3.У пациентов с перенесенным ИМ:

-ранняя постинфарктная стенокардия,

-признаки ишемии при неинвазивных методах исследования,

-дефекты перфузии миокарда при сцинтиграфии. 4. У бессимптомных пациентов:

-признаки безболевой ишемии миокарда,

-имеющие специальность повышенного общественного риска.

Противопоказания к коронарографии:

-острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 1 месяца,

-желудочно-кишечное кровотечение

-острые инфекционные заболевания

-тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации(рак, заболевания легких, печени, почек, выраженная анемия, тромбоцитопения)

-неконтролируемая артериальная гипертензия

-тяжелые психические заболевания

-интоксикация сердечными гликозидами

-аллергия к рентгеноконтрастным веществам

В последнее время получает развитие мультиспиральная компьютерная томоангиография коронарных артерий, носящая также название «неинвазивной коронарографии» за свою способность к визуализации собственно венечных артерий. В то же время, ее чувствительность и точность в выявлении стеноокклюзирующих поражений пока не соответствуют требованиям, предъявляемым рутинной кардиохирургической практикой.

По данным проведенного обследования, включающего проведение коронарографии, устанавливаются показания к хирургическому лечению ИБС, которые, с известной долей условности, можно отнести к следующим группам:

1. Ангиографические (стеноз более 50%):

-поражение ствола ЛКА;

-множественное (>2-х сосудов) поражение венечных артерий сердца;

-поражение ПМЖВ при невозможности ее стентирования;

-поражение ПКА при невозможности стентирования и правом типе кровоснабжения сердца.

2. Клинические:

-стенокардия IV ФК;

-стенокардия II-III ФК, снижающая качество жизни;

-безболевая ишемия миокарда при положительных результатах нагрузочных проб.

3. При наличии осложнений:

-постинфарктная аневризма левого желудочка;

-эмболоопасные формы тромбоза ЛЖ;

-хроническая ишемическая митральная недостаточность;

-ишемическая кардиомиопатия (при наличии достаточного объема жиз-

474

неспособного миокарда). 4. Экстренные:

- нестабильная стенокардия при рефрактерности к консервативной тера-

пии;

-ОИМ при ранней постинфарктной стенокардии, кардиогенном шоке;

-механические осложнения ОИМ (разрыв МЖП, разрыв стенки ЛЖ, острая митральная недостаточность);

-при неуспешности БАП и стентирования.

Противопоказания к коронарному шунтированию: 1. Ангиографические:

-диффузное поражение коронарных артерий;

-дистальное поражение коронарного русла (диаметр артерий менее 1 мм).

2.Клинические:

-при сниженной (<30%) фракции выброса и доказанной низкой массе жизнеспособного миокарда (вследствие перенесенных ИМ);

-декомпенсированные тяжелые сопутствующие заболевания (обострение ЯБ, злокачественные опухоли, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, ожирение), беременность;

-недавно перенесенное (менее 4 недель) ОНМК.

Развернутые показания к коронарному шунтированию являются достаточно громоздкими, чтобы приводить их рамках настоящей главы. Подробнее с ними можно ознакомиться в рекомендациях АСС/АНА, изданных в 2004 году.

Следует отметить, что возраст больных, сам по себе, не может служить противопоказанием к операции при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. В нашей клинической практике успешному хирургическому лечению подлежали пациенты, достигавшие 90-летнего возраста.

Вместе с тем, нельзя отрицать данные повышенной послеоперационной летальности при коронарном шунтировании у пациентов старческого(75-90 лет) возраста, достигающей 10%, по данным разных авторов. При этом существует прямая корреляция указанного показателя с усугублением, по мере старения, тяжести сопутствующей патологии – хроническими неспецифическими заболеваниями легких, хронической болезнью почек, поражением церебральных артерий, сахарным диабетом, онкопатологией и др.

Нельзя оставить без внимания и такую важную группу больных с ИБС, как женщины. Согласно распространенному, обычно в среде специалистов поликлинического звена, мнению, это заболевание у женщин встречается редко и требует хирургического лечения лишь в исключительных случаях. В то же время, результатами многих исследований подтверждена высокая заболеваемость ИБС у женщин климактерического возраста, и связанная с ней летальность. В США, например, даже принята программа под названием«ИБС – убийца американских женщин №1», призванная обратить внимание общества к предоставлению адекватной кардиологической помощи, включающей инвазивное лечение.

475