. Заключение цитогенетиков имеет решающее значение для пренатального выявления хромосомной патологии;

• 4) Лаборатория исследования НБО, применяющая высокочувствительные тесты от определения активности и концентрации конкретных нормальных и аномальных субстратов (ферменты, белки, промежуточные продукты) различных звеньев метаболизма до выявления патологического гена и характера мутации в нем. Эти исследования позволяют в последующем не только проводить профилактику повторных случаев НБО, но и проводить коррецию нарушенного звена метаболизма;

• 5) Лаборатория пренатальной диагностики, разрабатывает подходы пренатального скрининга ХЗ, дефектов нервной трубки и других ВПР на основе определения уровня материнских сывороточных маркеров (РАРР-А, АФП, ХГ, 17-оксипрогестерон, неконьюгированный эстриол) и высокоинформативных методик УЗИ исследования.

• 6) Лаборатория генетической эпидемиологии, базирующаяся в своих исследованиях на популяционно-статистическом методе. Научные изыскания этой структуры института имеют большое значение не только в отношении изучения геногеографии НБ, но и для регионального здравоохранения, т.к. позволяют за относительно короткий срок формировать регистры наследственной патологии, что существенно повышает эффективность медико-генетической службы на местах.

• 7) Лаборатория репродукции человека применяет высокоточные методы исследования гаметогенеза, изучает проблемы первичного бесплодия у мужчин и женщин, подходы ЭКО.

• 8) Лаборатория экологической генетики изучает влияние мутагенных и тератогенных факторов на распространенность в популяциях как наследственной так и мультифакториальных заболеваний. Заключения таких исследований позволяют разработать эффективные мероприятия по повышению уровня здоровья населения в регионах с неблагоприятным производственным и природным фоном.

• 9) отдел по разработке компьютерных технологий в медицинской генетике:

• - создание компьютерного регистра наследственных и мультифакториальных заболеваний в РФ;

• - разработка и внедрение компьютерных диагностических программ

• 10) лаборатория по изучению этиотропных методов лечения наследственной и мультифакториальной патологии:

• - генотерапия

• - клеточная терапия

• При необходимости, семья может быть направлена в узкоспециализированные Федеральные медицинские центры:

• - ЦИТО, ЦКВИ, НИИ Неврологии,

• НИИ Офтальмологии и др., а также имеется возможность консультации в некоторых генетических центрах Европы, США.

• К категории федеральных генетических центров относят:

• 1) НИИ педиатрии и детской хирургии.

• 2) МГНЦ СО РАМН, г. Томск.

• 3) Санкт-Петербургский НИИ акушерства и гинекологии.

• 4) Российский центр перинаталогии, акушерства и гинекологии.

• 5) Республиканский центр неонатального скрининга.

• 6) Научно-методический центр медико-социальной реабилитации больных с врожденной и наследственной патологией опорно-двигательного аппарата.

Две организационные формы МГК.

• 1. Консультация общего профиля.

• 2. Специализированная медико-генетическая помощь (например психиатрическая).

На современном этапе медико-генетическое консультирование ориентировано на профилактику повторных случаев в отягощеннных семьях.

• При этом врачу-генетику приходится учитывать величину повторного риска. Понятие генетического риска подразумевает вероятность появления конкретной наследственной патологии у пробанда или его родственников.

• - Генетический риск до 5% считается низким, имеется в любой неотягощенной наследственной патологией семье и не является противопоказанием для деторождения.

• - Риск от 6 до 20%% относят к среднему и в этой ситуации рекомендации относительно деторождения в семье будут зависеть от тяжести медицинских и социальных последствий для пораженного, а также от возможностей пренатальной диагностики.

• - Риск более 20% является высоким и при отсутствии методов пренатальной диагностики заболевания, особенно если эта патология сопровождается ранней и тяжелой инвалидизацией, высокой летальностью, то деторождение в семье не рекомендуется,( не запрещается!).

• ПРОФИЛАКТИКА и ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ НБ.

• Выделяют подходы :

• проспективные (до факта рождения больного ребенка)

• ретроспективные (при наличии случая врожденной и наследственной, или мультифакториальной патологии в семье).

К проспективным методам относят:

• 1) периконцепционную профилактику

• Цель периконцепционной профилактики заключается в создании оптимальных условий для созревания гамет, имплантации яйцеклетки и раннего развития плода.

Показания для проведения периконцепционной профилактики:

• 1. Повышенный риск мультифакториальных врожденных пороков развития, наследственной патологии.

• 2. Наличие хотя бы одного случая спонтанного аборта, выкидыша или мертворождения в анамнезе.

• 3. Наличие хронических заболеваний, сахарного диабета или других эндокринных, метаболических нарушений у кого-либо из родителей.

• 4. Рождение детей с гипотрофией, ВПР, неблагоприятно протекавшие предыдущие беременности, преждевременные роды в анамнезе.

• 5. Длительное употребление лекарственных и противозачаточных препаратов.

• 6. Контакт кого-либо из родителей до беременности с мутагенными или тератогенными факторами.

• 7. Возраст родителей, планирующих деторождение, старше 35 лет.

Этапы периконцепционной профилактики:?