9.3. Методика операции средней трахеостомии

У гиперстеников с короткой шеей и при гиперплазии перешейка щитовидной железы выполнение верхней и нижней трахеостомии может вызывать затруднения. В таких случаях производят среднюю трахеостомию. Уровень вскрытия трахеи после пересечения перешейка щитовидной железы и послойная структура в области операции показаны на рис. 107, А, Б.

Рис. 107. Основные этапы операции средней трахеостомии

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки у гиперстеников с короткой шеей проводят строго по средней линии от перстневидного хряща вниз до рукоятки грудины (рис. 107, В, Г).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с пожкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1 -1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками (рис. 107, Д).

4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм fascia colli superficialis. Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают ее от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 107, Е).

5. Отводя крючками края рассеченной fascia colli superficialis, обнажают так называемую белую линию шеи (linea alba), образованную сросшимися поверхкостным и глубоким листками собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profunda fasciae colli propriae) (рис. 107, Ж).

6. В верхнем отделе раны скальпелем рассекают поверхностный и глубокий листок собственной фасции шеи по белой линии на протяжении 4-5 мм (рис. 107,З).

7. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae, colli propriae (третья фасция по В.Н. Шевкуненко). Затем рассекают вторую и третью фасции шеи по белой линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны.

8. Раздвигая крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), обнажают fascia endocervicalis (рис. 107, И).

9. Через разрез в верхнем отделе раны под fascia endocervicalis вводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными браншами зажима строго по средней линии на всем протяжении кожной раны (рис. 107, К). При этом проникают в spatium pretracheale.

Рис. 107. Продолжение

10. Расслаивая клетчатку, отодвигают расположенное впереди трахеи венозное сплетение, соблюдая осторожность во избежание повреждения a. thyreoidea ima. Производят гемостаз.

11. Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, выделяют перешеек щитовидной железы и отслаивают его от передней стенки трахеи. Ткань перешейка железы пережимают по обеим сторонам от трахеи зажимами и пересекают между ними (рис. 107, Л).

12. Осуществляют гемостаз прошиванием ткани перешейка щитовидной железы рассасывающимся шовным материалом под наложенными зажимами (рис. 107, М, Н).

13. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят между хрящевыми кольцами через ligamentum annulare.

Рис. 107. Окончание

14. Крючками отодвигают кнаружи от трахеи разъединенные половины щитовидной железы, концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между III и IV хрящевыми кольцами трахеи.

15. Через отверстие в ligamentum annulare под III хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок. Подтягивая крючок вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.

16. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении фиброзную связку (ligamentum annulare) между 2 и 3 хрящевыми кольцами трахеи на 1/3 ее окружности.

17. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево, скальпелем пересекают в вертикальном направлении 3 и 4 хрящевые кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец трахеи (рис. 107, О).

Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или поверхностной фасции шеи в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 107, П).

18. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 107, Р).

19. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.

20. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 107, С).

Ингаляционная терапия

Аэрозольтерапия- применение с лечебной и профилактической целями лекарственных веществ в видё аэрозолей.

Аэрозоль — двухфазная система, состоящая из газовой (воздушной) дисперстной среды и взвешенных в ней жидких или твердых частиц. В виде аэрозолей в физиотерапии используются:

• Растворы лекарственных веществ

• Минеральные воды

• Фитопрепараты

• Масла

• Иногда порошкообразные лекарственные лекарства

Измельчение лекарственных веществ приводит к появлению у них новых свойств, которые повышают их фармакологическую активность:

• Увеличение общего объема лекарственной взвеси и поверхности контакта лекарственного вещества

• Быстрая всасываемость и поступление к тканям

• Безболезненность введения лекарств

• Уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов лекарств По степени дисперстноси выделяют 5 групп аэрозолей:

1. Высоко дисперсные (0,5-5 мкм) — оседают на стенках альвеол и бронхиол

2. Среднедисперсные (5-25 мкм) — оседают в бронхах I-H, крупных бронхах, трахеее

3. Низкодисперсные (25-100 мкм)

4. Мелкокапельные (100-250 мкм) —*■ в носу и полости рта

5. Крупнокапельные (250-400 мкм)

Для увеличения устойчивости аэрозолей в воздушной среде, повышения их биологического действия разработан метод их принудительной электрической подзарядки. Такие аэрозоли называются электроаэрозолями, а их применение - электроаэрозольтерапия. В механизме действия наибольшее значение имеют три фактора:

1. Фармакотерапевтические свойства лекарственного вещества (происходит как местное действие аэрозоля так и общее, связанное с поступлением лекарства в кровь)

2. Электрический заряд (электрический заряд усиливает фармакологическую активность веществ )

3. Температура ингаляции (горячие растворы Т 40°С подавляют функцию мерцательного эпителия, холодные Т 25°-28°С вызывают охлаждение слизистой оболочки дыхательных путей и может вызвать приступ удушья у больных БА)

Оптимальная температура аэрозолей и электроаэрозолей - 37-38°С Концентрация лекарства в аэрозолях - не превышает 4 % Аппаратура:

Стационарные, Портативные.

Для проведения ингаляционной терапии в лечебном учреждении должны быть выделены специальные помещения — ингалятории — отдельно для индивидуальных и групповых ингаляций. Они должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией.

Индивидуальные маски и наконечники ингаляторов следует стерилизовать. Медицинская сестра ингалятория должна строго следить за чистотой, систематическим проветриванием и дезинфицированием помещения.

Различают 5 основных видов ингаляций: Паровые ингаляции проводят с помощью парового ингалятора. Пар получают из смеси легкоиспоряющихся медикаментов (ментола. Эвкалипта, тимола и др.) с водой. Температура пара 57-63 ° С, но при вдыхании она снижается на 5-8° С.

Применяют — при заболеваниях ВДП.

Тепловлажные ингаляции проводят при Т вдыхаемого воздуха 32-42 °С. Они вызывают:

• гиперемию слизистой оболочки дыхательных путей, ,

• разжижают вязкую слизь,

• улучшают функцию мерцательного эпителия,

• ускоряют эвакуацию слизи,

• подавляют упорный кашель,

• приводят к свободному отделению мокроты.

Используют аэрозоли: солей и щелочей (натрий хлорид и гидрокарбонат), минеральных вод, анестетиков, антисептиков, гормонов.

Влажные ингаляции, лекарственное вещество при помощи портативного ингалятора распыляется и вводиться в дыхательные пути без предварительного подогрева, его концентрация в растворе больше, а объем меньше, чем при тепловлажных ингаляциях. Используют: анестезирующие и антигистаминные препараты, антибиотики, гормоны. Эти ингаляции переносятся легче их можно назначать тем больным которым противопоказаны паровые и тепловолажные ингаляции.

Масляные ингаляции: основаны на распылении с профилактической и ли лечебной целью масляных растворов.

Используют: чаще масла растительного происхождения (эвкалиптовое, персиковое, миндальное), реже животного происхождения (рыбий жир). Запрещается приминение минеральных масел (вазелиновое).

Масляные ингаляции благоприятно действуют:

• при воспалительных процессах гипертрофического харастера,

• снижают ощущение сухости,

• способствуют отторжению корок в носу и глотке,

• оказывают благоприятное действие при остром воспалении слизистой оболочки дыхательных пурей.

С профилактической целью применяют на производстве, где в воздухе имеются частицы ртути, свинца, соединения хрома, аммиака и др.

Ингаляции порошков (сухие ингаляции). Используются реже. Для распыления лекарственных веществ используют порошковдуватель (инсуфлятор) или порошковый ингалятор (спинхалер, ротахалер и др.). Распыляют порошкообразно измельченные антибиотики, сульфаниломиды, сосудосуживающие, противогриппозные средства

Методика проведения процедуры:

1. При проведении ингаляционной процедуры медицинская сестра должна внимательно ознакомиться с назначением врача, в котором должны быть указаны вид ингаляции (индивидуальная или групповая), состав ингаляционной смеси, ее количество на одну процедуру, продолжительность процедуры, их число на курс лечения, температура вдыхаемой смеси.

2. Необходимо проинструктировать больного, рассказать ему о возможных ощущениях во время процедуры, предупредить о необходимости прервать ингаляцию и вызвать медицинскую сестру в случае неприятных явлений, особенно признаков аллергической реакции (закладывание носа, слезотечение, затрудненное дыхание, приступ кашля).

3. Затем медицинская сестра заполняет емкость ингалятора раствором лекарственного вещества согласно назначению врача, включает аппарат и предлагает больному начать вдыхание аэрозоля.

4. При индивидуальной ингаляции надо убедиться в правильности обращения больного с наконечником аппарата — он должен держать его во рту, плотно охватив губами.

5. Необходимо предупредить больного, что