Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdfДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
6 месяцев в течение по крайней мере 2-х лет [396]. Истинная частота рецидивов будет, вероятно, оставаться значительно заниженной (см. разделIII.4).Пациентыиврачипослекатетернойаблациидолжнызнать признакиисимптомыпозднихосложнений,чтобыобеспечитьбыстрое направлениевклинику(табл.34).
ХотяантиаритмическиепрепаратыостаютсяосновойлеченияФП, впоследниегодывозрастаетролькатетернойаблации.Поданнымне- давнопроведенногомета-анализа,эффективностькатетернойаблации
иантиаритмической терапии составила 77% и 52%, соответственно [364]. Сходные результаты были получены в других мета-анализах [343,397,398], в одном из которых изоляция легочных вен у больных с пароксизмальной или персистирующей ФП сопровождалась значительнымувеличениемвероятностиотсутствияприступоваритмии через1год(отношениешансов[ОШ]9,74;95%ДИ3,98–23,87;р<0,001) [397]. В нескольких проспективных многоцентровых исследованиях былаподтвержденаболеевысокаяэффективностькатетернойаблации по сравнению с антиаритмической терапией. Однако, большинство клиникрутинноприменяютантиаритмическиепрепаратыпослеРЧА
икриоизоляции,чтоувеличиваетэффективностькатетерныхпроцедурв среднемна15–20%,какминимумв течении12недель(«слепой период») в зависимости от формы и клинического течения аритмии. (см.разделV.2)Многимпациентампроводилиповторныевмешательства, что указывает на ограничения этого метода. Помимо восста - новления проводимости между изолированными легочными венами
илевымпредсердием,частойпричинойаритмий,возникающихпосле аблации,являетсяятрогеннаяпредсерднаятахикардияпомеханизму re-entry.В случаеразвитияаритмииможетпотребоватьсяповторная РЧА.В ближайшиегодыбудутполученырезультатыпродолжающихся многоцентровыхисследованийв определенныхподгруппахбольных, например, с ФП и застойной сердечной недостаточностью (CASTLEAF, AMICA).
Внастоящеевремянетданных,подтверждающихэффективность успешнойаблацииФПвснижениисмертности,однакоэтотвопросизучаетсявкрупномпроспективноммеждународномисследованииCABANA. Можно предположить, что аблация ФП в рамках стратегии контроля ритмасердцанаиболееэффективнаиполезнанараннемэтаперазвития заболевания[35].Клиническаяэффективностьраннегоконтроляритма сердцаизучаетсявисследованииEAST.Результатыобоихисследований ожидаютсяв2017году.
591
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
V.4.ХирургическиеметодылеченияФП
ФП—независимый факторрисканеблагоприятныхисходовпосле операцийнасердце.Онаассоциируетсясболеевысокойпериоперационнойсмертностью,особенноупациентовсфракциейвыбросаЛЖменее 40%.НаличиеФПпередреконструктивнойоперациейнамитральном клапане свидетельствует о повышенном риске оперативного вмешательстваипозволяетпрогнозироватьразвитиепозднихосложненийсо сторонысердца,атакжеинсульта.ОперацияCoxmazeиееупрощенные модификации используются в основном как этап сочетанного хирургического лечения при открытых операциях на сердце [169,593–608]. В обзорах,выполненных длятекущих рекомендаций, одномоментная хирургияФПприводиткснижениючастотыразвитияфибрилляциипредсердий,трепетанияпредсердий,предсердныхтахиаритмий.(RR1,94;95% CI1,51–2,49;n=554)[610].
Пациенты,которымвыполняласьоперация«Coxmaze»чащенуждалисьвимплантациипостоянногоискусственноговодителяритма(RR1.69; 95%CI1.12–2.54;n=1631из17рандомизированныхисследований),без достовернойразницыв появлениидругихосложненийи неблагоприятныхисходов.Анализисходовлечения67389пациентов,включенных
вSocietyofThoracicSurgeonsdatabase,которымпроводиласьхирургия фибрилляциипредсердийподтвердилэтиданные:хирургияфибрилляции предсердийнеприводиткповышениюлетальностииличастотытяже-
лыхосложнений(adjustedOR1.00;95%CI0.83–1.20),ночащенуждается
вимплантацияхпостоянногоискусственноговодителяритма(adjusted OR1.26;95%CI1.07–1.49)[609].
Факторами риска развития рецидива ФП после процедуры «Cox maze»являютсядилятациялевогопредсердия,возраст,длительность ФПболее10лет,непароксизмальныеформыФП[611–615].Наиболее эффективнойхирургическаяизоляциялегочныхвенвыглядитупациентов спароксизмальнойформойФП.(805)Упациентовсперсистирующейи длительносуществующейФПнаиболееэффективенбиатриальныйCox maze[607,614,616].
V.4.1.Техникаоперации
Насегодняшнийденьимеетсяогромноеколичествомодификаций хирургическоговоздействияприфибрилляциипредсердий,иногдане уступающеепоэффективностиоперации«Лабиринт».Болеетого,оригинальный«Лабиринт»внастоящеевремяиспользуетсякрайнередко. Эта операция начала использоваться 30 летназад по технике «резать
592
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
и шить», в том числе с изоляцией задней стенки левого предсердия, линиейкзаднействоркемитральногокольца,атакжеизоляциейкаватри- куспидального,кава-кавальногоперешейка,изоляцией(илирезекцией) ушкалевогопредсердия(рис.18).
Рис.18.
А. СхемахирургическоговоздействияприбиатриальнойоперацииCoxmaze.Налевой панелиизображенывоздействиявлевомпредсердии,насреднейиправойвоздействия вправомпредсердии.
В. Схема абляционных воздействий в левом предсердии при торакоскопической миниинвазивной процедуре (пунктирные линии), включающей в себя выключение ушкалевогопредсердия.
Эффективность данного оперативного вмешательства (т. е. от- сутствиеФП)втечение15летдостигает75–95%.Убольныхспороком митрального клапана операция на клапане сама по себе, не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция «Лабиринт»приводиткулучшениюисходовиспособствуетвосстановлению сократительнойфункциипредсердий[400].
593
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
Предложенный путь ведения симптомных пациентов с ФП, выбравшихоперациюнасердцепоказананарис.,важноеместоотводится рекомендацияммеждисциплинарнойкоманды(AFHeartTeam)дляправильногоотборапациентов.
Использование альтернативных источников энергии позволяет вбольшинствеслучаевдобитьсятрансмуральногоповрежденияпредсердной ткани в зоне воздействия. Подобное вмешательство более кратковременноеи менееинвазивноеи нетребуетостановкисердца. Внебольшихрандомизированныхисследованияхэтиметодыаблации приводиликувеличениючастотывосстановлениясинусовогоритма,повышениютолерантностикфизическойнагрузке,снижениюконцентраций мозговогонатрийуретическогопептидавплазмеирискаинсульта[397].
Представляетсяперспективнымприменениедругихметодов,вчастноститоракоскопии,однакоминиинвазивныехирургическиеподходы покаспециальнонесравнивалисостандартнымихирургическимиметодамилеченияФП.
Пациенты с ФП, перенесшие операцию на открытом сердце (например, АКШ, протезирование клапанов)
|
|
|
Предпочтительна ритм- |
|
|
|
|
|
|
контроль терапия |
|
|
|
Да |
|
(синусовый ритм) для |
|
Нет |
||
|
|
|||||
|
улучшения симптомов |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор пациента после решения ГСФП
Хирургия ФП |
Выбор другой методики |
Рассмотреть хирургическую изоляцию ушка левого предсердия у отдельных пациентов (IIbC)
Рис. 19. Контроль ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших хирургическуюоперациюнасердце
594
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
После хирургической аблации происходит обратное ремоделирование, которое часто осложняется аритмиями. Антиаритмическую и антикоагулянтнуютерапиюпродолжают в течение покрайнеймере 3–6месяцев.Решениеопрекращениитерапиипринимаютнаосновании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии через 3, 6 и 12 месяцевпослеоперации.
V.4.2.Операцияприизолированной(идиопатической)ФП Современныетехнологии(такиекакбиполярнаярадиочастотная
энергия или крио энергия) сделали выполнение Cox maze операции легчеиболеевоспроизводимой,атакжепозволиливыполнятьеечерез миниинвазивный доступ. Торакоскопическая изоляция легочных вен припомощибиполярныхрадиочастотныхэлектродовпредотвращают рецедивыпароксизмальнойФП(69–91%свободаотаритмиик 1 году, см. Рис. 18B для схемы) [402–404] и выглядит более эффективной при неудачной катетерной абляции и, является эффективной у пациентов послекатетернойаблации[405].Торакоскопическийдоступпозволяет выполнитьоперацию«Лабиринт»—в этомдостоинствоэтогодоступа, нопозволяетвыполнитьтольколевопредсердныевоздействия—в этом его недостаток. Средняя продолжительность пребывания в стационаре для торакоскопической аблации колеблется от 3,6 до 6,0 дней
[402,406,407].
ИсследованиеFAST(AtrialFibrillationCatheterAblationvs.Surgical AblationTreatment)иещеоднонебольшаяработапоказывают,чтоторакоскопическая хирургия ФП, для поддержания синусового ритма, можетбытьболееэффективной,чемкатетернаяаблация,нопоказывает большеосложнений(табл. 36)[402,408,409].Чтобыулучшитьрезультаты,должныбытьвыполненыболееобширныелинииповреждения,
втомчислелиниимеждувсемилегочнымивенами(«коробочка»-«box lesion»)илинииккольцумитральномуклапана[402,406,410–416].Для эффективного трансмурального повреждения, недавно предложены эндо-эпикардиальныестратегииаблаций(гибридныеоперации).Хотя первый опыт применения гибридных процедур показывают большее времяоперации,госпитализациииувеличениеколичествагеморрагических осложнений. Однако выполнение гибридного вмешательства
вдваэтапасохраняетпоказателиэффективностиинивелируетбольшее количествоосложнений[402,406].
595
ГЛАВА4 РАЗДЕЛV
Таблица36.
Осложненияприторакоскопическихпроцедурахлечения ФП
Осложнения |
Частота |
|
|
Переходкстернотомии |
0–1,6% |
|
|
ИмплантацияЭКС |
0–3,3% |
|
|
Дренажприпневмотораксе |
0–3,3% |
|
|
Перикардиальнаятампонада |
0–6,0% |
|
|
Транзиторнаяишемическаяатака(ТИА)* |
0–3,0% |
|
|
*Количество«немыхинсультов»мозганезвестно |
|
V.5.Выборконтроляритмасердцапосленеэффективного лечения
Нет достаточных доказательств для обоснования четких рекомендаций, как лечить пациентов с рецидивом ФП после катетерной аблации. Ранние рецидивы ФП и/или предсердных тахикардий после аблации(происходящихвтечение8недель)могутбытьвосстановлены кардиоверсией. Многие из пациентов, которые подверглись аблации ФП,имелинеэффективнуюантиаритмическуютерапию.Такимобразом, антиаритмическаялекарственнаятерапиясучетомкатетернойаблации у пациентовс симптоматическойФП,частоявляетсяразумной.Кроме того,можетбытьрассмотрендругойантиаритмическийпрепарат.СочетаяантиаритмическийпрепаратспроцедуройРЧА(‘гибриднаятерапия’, см.главу),следуетрассматриватьсинергическийэффектэтихметодик,
иданнаятактикаможетбытьполезнойутехбольных,укоторыхранее былнеэффективенодинизперечисленныхметодов.СледуетрассмотретьтакжеконтрольЧССбезконтроляритма,хирургическоелечение илиповторнуюкатетернуюаблацию(рис.20).Предпочтенияпациентов
ивозможностиклиникиявляютсяважнымифакторамидлявыборатерапииупациентов,которыенуждаютсявдополнительномконтролеритма посленеэффективнойначальнойтерапии.
596
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
Дальнейшей выбор стратегии контроль ритма после неэффективной терапии симптоматической ФП
Неэффективность |
|
Неэффективность |
Неэффективность |
|
|
|
дронедарона, |
|
амиодарона |
катетерной аблации |
|
|
флекаинида, |
|
|
|
|
|
пропафенона или |
|
|
|
|
|
соталола |
|
|
|
|
|
Выбор пациента |
|
Выбор пациента |
Выбор пациента |
|
Амиодарон |
другой |
Катетерная |
Гибридная |
Повторная |
другой |
(IA) |
ААП (IIa) |
аблация |
терапия (IIaC) |
аблация |
ААП (IIa) |
|
|
(IA/IIaB) |
|
(IA/IIaB) |
|
|
Выбор пациента после консилиума ГСФП |
|
|
||
Хирургия ФП (IIaA) |
Контроль ЧСС (IB) |
Гибридная терапия |
|
Рис.20.Выборпоследующейтерапиидляконтроляритмапосленеэффективного лечения.
V.6.Группаспециалистовпотерапиифибрилляциипредсердий (ГСФП)
Ввидусложностивариантовлеченияпациентовснеэффективным контролемритмасердца,которыеещенуждаютсявдальнейшемвыборе типалечения,предлагаетсярешениеЦелевойГруппыохирургическом вмешательстве или обширной аблации ФП и основывается на консультацииГСФП.Этокасаетсяи изменениястратегииконтроляритма упациентовстяжелыми(EHRAIIIилиIV)симптомамиФП.ГСФПдолжна состоятьизкардиологасопытомработысантиаритмическойтерапией, интервенционногохирурга-электрофизиологаикардиохирургасопытом работы,длясоответствующегоотборапациентов,методикитехнологий дляинтервенционнойихирургическойаблацииФП(рис.19–20).
•Катетернаяаблациядолжнабытьориентировананаэлектрическую изоляциюлегочныхвен.IA—для пароксизмальнойФП,IIaB—для персистирующихидлительно-персистирующихформФП.
•ХирургияФПможетбытьнаправленанаизоляциюлегочныхвен (например,припароксизмальнойФП)илиоперации«лабиринт» (например,приперсистирующихидлительно-персистирующих формахФП,рефрактерныхктерапии).
•Гибриднаятерапиявключаеткомбинациюприемаантиаритмическихпрепаратов,катетернойаблациии/илихирургииФП.
597
ГЛАВА4
•
VI |
Гибриднаятерапия |
дляконтроляритма |
ФПимеетмногоразныхмеханизмовразвития,которыелишьчастичноподдаютсятерапииантиаритмическимипрепаратамииликатетерной аблацией[417].Поэтому представляется разумнымкомбинированная терапияили«гибридный»контрольритма,хотясуществуетмалоконтролируемыхисследований, подтверждающихиспользованиетакого подхода.
V.1.Сочетаннаяантиаритмическаятерапияикатетернаяаблация
Антиаритмическаятерапияобычноназначаетсядляуменьшения раннихрецидивовФПпослекатетернойаблациивтечение8–12недель послеаблации.Внедавнемконтролируемомисследованииамиодарон показалвдвоеменьшееколичествораннихрецидивовФПпосравнению сплацебо[418].Проспективныхисследованийнебыло,нонебольшой мета-анализсвидетельствуютолучшейпрофилактикеповторныхФП упациентов,получающихантиаритмическиепрепаратыпослекатетерной аблации[419].Многиепациентыполучаютантиаритмическуютерапию послекатетернойаблации(чащевсегоэтоамиодаронифлекаинид)[232], иэтокажетсяразумнымупациентовсрецидивомФПпослепроцедуры, нохочетсяподтвержденияэтогорандомизированнымиисследованиями.
Таблица37.
Рекомендациипокатетернойаблации ихирургическомулечениюФП
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Источник |
|
|
|
|
КатетернаяаблацияпароксизмальнойФПрекомендуетсяупа- |
|
|
|
циентов,которыеимеютсимптоматическиерецидивыФПна |
|
|
|
фонеантиаритмическойтерапии(амиодарон,дронедарон,фле- |
|
|
|
каинид,пропафенон,соталол),атакжепредпочитаютдальней- |
I |
A |
49 |
шийконтрольритма,еслипроцедуравыполняетсяэлектрофи- |
|
|
|
зиологом,которыйполучилсоответствующуюподготовкуивы- |
|
|
|
полняющимданнуюпроцедурувопытномцентре |
|
|
|
|
|
|
|
598
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Источник |
|
|
|
|
|
|
Аблациятипичноготрепетанияпредсердийдолжнабытьрас- |
|
|
222,282, |
|
смотренадляпрофилактикирецидивовтрепетанияпредсер- |
|
|
||
IIa |
B |
284, |
||
дийврамкахпроцедурыаблацииФП,еслионодокументирова- |
||||
|
|
329–334 |
||
норанееиливыявленововремяаблацииФП. |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
КатетернуюаблациюФПследуетрассматриватьвкачестве |
|
|
|
|
способалеченияпервойлиниидляпрофилактикирецидивов |
|
|
|
|
ФПиулучшениясимптомовуотдельныхпациентовссимптома- |
IIa |
B |
49,61, |
|
тическойпароксизмальнойФП,вкачествеальтернативыантиа- |
335–338 |
|||
|
|
|||
ритмическойлекарственнойтерапии,сучетомвыборапациента, |
|
|
|
|
эффективностиириска. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всепациентыдолжныполучатьпероральныеантикоагулянтыне |
|
|
|
|
менее8недельпослекатетерной(IIaB)илихирургической(IIaC) |
IIa |
BC |
371 |
|
аблации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Упациентовсвысокимрискоминсульта,послеуспешнойкате- |
|
|
|
|
тернойилихирургическойаблацииФП,следуетпродолжать |
IIa |
C |
339 |
|
приемантикоагулянтов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПрипланированиикатетернойаблацииФПпродолжениеораль- |
|
|
219,220, |
|
ныхантикоагулянтовсАВК(IIaB)илиНОАК(IIaC)должныбыть |
IIb |
А |
335–338, |
|
рассмотреныдляподдержанияэффективнойантикоагуляции. |
|
|
340–349 |
|
|
|
|
|
|
Катетернаяаблациядолжнабытьориентировананаизоляцию |
|
|
|
|
легочныхвенспомощьюрадиочастотнойэнергиииликрио- |
IIa |
B |
282 |
|
баллоннойтехнологии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АблацияприФПдолжнабытьрассмотренаусимптоматических |
|
|
|
|
пациентовсФПисердечнойнедостаточностьюсосниженной |
IIа |
C |
229,363, |
|
фракциейвыбросадляулучшениесимптомовифункциисердца, |
589–592 |
|||
|
|
|||
когдаподозреваюттахи-кардиомиопатию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АблациюФПследуетрассматриватьвкачествеболеепредпоч- |
|
|
306,308, |
|
тительнойстратегиипосравнениюсимплантациейЭКСупаци- |
IIa |
С |
||
350,351 |
||||
ентовсФПисопутствующейбрадикардией. |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Катетернаяилихирургическаяаблациядолжнабытьрассмотре- |
|
|
|
|
наусимптоматическихпациентовсперсистирующимиилидли- |
|
|
|
|
тельноперсистирующимиформамиФП,рефрактернойканти- |
IIa |
С |
582–583 |
|
аритмическойтерапии,сучетомвыборапациента,пользыирис- |
|
|
|
|
ка,приподдержкегруппыспециалистовпоФП(AFHeartTeam). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Малоинвазивнуюхирургиюсэпикардиальнойизоляциейле- |
|
|
|
|
гочныхвенследуетрассматриватьупациентовссимптомати- |
|
|
306,317- |
|
ческойФП,когданеудаласькатетернаяаблация.Решенияпо |
IIa |
B |
||
320 |
||||
такимпациентамдолжнаприниматьгруппаспециалистовпоФП |
|
|
||
|
|
|
||
(AFHeartTeam). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Операции«Лабиринт»спомощьюмини-инвазивногоподхода, |
|
|
|
|
есливыполняютсяобученнымхирургомвопытномцентре, |
|
|
|
|
должныбытьрассмотреныгруппойспециалистовпоФП |
IIa |
С |
352 |
|
(AFHeartTeam),каквариантдляпациентовссимптоматической |
|
|
|
|
персистентнойформамиФПилипослеРЧА. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хирургический«Лабиринт»,желательнобиатриальный,следует |
|
|
|
|
рассматриватьупациентов,переносящихоперациюнасердце, |
IIa |
А |
584–587 |
|
чтобыулучшитьсимптомы,относящихсякФП,сравниваядо- |
||||
|
|
|
||
полнительныйрискпроцедурыипреимуществаконтроляритма. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующуюбиатриальнуюоперациюлабиринтилиизоля- |
|
|
|
|
циюлегочныхвен,можнорассматриватьубессимптомныхпаци- |
IIb |
C |
586–588 |
|
ентовсФП,переносящихоперациюнасердце. |
|
|
|
|
|
|
|
|
599
ГЛАВА4 РАЗДЕЛVI
Сочетаяаблациюкава-трикуспидальногоперешейкаиантиарит- мическиепрепараты,можнополучитьэффективныйконтрольритмабез аблациивлевомпредсердииупациентов,которыеимеют«препарат-ин- дуцированное»трепетаниепредсердийпритерапиифлекаинидом,про- пафенономилиамиодароном[420–422],хотяпроблемарецидивирующей ФПостаетсявдолгосрочнойперспективе[423,424].
600