Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdfДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
недостаточностью[61].СкрининглюдейпожилоговозраставыявилраспространенностьустойчивыхформФПу2,3%прианализеритмау122571 обследованныхспомощьюкратковременнойЭКГилипальпациипульса (споследующейрегистрациейЭКГпринерегулярномпульсе).Впервые выявленнаяФПбылаобнаруженау1,4%пациентовстарше65лет.Таким образом,количествообследованныхдлявыявленияодногопациента сФПравно70.
Таблица6.
РекомендациидлядиагностикиФП
Рекомендации |
Класс |
Уровень |
Источник |
|
|
|
|
|
|
ДляустановкидиагнозаФПнеобходимодокументирование |
I |
B |
349 |
|
аритмииспомощьюЭКГ |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
ЦеленаправленныйскринингдлявыявленияФПпутемпаль- |
|
|
130,134, |
|
паторнойоценкипульсаилирегистрацииЭКГрекомендуетсяу |
I |
B |
||
155 |
||||
людейстарше65лет |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
УпациентовсТИАилиишемическиминсультомрекомендует- |
|
|
|
|
сяскринингспомощьюрегистрациикратковременнойЭКГспо- |
I |
B |
27,127 |
|
следующиммониторированиемЭКГвтечениекакминимум72 |
||||
|
|
|
||
часовдлявыявленияФП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РекомендуетсяизучениедиагностическойинформацииЭКСи |
|
|
|
|
ИКДнарегулярнойосноведлявыявленияэпизодовчастого |
|
|
|
|
предсердногоритма.ПациентысЭЧПРдолжныпроходитьмони- |
I |
B |
141,156 |
|
торированиеЭКГдлядокументированияФПпередназначение |
|
|
|
|
терапиипоповодуФП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Упациентовсинсультомдолженрассматриватьсядополнитель- |
|
|
|
|
ныймониторингЭКГсиспользованиемнеинвазивныхмонито- |
IIa |
B |
18,128 |
|
ровилиимплантируемыхпетлевыхрегистраторовдлявыявле- |
||||
|
|
|
||
ниябессимптомнойФП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СистематическийЭКГскринингдлявыявленияФП,можетрас- |
|
|
130,135, |
|
сматриватьсяупациентовсвысокимрискоминсультаили |
IIb |
B |
||
157 |
||||
старше75лет |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
III.2.2.Длительноемониторированиедлявыявления пароксизмальнойФП Пароксизмальная ФПчасто остается недиагностированной[49].
Безэлектродныеимплантируемыепетлевыерегистраторыпозволяют непрерывномониторироватьЭКГвтечение2летиболее.Диагностика ФПпроизводитсяавтоматическинаоснованиианализаинтерваловRR. Предварительные результаты клинических исследований показали высокуючувствительность,нонебольшуюспецифичностьэтогометода выявленияФП[62].Рольподобныхустройствв обычнойклинической практикенеустановлена.
481
ГЛАВА4 РАЗДЕЛIII
ПовторныеежедневныезаписиЭКГповышаливероятностьвыявленияскрытойпароксизмальнойФПупациентовстарше75лет[49,63]. Впоследнеевремябылоразработаноиопробованонесколькоустройств длясамостоятельнойрегистрацииидлительногомониторированияЭКГ [64–67].ВыявлениебессимптомнойФПспомощьюновыхтехнологий, такихкаксмартфонысэлектродамиЭКГ,наручныечасы,электронные тонометрысалгоритмамираспознаванияФП,формальнонесравнивали страдиционнымиметодамидиагностикиаритмии[68].
III.2.3.Пациентысимплантированнымиантиаритмическими устройствами Имплантируемыекардиовертеры-дефибрилляторы(ИКД)иэлек-
трокардиостимуляторы (ЭКС) с предсердным электродом позволяют отслеживатьпредсердныйритмвтечениедлительноговремени.Выявлениеэпизодовчастогопредсердногоритма(ЭЧПР)этимиустройствами составляеттолько10–15%.НаличиеЭЧПРповышаетрисксимптомной фибрилляции предсердий (отношение рисков (ОР) 5,56; 95% довери- тельныйинтервал(ДИ)3,78–8,17,р<0,001)иишемическогоинсультаили системнойэмболии(ОР2,49;95%ДИ1,28–4,85,р=0,007).Темнеменее, рискинсультаупациентовсЭЧПРявляетсяболеенизким,чемупациентов сустановленнымдиагнозомФП,втомчислеипотому,чтоневсеЭЧПР представляютсобойпароксизмыФП.Частоупациентовсперенесенным ишемическиминсультомвтечение30днейпередэтимсобытиемЭЧПР отсутствуют[69].Поэтомувнастоящеевремянетединогомнения,нужны липациентамсЭЧПРлечебныемероприятияподобныетем,какиеиспользуютупациентовсустановленнымдиагнозомФП.Определениепользы отназначенияоральныхантикоагулянтовпациентамс ЭЧПРявляется цельютекущихисследованийARTESiAиNOAH-AFNET6.Внастоящее времясчитается,чтоприрегулярнойпроверкеЭКСиИКДнеобходимо обязательнообращатьвниманиенаналичиеЭЧПР,и пациентыс ними должныпроходитьдополнительноеобследованиедлявыявленияФП ифактороврискатромбоэмболическихосложнений.
III.2.4.ВыявлениеФПупациентовпослеинсульта ПоследовательныймониторингЭКГпозволилвыявитьФПу24%па-
циентовсинсультом[70]иу11,5%вдругоммета-анализе[18]сбольшими колебаниямивовремени,продолжительностииметодахмониторирования. ВыявлениеФПпоЭКГнередкоупациентовсинсультами,ноболеевероятна диагностикакриптогенныхинсультовупациентов,которымимплантируют
482
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ |
||
Выявление эпизодов частого сердечного ритма (ЭЧПР, >5 6 мин и |
||
>180 в мин) у пациента без диагностированной ФП, |
||
зарегистрированных имплантированным устройством |
||
Оценка необходимости в назначении |
||
антикоагулянтов по CHA2DS2 VASc |
||
Низкий риск инсульта |
|
|
Проверка наличия ФП с помощью ЭКГ |
||
|
ЭКГ в покое |
|
Амбулаторный регистратор ЭКГ |
||
ФП не выявлена |
Выявлена ФП |
|
Принятие решения на основании |
|
|
данных о риске и предпочтениях |
|
|
пациента |
|
|
Отказаться от назначения |
Начать антикоагулянтную терапию |
|
антикоагулянтной терапии |
||
|
||
Рисунок2.ТактикапривыявленииЭЧПР |
|
|
подкожныеЭКГмониторыилипроводитсяЭКГмониторированиевтечение |
||
несколькихнедель[51,53,71].Инсультназываетсякриптогенным,еслиего |
||
причинунеудаетсяопределитьврезультатепроведенногообширного |
||
обследованияпациента[72].Наиболееширокораспространеннымявля- |
||
етсяэмболическийинсультснеопределеннымисточникомэмболии[73]. |
||
НесколькоисследованийпоказаливозможностьвыявленияФПупациен- |
||
товсдругойконкурирующейпричинойинсульта(гипертонияи/илистеноз |
||
соннойартерии).Поэтомуубольных,перенесшихинсульт,обследование |
||
поступенчатойсхеме(недлительнаярегистрацияЭКГ5развдень,од- |
||
нократноеХолтеровскоемониторированиеЭКГвтечениесуток,азатем |
||
7дней)накаждомэтапепозволяетпримерновравнойстепениповысить |
||
частотудиагностикиФП. |
|
|
III.2.5.ЭКГдиагностикатрепетанияпредсердий |
||
Правопредсердное истмус-зависимое трепетание имеет ти- |
||
пичный рисунок на ЭКГ и кратную частоту желудочкового рит - |
||
ма [74]. Распростаненность трепетания предсердий значитель - |
||
но ниже, чем распространенность ФП [75]. Развитие трепетания |
||
часто предшествует или сопутствует развитию ФП [76]. При ти - |
||
пичном истмус-зависимом трепетании волны F имеют вид «пи - |
||
лообразной» кривой, особенно в нижних отведениях (II, III, aVF). |
483
ГЛАВА4 РАЗДЕЛIII
Частотажелудочковогоритмможетварьировать(обычнонаблюдается проведениеспредсердийнажелудочкивсоотношенииот4:1до2:1,редко 1:1).Вслучаях,когдавыявлениепредсерднойактивностизатруднено(при стабильномпроведении2:1),уточнениедиагнозавозможнопривведении аденозинаилипроведениивагусныхпроб.Лево-илиправопредсердные макро-реентри тахикардии чаще обнаруживаются у пациентов после перенесеннойкатетернойилихирургическойоперациипоповодуФП, атакжепослекардиохирургическихопераций.
III.3.Классификацияфибрилляциипредсердий
III.3.1.Формыфибрилляциипредсердий
Cучетомтеченияидлительностиаритмиивыделяют5типовФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длитель- но-персистирующаяипостоянная(табл.7).
|
Таблица7. |
|
|
Формыфибрилляциипредсердий |
|
|
|
|
ФормыФП |
Определение |
|
|
|
|
ВпервыевыявленнаяФП |
ФП,котораяранеенедиагностировалась,независимоотпродолжитель- |
|
ностиприступаилиналичияивыраженностисимптомов |
||
|
|
|
|
Самостоятельнокупирующаяся,вбольшинствеслучаеввтечение48 |
|
ПароксизмальнаяФП |
часов.Некоторыепароксизмымогутпродолжатьсядо7дней.Эпизоды |
|
ФП,купированныекардиоверсиейвтечение7днейдолжнысчитаться |
||
|
||
|
пароксизмальными |
|
|
|
|
|
ФПпродолжаетсяболее7дней,включаяэпизоды,купированные |
|
ПерсистирующаяФП |
медикаментознойилиэлектрическойкардиоверсиейпозднее7дней |
|
|
отначала |
|
|
|
|
Длительно- |
ФПпродолжаетсяболее1года,нопредпочтениеотдаетсястратегии |
|
персистирующаяФП |
контроляритмасердца |
|
|
|
|
|
ФП,прикоторойпациентиврачсчитаютвозможнымсохранение |
|
|
аритмии.Поопределению-вмешательства,направленныенаконтроль |
|
ПостояннаяФП |
ритма,непредпринимаются.Есливозобновляютсяпопыткиудержания |
|
|
синусовогоритма,аритмиядолжнабытьзановоклассифицированакак |
|
|
длительно-персистирующая |
|
|
|
УбольшинствапациентовстечениемвремениФПпрогрессирует откороткихредкихэпизодовдоболеечастыхиустойчивыхприступов аритмии.ЗатемузначительногоколичествапациентовразвиваютсяустойчивыеформыФП.Лишьумалойдолилюдей,страдающихФП,аритмия сохраняетпароксизмальныйхарактервтечениедесятилетий(2–3%от всехпациентовсФП).ВозможентакжерегрессФПотперсистирующегохарактеракпароксизмальному.КлиническиепроявленияФПредко
484
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
коррелируютсчастотойвозникновенияприступов,зарегистрированных придлительноммониторированииЭКГ.Этосвязаносналичиембессимптомныхприступоваритмиидажеусимптомныхпациентов.
Естьданныеотом,что«нагрузка»фибрилляциейпредсердий(т. е. частотаидлительностьэпизодов)можетвлиятьнарискинсульта[77–79] инаэффективностьантиаритмическойтерапии[42,80].Таккакэтиданныенеимеютсильнойдоказательнойбазы,«нагрузка»фибрилляцией предсердийнедолжнабытьрешающимфакторомдляпринятиярешения онеобходимостикакого-либовмешательства.
III.3.2.ЭтиопатогенетическиетипыФП
РискФПвозрастаетприразличныхфизиологическихипатологическихсостояниях,поэтомуисторическийтермин«идиопатическая», «изолированная»ФП(«loneAF»),наданныймоментявляется,вероятнее всего,неправильнымиегоповозможностиследуетизбегать[81].Хотя формыФПуразличныхпациентовмогутбытьсхожими,механизмыразвитияаритмиимогутсущественноотличаться[82].Поэтомувыделение предрасполагающихкФПфакторов,такихкак,кардиальнаяилисистемная сопутствующаяпатология(диабет,ожирение,патологияклапанов),образ жизни(уровеньактивности,курение,употреблениеалкоголя),маркеры структурногоремоделирования(фиброз)илигенетическаяпредрасположенность.Необходимыдальнейшиеисследованиядляизученияфакторов, способствующихразвитиюиподдержаниюразличныхтиповФП(табл8).
|
|
Таблица8. |
|
|
Клиническиетипыфибрилляциипредсердий |
||
|
|
|
|
ТипФП |
Клиническаякартина |
Возможныепатофизиологические |
|
механизмы |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
ФПупациентовссистолическойили |
|
|
|
диастолическойдисфункциейЛЖ, |
Повышениевнутрипредсердногодав- |
|
ФПнафонеструк- |
длительнойгипертензиейсгипертро- |
||
фиейЛЖи/илидругойструктурной |
ленияиструктурноеремоделирова- |
||
турнойпатологии |
ниепредсердийвместесактивацией |
||
сердца |
патологиейсердца.ПоявлениеФП |
симпатическойиренин-ангиотензи- |
|
уэтихпациентовявляетсячастойпри- |
|||
|
новойсистем |
||
|
чинойгоспитализацииипредиктором |
|
|
|
плохогопрогноза |
|
|
|
Пациентысповторнымипробежка- |
|
|
|
миичастыми,короткимипароксизма- |
Локализованныетриггеры,чащерас- |
|
Эктопическая |
мифибрилляциипредсердий.Часто |
положенныевлегочныхвенах,запу- |
|
являетсяоченьсимптомной,развива- |
скаютФП. |
||
(«фокусная»)ФП, |
|||
етсяумолодыхпациентов.Предсерд- |
ФП,возникающаянафонеодной |
||
обычно«идиопа- |
ныеволнынаЭКГхорошоразличимые |
илинесколькихреентритахикардий, |
|
тическая» |
(крупноволноваяФП),предсердная |
такжеотноситсякэтомуклиническо- |
|
|
эктопияи/илипредсерднаятахикар- |
мутипу. |
|
|
диявызывающиеФП |
|
|
|
|
|
485
|
|
|
ГЛАВА4 |
|
|
|
|
РАЗДЕЛIII |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТипФП |
Клиническаякартина |
Возможныепатофизиологические |
|
|
механизмы |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Полигенная |
ФПуносителейгенов,наиболеечасто |
Внастоящеевремяисследуется. |
|
|
(наследствен- |
ассоциирующихсясраннимразвити- |
Наличиевыявленногогенаможет |
|
|
ная)ФП |
емаритмии |
влиятьнавыборлечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВпервыевозникшаяФП(обычноса- |
Острыефакторы:воспаление,пред- |
|
|
|
мостоятельнокупирующаяся)после |
сердныйоксидативныйстресс, |
|
|
После- |
большой(обычнокардиохирургиче- |
высокийсимпатическийтонус,элек- |
|
|
операционнаяФП |
ской)операцииупациентов,имевших |
тролитныеизменения,перегрузка |
|
|
|
передоперациейсинусовыйритм, |
объемом,возможноевзаимодействие |
|
|
|
иранеенеотмечавшихФП |
спредвозбуждениемжелудочков |
|
|
|
|
|
|
|
ФПупациентов |
ФПупациентовсдиагностированным |
Перегрузкаобъемомидавлениемна |
|
|
смитральным |
левоепредсердиеявляетсяглавным |
||
|
стенозомипроте- |
митральнымстенозом,послеопера- |
факторомувеличенияпредсердий |
|
|
зированными |
циинамитральномклапанеили,вне- |
иструктурногоремоделирования |
|
|
клапанами |
которыхслучаях,надругихклапанах. |
уэтихпациентов |
|
|
|
|
|
|
|
ФПуатлетов |
Обычнопароксизмальная,зависитот |
Повышениевагусноготонуса |
|
|
длительностииинтенсивноститре- |
иразмерапредсердий |
||
|
|
нировок |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Моногенная |
ФПупациентовсврожденнымикар- |
ЗаразвитиеФПуэтихпациентов,ве- |
|
|
роятно,отвечаюттежеаритмогенные |
|||
|
(«хромосомная») |
диомиопатиями,включаяканалло- |
механизмы,чтоизавнезапнуюсер- |
|
|
ФП |
патии |
||
|
дечнуюсмерть |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ФПнафоне |
Обычноперсистирующеетечениена |
Повышениесимпатическоготонусана |
|
|
тиреотоксикоза |
фонегормональногокриза.Развива- |
фонетиреотоксикоза |
|
|
|
етсянафонеприемаамиодарона |
|
|
|
|
|
|
|
III.3.3.ВыраженностьклиническойсимптоматикиФП
КачествожизниупациентовсФПзначительноснижаетсязасчет развития различных симптомов, включая ощущения сердцебиения, одышку,тяжестьвгруди,расстройствасна,сонливость,слабость,пси- хо-социальные расстройства [25,83–86]. Улучшение качества жизни было отмечено как при консервативном, так и при интервенционном лечении [87–91], но сравнить влияние различных способов лечения накачествожизни,внастоящеевремя,непредставляетсявозможным [25,92].Оценкакачестважизнизатрудненав связис невозможностью определения вклада различных симптомов. Для оценки значимости симптомовФПбыларазработанашкалаEHRA[93].Всоответствиисней 25–40%пациентовимеютбессимптомноеилималосимптомноетечение ФП,втовремякак15–30%отмечаютналичиесильновыраженнойили лишающейтрудоспособностисимптоматики[94,95].Внастоящихрекомендацияхпредлагаетсямодификацияшкалы,описаннойвРекомендациях 2013 года.В частности,2класспоEHRAразделяетсянаклассы2адля
486
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ
незначительногои2бдляумеренноговлияниясимптомовнакачество жизнипациентовсФП(Табл9).Введениекласса2бдля«беспокоящей» симптоматики,болееточноопределяетграницудлявозможныхлечебных вмешательствивыделяетгруппупациентов,укоторыхстратегияконтроля ритмаможетбытьпредпочтительной.МодифицированнаяшкалаEHRA должнаиспользоватьсядляназначениялечения,ориентированногона снижениесимптоматики,идлительногонаблюдениязакачествомжизни пациентов(Табл10).
|
|
|
Таблица9. |
|
|
МодифицированаяшкалаEHRA |
|
|
|
|
|
Класс |
Проявления |
|
Описание |
EHRA |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
Симптомовнет |
|
ФПневызываетсимптомов |
|
|
|
|
IIа |
Легкиесимптомы |
|
Нормальнаяповседневнаядеятельностьне |
|
нарушаетсяотсимптомов,связанныхсФП |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ощущения,связанныесФПбеспокоят |
IIb |
Средневыраженная»симптоматика |
|
пациента,нонормальнаяповседневная |
|
|
|
деятельностьненарушается |
|
|
|
|
III |
Выраженныесимптомы» |
|
Нормальнаяповседневнаяактивностьна- |
|
рушаетсяиз-засимптомов,вызванныхФП |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
Инвалидизирующиесимптомы» |
|
Нормальнаяповседневнаяактивность |
|
невозможна |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица10.
Рекомендациииспользования модифицированнойшкалыEHRA
Уровень Рекомендация Класс доказанИсточник
ности
Рекомендуетсяиспользованиемодифицированнойшкалы |
|
|
|
EHRAвклиническойпрактикеинаучнойработедляоценки |
I |
С |
192,199 |
симптомов,связанныхсФП |
|
|
|
|
|
|
|
487
ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV
IV |
Лечениефибрилляции |
предсердий |
|
|
|
IV.1.ИнтегрированныйподходклечениюФП
НаибольшееколичествопациентовсФПначинаютконтактыссистемойздравоохранениячерезсистемускороймедицинскойпомощи икардиореанимационныеотделения,иличерезучастковыхтерапевтов. ТаккакчастоФПпротекаетбессимптомно,врачиперечисленныхспециальностейнесутнаибольшуюответственностьзасвоевременноевыявление фибрилляции предсердий и назначение соответствующего дообследованияилечения.Начальнаяоценкадолжнапроизводиться припервичномконтактеидоступнавбольшинствеслучае(когдаесть возможностьрегистрацииЭКГ).
Наиболееважнымиприоценкепациентовсвпервыевыявленной фибрилляциейпредсердийявляютсяследующиенаправления(рис.3,4):
1.Экстренный контроль частоты и/или ритма для обеспечения стабильнойгемодинамикииоблегчениясимптомов(табл.11);
2.Оценкаикоррекцияфакторов,способствующихразвитию,поддержаниюирецидивированиюФП;
3.Оценкарискатромбоэмболическихосложненийи назначение антикоагулянтнойтерапии;
4.Оценкачастотыритмаиназначениелечениядляееконтроля;
5.ОценкасимптоматикиФПирешениеотактикеконтроляритма. Интегрированный, структурированный подход позволит легче
охватить всех пациентов с ФП стандартными диагностическими процедурамиилечением,основаннымнапринципахдоказательноймедицины.Онпоможетрешитьтакиераспространенныевнастоящеевремя проблемы,какнедостаточноеиспользованиеантикоагулянтов,низкая доступностьметодовконтролячастотыиконтроляритма,отсутствие скоординированныхподходовккоррекциисердечно-сосудистыхрисков упациентовсФП.ИнтегрированноелечениеФПтребуетсотрудничества терапевтов,кардиологов,кардиохирургов,аритмологов,неврологов, специалистовиздругихобластеймедициныисамихпациентовдлявыработкивкаждомконкретномслучаетактикиобследования,коррекции
488
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ |
|
||||
образажизниифакторовриска,назначенияспецифическоголеченияпо |
|||||
поводуФП(табл.12). |
|
|
|||
Срочное лечение |
Долговременная терапия |
|
|||
Восстановление ритма при нестабильной гемодинамике |
|
||||
Антикоагулянтная терапия в соответствии сриском инсульта |
|
||||
Нормализация избытка жидкости для облегчения симптомов с помощью диуретиков |
|||||
Контроль частоты сердечных сокращений: <100 в мин. При сохранении симптомов ФП/ХСН – |
|||||
более жесткий контроль частоты |
|
|
|||
Ингибирование ренин ангиотензин альдостероновой системы |
|
||||
|
|
Решение о необходимости контроля ритма |
|
||
|
|
Продвинутое лечение ХСН, включая различные устройства |
|||
Лечение сопутствующей сердечно сосудистой патологии, особенно ИБС и АГ |
|
||||
Рисунок3.НачальныйэтаплечениявпервыевыявленнойФПссопутствующейХСН |
|||||
|
Лечение |
Предполагаемый |
результат |
Польза для больного |
|
Ранний |
|
|
Стабилизация гемодинамики |
|
|
контроль |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
частоты и |
|
|
|
|
|
ритма |
|
|
|
|
|
Коррекция |
Изменение образа жизни, лечение сопутствующей |
|
Увеличение |
||
|
продолжительности |
||||
патогенетичес |
|
сердечно-сосудистой патологии |
Снижение сердечно-сосудистого риска |
||
|
жизни |
||||
ких факторов |
|
|
|
|
|
Оценка риска |
Оральная антикоагулянтная терапия при |
Профилактика инсульта |
|
||
инсульта |
|
||||
|
повышенном риске инсульта |
|
|||
|
|
|
|
Улучшение качества |
|
Оценка частоты |
|
Облегчение симптомов, |
жизни, |
||
сердечных |
Ритм-урежающая терапия |
работоспособности, |
|||
|
|||||
сокращений |
сохранение функции ЛЖ |
социальной |
|||
|
|||||
|
|
|
|
значимости |
|
Оценка |
Антиаритмическая терапия, |
|
|
||
клинических |
|
|
|||
кардиоверсия, катетерная аблация, |
Облегчение симптомов |
|
|||
симптомов |
|
||||
хирургическое лечение ФП |
|
|
|||
|
|
|
|
Рисунок 4. Раннее и долговременное лечение ФП, предполагаемые результаты ипользадляпациента
489
ГЛАВА4 РАЗДЕЛIV
Таблица11.
Клиническиесимптомы,указывающиенанеобходимость срочногообращениязамедицинскойпомощью
Клиническоесостояние
Нестабильнаягемодинамика
Неконтролируемаячастотасердечныхсокращений
Симптомнаябрадикардия,несвязаннаясприемомурежающихпрепаратов
ТяжелаястенокардияилиухудшениефункцииЛЖ
Транзиторнаяишемическаяатакаилиинсульт
Таблица12.
Рекомендациипоинтегрированномуподходу
Уровень Рекомендации Класс доказанИсточник
ности
Дляповышенияэффективностилечения,снижениячастоты |
|
|
|
|
госпитализацийисмертностидолженрассматриватьсяинтегри- |
|
|
|
|
рованныйподходсоструктурнойорганизациейпомощииди- |
IIa |
B |
330-332 |
|
намическогонаблюденияувсехпациентовсФП,наосновании |
|
|
|
|
данныхдоказательноймедицины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отведениепациентуцентральнойроливпринятиирешений |
|
|
|
|
должнорассматриватьсядляулучшениявзаимопонимания |
IIa |
С |
330,332, |
|
междуврачомипациентомисоблюдениепациентомрекоменда- |
334 |
|||
|
|
|||
цийполечению |
|
|
|
IV.1.1.Доказательнаябазадлявнедренияинтегрированного подходаклечениюФП ДлялеченияФПбылоразработанонесколькоструктурированных
подходов.Существуютданныевподдержкуихиспользования,нодля поиска наилучшего пути интегрированного лечения ФП необходимы дополнительныеисследования.ИнтегрированныйподходклечениюФП
врандомизированномконтролируемомисследованиипоказалпреимуществаиспользованиявлеченииФПпринциповдоказательноймедицины иснижениепримернонаоднутретькомбинированнойконечнойточки, состоящейиз госпитализациипо поводу смертиотсердечно-сосуди- стыхпричин,в течение22месяцев(14,3%против20,8%;ОР0,65;95% ДИ 0,45–0,93; Р=0,017) по сравнению с обычным ведением пациентов
вспециализированномцентре.Крометого,интегрированноелечение ФПвэтомисследованииоказалосьиэкономическиболееэффективным [96,97]. В то же время в Австралийском рандомизированном контролируемом исследовании была показала лишь небольшая значимость эффекта интегрированного подхода на частоту госпитализации или
490