ОДН

• состояние, при котором система внешнего дыхания не может поддержать нормальный газовый состав крови или поддерживает его за счет компенсаторно- приспособительных реакций

• при ОДН любой этиологии происходит нарушение транспорта кислорода (О,) к тканям и выведение из организма углекислого газа (СО,).

Классификация ОДН по этиологии

1. Нарушение центральной регуляции дыхания;

2. Нарушение нервно-мышечной проводимости;

3. Нарушение каркасности грудной клетки;

4. Нарушение кровообращения в легочной артерии

5. Бронхо-легочная (первичная)ОДН

Первичная

Причины:

• нарушения проходимости дыхательных путей

• уменьшение дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмоторакс, экссудативный плеврит и др.)

• нарушение центральной регуляции дыхания

• нарушения передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, вызывающие расстройство механики дыхания

• другие патологические состояния

Вторичная

Причины:

• гипоциркуляторные нарушения

• нарушения микроциркуляции

• гиповолемические расстройства

• кардиогенный отек легких

• тромбоэмболия легочной артерии

• шунтирование или депонирование крови при различных шоковых состояниях

Патогенетическая классификация

• Вентиляционная форма – поражение дыхательного центра любой этиологии, нарушение в передаче импульсов в нервно-мышечном аппарате, повреждения грудной клетки, легких.

• Паренхиматозная форма – обструкция, рестрикция и констрикция дыхательных путей, нарушение диффузии газов и кровотока в легких

Патогенез

• Патогенез ОДН обусловлен развитием кислородного голодания организма в результате нарушений альвеолярной вентиляции, диффузии газов через альвеолярные мембраны и равномерности распределения кислорода по органам и системам. Клинически это проявляется основными синдромами ОДН: ГИПОКСИЕЙ, ГИПЕРКАПНИЕЙ и ГИПОКСЕМИЕЙ. Кроме того, большое значение в патогенезе ОДН имеет значительное возрастание расхода энергии на осуществление дыхания.

Клиника и Диагностика ОДн

• I степень:

• легкая эйфория,

• умеренная одышка (до 25 в мин.),

• увеличение объема дыхания до 17 %,

• снижение резервов дыхания до 30-15 % от исходного,

• умеренная тахикардия.

• РаО₂ — 90-92 мм рт. ст.,

• рСО₂ — 50-60 мм рт. ст.,

• рН — 7,35-7,30.

• II степень:

• адинамия,

• заторможенность,

• апатия,

• тахипноэ до 30-35 в 1 мин.

• МОД увеличивается до 180-200 %,

• резервы дыхания уменьшаются до 10 %,

• тахикардия 120-140 в 1 мин.,

• умеренная гипертензия (вследствие гиперкапнии),

• РаО₂ снижается (90-85 мм рт. ст.),

• рСО₂ повышается (60-80 мм рт. ст.),

• рН снижается до 7,25.

• III степень:

• потеря сознания,

• двигательное возбуждение,

• зрачки умеренно расширены,

• ЭЭГ — деформированные волны с продолжительными зонами молчания

• тахипноэ до 40-45 в 1 мин.,

• тахикардия до 160 в 1 мин.,

• артериальная гипотензия,

• РаО₂ снижается до 80-75 мм рт. ст.,

• рСО₂ повышается до 80-100 мм рт. ст.,

• рН снижается до 7,15.

• IV степень:

• предагональная — эквивалентна гипоксической коме

• угнетение всех рефлексов,

• зрачки расширены,

• дыхание поверхностное, частое (45-50 в 1 мин.) или редкое (8-10 в 1 мин.) с нарушениями ритма,

• пульс нитевидный,

• РаО₂ 75 мм рт. ст. и ниже,

• рСО₂ выше 100 мм рт. ст.,

• рН ниже 7,15,

• ЭЭГ — прямая линия.

Искусственная вентиляция легких

• Основной задачей ИВЛ является поддержание нормального напряжения кислорода в крови у больных с неэффективным внешним дыханием.

• два главных типа ИВЛ: вентиляция с положительным давлением и вентиляция с отрицательным давлением. Вентиляция с положительным давлением может быть инвазивной (через эндотрахеальную трубку) или неинвазивной (через лицевую маску).

• Возможна также вентиляция с переключением фаз по объёму и по давлению 

• режимы ИВЛ:

• управляемая искусственная вентиляция (CMV)

• вспомогательная искусственная вентиляция (ВИВЛ, ACV)

• перемежающаяся принудительная (мандаторная) вентиляция (IMV)

• синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV)

• вентиляция с контролируемым давлением (PCV)

• вентиляция с поддерживающим давлением (PSV)

• вентиляция с инвертированным отношением вдоха и выдоха (иИВЛ, IRV)

• вентиляция сбросом давления (PRV)

• высокочастотные режимы.

• FiO2. Обычно начинают с 1,0, медленно снижая до минимальной концентрации, переносимой пациентом. Длительное воздействие высоких значений FiO2 (> 60-70%) может проявиться токсическим действием кислорода.

• Дыхательный объём подбирается с учётом массы тела и патофизиологических механизмов повреждения лёгких. В настоящее время приемлемым считается установка объёма в пределах 10–12 мл/кг массы тела. Частота дыхания (ЧД), как правило, устанавливается в диапазоне 10 – 20 дыханий в минуту. При частоте > 25 удаление углекислого газа (СO2) существенно не улучшается, а частота дыхания > 30 предрасполагает к возникновению газовой ловушки вследствие сокращенного времени выдоха.  Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) на начальном этапе обычно устанавливается невысоким и может быть постепенно увеличено при необходимости улучшения оксигенации.

По  воздействию на ЦНС различают 4 стадии гипоксии:

Эйфория – повышенное возбуждение с недостаточной критической оценкой своего состояния

Апатия  или адинамия – характеризуется оглушением, вялостью, адинамией. Реакция зрачков на свет сохраняется, сухожильные и периостальные рефлексы ослаблены, патологические рефлексы не выражены

Декортикация  – необратимые изменения в клетках КГМ

Децеребрация – гибель клеток других отделов нервной системы.

      Различают следующие виды гипоксии:

1. Гипоксическая  - возникает вследствие недостаточности функции оксигенации крови в легких, т.е. в результате ОДН

2. Циркуляторная – возникает вследствие недостаточности кровообращения в тканях

3. Гемическая – развивается вследствие снижения кислородной емкости крови (снижение концентрации гемоглобина или нарушены свойства Нв – карбоксигемоглобинемия, метгемоглобинемия)

4. Тканевая – нарушены окислительно-восстановительные процессы в тканях.

Клинические симптомы ОДН вариабельны и могут иметь место или отсутствовать в зависимости от причины и локализации патологического процесса. Важнейшими клиническими симптомами ОДН являются одышка, цианоз. Спутанность и потеря сознания, а также беспокойство и возбуждение больного при наличии других симптомов ОДН свидетельствуют о глубоких степенях этого состояния. Пульс по мере углубления ОДН учащается, вначале бывает напряженным и полным, но в финальных стадиях постепенно становится «малым». Артериальное давление сначала имеет тенденцию к повышению параллельно с учащением пульса, что является отражением сопутствующей гиперкапнии, но при глубоких степенях дыхательной недостаточности резко снижается.

Основные  принципы лечения:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

В случае обструкции дыхательных путей медсестра  должна правильно уложить больного и ввести воздуховод. При ОДН, которая  обусловлена аспирацией инородным телом, прогрессивно нарастает гипоксическая гипоксия, которая может закончиться асфиксией. Гипоксия должна быть немедленно устранена.  С этой целью используют 3 приема: поколачивание в межлопаточной области, сдавливание руками грудной клетки на уровне ее нижней трети и удаление пальцем постороннего предмета. Для этого медсестра левой рукой охватывает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед. Другим пальцем левой руки скользит по внутренней поверхности щеки к корню языка и потом согнув палец крючком старается захватить и удалить посторонний предмет, в крайнем случае сместить его в сторону.

               Нельзя проталкивать  посторонние предметы  в глубину!

         При обструкции инородными телами дыхательных путей на уровне гортани, глотки, верхнего уровня трахеи применяют лечебную бронхоскопию, а  при невозможности – коникотомию.

   Хороший эффект оказывает резкий толчок в  эпигастральной области, который взрывоподобно  повышает внутрилегочное Д, и воздух выталкивает инородное тело. Если есть возможность, проводят прямую ларингоскопию.

2. Устранение артериальной гипоксемии. Обязательно проводят оксигенотерапию. Безопасной максимальной концентрацией кислорода при длительной ингаляции является 0,6. При ингаляции О2 в концентрации больше 0,6 свыше 48 часов развивается токсический эффект.

3. Обеспечение адекватной вентиляции легких. При неэффективности других методов лечения применяют ИВЛ.

4. Патогенетическая терапия. Лечение причины, вызвавшей ОДН

5. Симптоматическая терапия.

Стенозирующий ларинготрахеобронхит. Развивается на фоне гриппозной, парагриппозной, аденовирусной инфекции, чаще у ослабленных детей. Важнейшим компонентом воспалительного процесса является отек слизистой оболочки дыхательных путей, в результате которого появляются затруднение дыхания и кашель. Второй важный компонент – это рефлекторный спазм мышц гортани функционального характера. Третий компонент –воспалительный экссудат, образующий в гортани корки, густую липкую слизь или фибринозные наслоения, способные вызвать рефлекторный спазм. Острый стеноз чаще является результатом развития всех трех компонентов.

      Ребенок беспокойный. Выражена инспираторная  одышка, стридорозное дыхание. Грубый лающий кашель. Сиплый голос. При вдохе  отмечается втяжение яремной и подключичной ямок, межреберных промежутков. Тахикардия. Цианоз.

Неотложная  помощь. 1. Для подавления бактериальной флоры назначаются АБ широкого спектра действия.

      2. Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин)

      3. Очень важна в лечении больных  отвлекающая терапия – горчичные  укутывания на грудную клетку  из смеси сухой горчицы, меда  и муки (по одной столовой ложке)  и двух столовых ложек теплой  воды. Горчичники на икроножные  мышцы.

      4. В обязательном порядке с целью  снятия спазма назначаются спазмолитические  препараты (но-шпа, папаверин,  новодрин в ингаляциях)

      5. В случаях прогрессирующего стеноза  дыхательных путей проводится  гормонотерапия (гидрокортизон 3-5 мг  на 1 кг веса или преднизолон  – 0,5 -1 мг/кг).

      6. Протеолитические ферменты (трипсин,  химотрипсин) разжижают мокроту.  Их следует вводить парентерально  по 2,5 мг  2 раза в сутки, а  также в виде ингаляций

      7. Следует широко использовать  ингаляции увлажненного кислорода,  пропускаемого через аппарат  Боброва с настоем лекарственных  трав( ромашки, шалфея, бессмертника)

      8. Введение противогриппозного гамма-глобулина

      9. В тех случаях, когда проводимый  комплекс медикаментозного лечения  не эффективен, явления стеноза  нарастают и появляется угроза  развития асфиксии, необходимо прибегать  к трахеостомии. 

Неотложная помощь. При наличии сознания у пострадавшего нужно попытаться удалить инородное тело из верхних дыхательных путей при помощи удара по спине (см. рис. 7), или компрессии живота, производимых на высоте вдоха (см. рис. 8). При нарушенном сознании или его отсутствии производятся удары по спине (см. рис. 9). Если таким образом не удается восстановить проходимость дыхательных путей и нет возможности выполнить экстренную прямую ларингоскопию, производится конико- или трахеостомия, с последующим удалением инородного тела эндоскопическим или хирургическим методом.

Трахеостомия

Показанием для наложения трахеостомы у больных с флегмонами головы и шеи является появление признаков нарастающей дыхательной недостаточности, вызванной нарушением проходимости верхних дыхательных путей. Чаше всего дыхательная недостаточность наблюдается у больных с флегмоной корня языка, дна полости рта, окологлоточного пространства и средостения.

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от того, в какой последовательности планируется осуществить наложение трахеостомы и вскрытие флегмоны. Если операция начинается с наложения трахеостомы, а интубация трахеи из-за отека языка, гортани может вызвать затруднения, следует применять местную инфильтрационную анестезию. После наложения трахеостомы через нее интубируют трахею, вводят больного в наркоз и производят операцию вскрытия флегмоны.

В тех же случаях, когда интубация трахеи через рот не вызывает трудностей, а по локализации гнойно-воспалительного процесса и состоянию функции внешнего дыхания возникает необходимость наложения трахеостомы, больного вводят в наркоз, производят вскрытие флегмоны, а затем осуществляют операцию трахеостомии.

Рис. 104. Место пересечения хрящей трахеи во время операции верхней (I), средней (II) и нижней (III) трахеостомии

В зависимости от уровня пересечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю (над перешейком щитовидной железы), среднюю (на уровне перешейка с его пересечением) и нижнюю (под перешейком) трахеостомию (рис. 104).

9.1. Методика операции верхней трахеостомии

На рис. 105, А, Б показан уровень рассечения трахеи и послойная структура области.

Рис. 105. Основные этапы операции верхней трахеостомии

1. Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и лежит прямо. Критерием правильной укладки головы является положение середины подбородка, вырезки щитовидного хряща и середины яремной вырезки грудины на одной прямой линии.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по средней линии от нижнего края щитовидного хряща на 5-6 см вниз (рис. 105, В, Г).

3. С помощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаивают края раны (кожу с подкожной клетчаткой) от первой фасции шеи (fascia colli superficialis) на 1-1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их крючками (рис. 105, Д).

Рис. 105. Продолжение

4. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней линии на протяжении 4-5 мм первую фасцию шеи (fascia colli superficialis). Через разрез под фасцию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают от подлежащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 105, Е).

5. Отводя крючками края рассеченной первой фасции, обнажают так называемую белую линии шеи (linea alba), образованную сросшимися поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae et lamina profimda fasciae colli propriae). В верхнем отделе раны скальпелем рассекают поверхностный и глубокий листок собственной фасции шеи по белой линии на протяжении 4-5 мм (рис. 105, Ж).

6. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в spatium pretracheale и, продвигаясь вниз, отслаивают подлежащие ткани от внутренней поверхности lamina profunda fasciae colli propriae (третья фасция по В. Н. Шевкуненко), после чего над разведенными браншами зажима рассекают вторую и третью фасции шеи на всем протяжении кожной раны (рис. 105, З).

7. Раздвигают крючками в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи (mm. sternohyoidei et sternothyreoidei), обнажают четвертую фасцию шеи — fascia endocervicalis, осуществляют гемостаз. По средней линии (над трахеей) рассекают fascia endocervicalis от перстневидного хряща до перешейка щитовидной железы, который отодвигают крючками книзу (рис. 105, И).

8. При проведении оперативного вмешательства под местной анестезией для снятия кашлевого рефлекса в просвет гортани вводят с помощью инъекционного шприца 0,25-0,3 мл 1-2 %-го раствора дикаина. Пункцию трахеи производят через фиброзную связку — ligamentum annulare между перстневидным хрящом и первым хрящевым кольцом трахеи).

9. Концом остроконечного скальпеля надсекают по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между 1 и II хрящевым кольцом трахеи.

10. Через отверстие в ligamentum annulare под первое хрящевое кольцо трахеи подводят острый однозубый крючок и, подтягивая его вверх и кпереди, выводят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении.

11. Скальпелем пересекают в горизонтальном направлении ligamentum annulare между I и II хрящевым кольцом трахеи на 1/3 ее окружности (рис. 105, К).

12. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево скальпелем пересекают в вертикальном направлении два хрящевых кольца трахеи, формируя таким образом лоскут из переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец по Бьорку (рис. 105, Л).

13. Сформированный лоскут из переднего отдела трахеи отворачивают книзу и фиксируют в этом положении двумя швами к коже или поверхностной фасции в области краев нижнего отдела операционной раны (рис. 105, М).

Рис. 105. Продолжение

14. Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеальную трубку с раздуваемой манжетой для проведения ингаляционного наркоза, либо трахеостомическую канюлю (рис. 105, Н).

15. Края операционной раны выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической канюли) сближают швами.

16. На рану накладывают многослойную марлевую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой. Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи (рис. 105,О).