1. Передняя срединная линия
2. Парастернальная линия
3. Срединноключичная линия
Аортальная конфигурация наблюдается при поражениях аорты или ее клапанов, а так же при выраженных формах гипертонической болезни. У такого сердца значительно расширен правый контур за счет I дуги, где расположен восходящий отдел аорты и расширены границы влево за счет изолированного увеличения левого желудочка, "талия" выражена и сердце принимает вид "сапога" или вид сидячей утки (рис 5).
Рисунок 5
Трапецивидная
форма сердца встречается при скоплении
большого количества жидкости в перикарде.
В результате границы его относительной
тупости принимают трапецивидную форму
(широкое основание внизу и постепенное
сужение вверх по направлению к
сосудистому пучку). Сердце в этом случае напоминает крышу с дымовой трубой (рис 6).
Смешанная конфигурация сердца наблюдается при митральной недостаточности, и при декомпенсированных аортальных пороках с развитияем относительной митральной недостаточности (так наз. митрализация аортального порока).
Изменения границ относительной и абсолютной сердечной тупости зависит от высоты стояния диафрагмы, степени увеличения самого сердца и характера изменений в легких. При этом может происходить как увеличение или уменьшение размеров относительной и абсолютной тупости сердца, так и смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца в ту или другую сторону. Иногда смещение этих границ происходит при неизмененных размерах сердца.
Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца:
|
Расширение левой границы сердца |
аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана, аневризма передней стенки левого желудочка и восходящей части аорты |
|
Расширение правой границы сердца |
недостаточность трехстворчатого клапана, сужение устья легочной артерии, легочная гипертензия, поздние стадии недостаточности митрального клапана.
|
|
смещение верхней границы сердца вверх |
митральные пороки сердца.
|
|
Расширение границ сердца влево и вправо |
миокардиты, миокардиопатии.
|
|
Расширение границ сердца во все стороны |
декомпенсированные сочетанные или комбинированные клапанные пороки сердца, скопления жидкости в полости перикарда.
|
Артериальный пульс, его свойства, методика исследования и диагностическое значение.
Артериальный пульс – это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, осуществляющиеся синхронно с систолой сердца.
Ощупывать артериальный пульс можно на любой артерии, но как правило исследование проводят на лучевой артерии на обеих руках, так как это позволяет оценить свойство симметричности артериального пульса. При отсутствии разницы в свойствах пульса переходят к исследованию только на одной руке. Определяют частоту, ритмичность, равномерность пульсовых волн, скорость нарастания пульсовой волны, наполнение, напряжение, симметричность на правой и левой лучевых артериях.
Частота пульса менее 60 ударов в 1 мин свидетельствует о брадикардии, более 90 в 1 мин – о тахикардии. Число сирдечных сокращений от 60 до 90 в 1 мин считается нормальным.
Ритмичность пульса определяется по паузам между пульсовыми волнами. Аритмичный пульс регистрируется при экстрасистолии или мерцательной аритмии. При аритмии следует определять дефицит пульса (рulsus dificiens) - разницу между ЧСС и количеством пульсовых волн за один и тот же промежуток времени. При дефиците пульса число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений
Скорость нарастания пульсовой волны зависит от скорости изменения давления в артериальной системе во время систолы и диастолы. Например, при недостаточности клапанов аорты во время систолы в аорту выбрасывается много крови, а во время диастолы – в связи с возвратом крови в левый желудочек (регургитацией крови) так же быстро падает, пульсовая волна на лучевой артерии быстро и высоко нарастает и так же быстро глубоко снижается. Возникает скорый и высокий пульс, pulsus celer et altus. Противоположная ситуация медленного нарастания и невысокой пульсовой волны возникает при аортальном стенозе – малый и медленный пульс, pulsus parvus et tardus.
Напряжение пульса зависит от систолического давления в сосудах.
Наполнение – зависит от величины ударного объема. Различают большой пульс (pulsus magnus) – при увеличении ударного объема, сопровождающийся большой амплитудой пульсовых колебаний. Наблюдается при тиреотоксикозе, недостаточности клапанов аорты. Малый пульс (pusus parvus) – возникает при сужении устья аорты. Резкое уменьшение величины пульса на обеих лучевых артериях – pulsus filiformis при резком снижении АД.(шок, коллапс).
Равномерность пульсовых волн нарушается при изменении сердечного выброса от систолы к систоле. При ритмичном пульсе правильное чередование больших и малых пульсовых волн называется альтернирующим пульсом и свидетельствует о тяжелом поражении миокарда. Неравномерный пульс является облигатным признаком тахисистолической формы мерцательной аритмии. При экстрасистолии неравномерностью пульсовых волн характеризуются внеочередные сердечные сокращения.
Симметричность пульса оценивается по величине пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях. Если на одной руке величина может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о несимметричном или различном пульсе (pulsus differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или при сдавлении сосудов с одной стороны (при дилятации левого предсердия, опухолях, аневризме и др.). При митральном стенозе, когда резко увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, на левой лучевой артерии снижается и наполнение пульса и скорость распространения пульсовой волны. Это симптом получил название симптома Попова-Савельева.
Что такое венный пульс, его диагностическая значимость.
В крупных венах вблизи сердца отмечаются пульсовые колебания - венный пульс, который обусловлен затруднением оттока крови к сердцу во время систолы предсердий и желудочков. При сокращении этих отделов сердца давление внутри вен повышается, и происходят колебания их стенок. Удобнее всего записывать пульс яремной вены (v.jugularis).
На кривой пульса яремной вены - югулярной флебограмме - здорового взрослого человека каждый сердечный цикл представлен тремя положительными (а, с, v) и двумя отрицательными (х, у) волнами, отражающими в основном работу правого предсердия.
Зубец "а" (от лат. atrium - предсердие) совпадает с систолой правого предсердия. Он вызывается тем, что в момент систолы предсердия устья впадающих в него полых вен зажимаются кольцом мышечных волокон, вследствие чего отток крови из вен в предсердия временно приостанавливается. Поэтому при каждой систоле предсердий происходит кратковременный застой крови в крупных венах, что вызывает растяжение их стенок.
Зубец "c" (от лат. саrotis - сонный [артерия]) обусловлен толчком пульсирующей сонной артерии, лежащей вблизи яремной вены. Возникает в начале систолы правого желудочка при закрытии трехстворчатого клапана и совпадает с началом подъема каротидной сфигмограммы (систолической волны каротидного пульса).
Во время диастолы предсердий доступ в них крови снова становится свободным и в это время кривая венного пульса круто падает, возникает отрицательная волна "х" (волна систолического коллапса), которая отражает ускоренный отток крови из центральных вен в расслабляющееся предсердие во время систолы желудочков. Самая глубокая точка этой волны совпадает по времени с закрытием полулунных клапанов.
Иногда на нижней части волны "х" определяется зазубрина "z", соответствующая моменту закрытия клапанов легочной артерии и совпадающая по времени со II тоном ФКГ.
Зубец "v" (от лат. ventriculus - желудочек) обусловлен повышением давления в венах и затруднением оттока крови из них в предсердия в момент максимального наполнения предсердий. Вершина зубца "v" совпадает с открытием трехстворчатого клапана.
Последующее быстрое поступление крови из правого предсердия в желудочек в период диастолы сердца проявляется в виде отрицательной волны флебограммы, которая называется волной диастолического коллапса и обозначается символом "у" - быстрое опорожнение предсердий. Наиболее глубокая отрицательная точка волны "у" совпадает с III тоном ФКГ.
Наиболее ярким элементом на югулярной флебограмме является волна систолического коллапса "х", что дало основание веннозный пульс называть отрицательным.
Патологические изменения венозного пульса
при брадикардии амплитуда волн "а" и "v" увеличивается, может быть зарегистрирована еще одна положительная волна "d"
при тахикардии уменьшается и уплощается волна "у"
при недостаточности трехстворчатого клапана регистрируется положительный венный пульс или желудочковая форма венного пульса, когда между волнами "а" и "с" записывается дополнительная положительная волна i, что обусловлено регургитацией крови через незакрытый клапан. Степень выраженности волны i коррелирует со степенью недостаточности.
при митральном стенозе наблюдается увеличение амплитуды волны "а" и уменьшение амплитуды волны "v"
при слипчивом перикардите наблюдается двойная отрицательная волна венного пульса – увеличенная амплитуда волн "а" и "v" и углубление волн "х" и "у"
при мерцании и трепетании предсердий - значительное уменьшение амплитуды волны "а" и увеличение ее продолжительности
при атриовентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии волны "а" и "с" сливаются, образуя одну большую волну
при дефекте межпредсердной перегородки – увеличение амплитуды волны "а", а при сбросе крови слева направо ее раздвоение
недостаточность кровообращения - изменение волн "а", "v", "у"
стеноз устья аорты - снижение амплитуды волны "с"
недостаточность аортальных клапанов, открытый артериальный проток - увеличение амплитуды волны "с" и др.