1. Границы локтевой области и предплечья.

2. Внешние ориентиры локтевой области и предплечья.

3. Послойное строение локтевой области и предплечья.

4. Поверхностные сосудисто-нервные образования локтевой ямки.

5. Апоневроз Пирогова.

6. Глубокие сосудисто-нервные пучки локтевой ямки и их расположение.

7. Сосудисто-нервный пучок задней области локтя.

8. Капсула локтевого сустава и завороты его синовиальной оболочки.

9. Границы переднего, заднего и латерального фасциально-мышечных лож предплечья и их содержимое.

10. Границы клетчаточного пространства Пирогова-Парона и его практическое значение.

11. Проекции локтевой и лучевой артерий на предплечье.

12. Разрезы при флегмонах плеча, локтевой области и предплечья.

13. Доступы к плечевой, лучевой и локтевой артериям.

14. Пункция и артротомия локтевого сустава.

15. Границы лучезапястной области и кисти.

16. Внешние ориентиры лучезапястной области и кисти.

17. Послойное строение кисти.

18. Границы и содержимое латерального, медиального и среднего фасциально-мышечных лож кисти.

19. Клетчаточные пространства лучезапястной области и кисти.

20. Проекция комиссуральных отверстий.

21. Проекция поверхностной и глубокой артериальных ладонных дуг.

22. Сосудисто-нервные образования лучезапястной области и кисти.

23. "Запретная зона" кисти.

24. Лучевая и локтевая синовиальные сумки кисти и их содержимое.

25. Костно-фиброзные каналы пальцев кисти, их строение и содержимое.

26. Сосуды, нервы и сухожилия тыла кисти.

27. Локализация и содержимое "анатомической табакерки".

28. Запястный канал, запястный лучевой канал, запястный локтевой канал и их содержимое.

29. Требования к выполнению сухожильного шва.

30. Тенотомия и тендопластика.

31. Требования к выполнению шва нерва.

32. Невролиз и пересадка нерва.

33. Микрохирургия.

34. Пункция лучезапястного сустава.

35. Разрезы при флегмонах кисти и панарицеях.

Анатомо-хирургические задачи

1. После произведенной венепункции срединной вены локтя с целью введения лекарственного вещества у больного определяется обширная гематома передней локтевой области.

Какие особенности топографии подкожных вен локтевой ямки необходимо учитывать, чтобы избежать подобных осложнений? Сформулируйте правила такой венепункции.

2. В хирургическое отделение поступил больной с запущенным гнойным артритом локтевого сустава.

Где следует ожидать прорыва гнойных затеков из полости сустава в соседние области, какие особенности строения его капсулы необходимо учитывать при артротомии с целью дренирования?

3. У больного резаная рана в нижней трети передней области предплечья. Наблюдается отсутствие сгибания I, II, III пальцев, противопоставления I пальца. Нарушена кожная чувствительность на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей части ладони.

Определите, и топографо-анатомически обоснуйте причину описанного осложнения.

4. Во время работы на металлообрабатывающем станке у рабочего произошла травматическая ампутация правой кисти на уровне нижней трети предплечья. Пострадавший вместе с отчлененным сегментом конечности срочно был доставлен в микрохирургический центр, где ему будет осуществлена реплантация кисти.

Назовите кровеносные сосуды и нервы конечности, их расположение на указанном уровне, которые будут сшиты во время операции.

5. У пострадавшего вследствие огнестрельного ранения медиаль­ного отдела плеча на границе средней и нижней трети области отсутствует сгибание проксимальных фаланг II-V пальцев, дис-тальных фаланг III, IV, V пальцев и приведение V пальца. Су­хость кожи кисти, похолодание и цианоз кисти сопровождается отсутствием чувствительности IV-V пальцев на ладонной по­верхности и III, IV, V пальцев на тыльной поверхности.

Повреждение какого нерва обычно приводит к развитию описанных симптомов?

6. У больного выполнен прямой доступ длиной 7см в средней трети предплечья к локтевой артерии. Послойно рассечена кожа, подкожная жировая клетчатая и собственная фасция. После раз­ведения пластинчатыми крючками Фарабефа краев межмышеч­ного промежутка локтевой сосудисто-нервный пучок не обна­ружен.

Какие действия необходимо предпринять в этой ситуации для поиска локтевого сосудисто-нервного пучка?

7.У больного с гнойной раной на ладонной поверхности пальца развился резко выраженный отек тыла кисти.

Дайте объяснение этому явлению.

8. В поликлинику обратился больной, который несколько дней назад прокол мягкие ткани ладонной поверхности дистальной фаланги II пальца кисти металлической стружкой. Лечился самостоятельно. Отмечается выраженный отек и гиперемия указанного пальца, пульсирующая боль. На рентгенограмме признаки остеомиелита дистальной фаланги.

Определите характер наблюдаемого процесса и дайте анатомическое обоснование распространению гноя

9. Во время операции по поводу гнойного тендовагинита пальца хирург определил у больного некроз сухожилий сгибателей.

Назовите причину такого некроза и опишите топографо-анатомические особенности пальца, способствующие развитию этого осложнения.

10. У больного гнойный тендовагинит I пальца осложнился У-образной флегмоной с распространением гноя в клетчаточное пространство Пирогова.

Дайте обоснование развитию такой флегмоны и распространению гноя, а также локализация разрезов при ее вскрытии.

11. При оперативном лечении панарициев применяются переднебоковые разрезы в пределах соответствующих фаланг, не переходящие через линию межфаланговых суставов.

Дайте топографо-анатомическое обоснование таким разрезам.

ДОПОЛНЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ УКАЗАНИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

При рассмотрении соответствующего учебного материала на занятиях №2 и №3 необходимо обратить внимание на наиболее характерные топографо-анатомические особенности верхних конечностей у новорожденных и детей разного возраста, исходя из того, что их формирование к моменту рождения не завершено и продолжается вплоть до периода полового созревания. Также следует акцентировать внимание на специфику кровоснабжения, иннервации, особенности костно-мышечной системы (переломы костей по типу «зеленой ветки», поднадкостничные переломы, эпифизиолизы и др.), которые необходимо учитывать при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и производстве оперативных вмешательств на верхней конечности.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 4.

Тема: Топографическая анатомия ягодичной области, бедра, тазобедренного сустава, области колена, подколенной ямки, коленного сустава. Пункция и артротомия тазобедренного и коленного суставов. Обнажение бедренной артерии. Коллатеральное кровообращение. Принципы выполнения скелетного вытяжения и различных видов остеосинтеза. Операции при остеомиелите. Принципы сосудистого шва.

Оснащение занятия: влажные и сухие препараты нижней конечности, пироговские срезы, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований ягодичной области, и бедра, тазобедренного сустава, области колена, подколенной ямки, коленного сустава;

б) определять по внешним ориентирам границы ягодичной области, и бедра, тазобедренного сустава, области колена, подколенной ямки, коленного сустава;

в) с точки зрения клинической анатомии описывать голотопию, скелетотопию и синтопию сосудов и ягодичной области, и бедра, тазобедренного сустава, области колена, подколенной ямки, коленного сустава, положение фасциально - клетчаточных структур, бедренного и запирательного каналов, повреждения сосудисто-нервных пучков при переломах бедра и вывихах в тазобедренном суставе;

г) определять локализацию и пути распространения гноя в ягодичной области, областях бедра, тазобедренного сустава, колена, подколенной ямки, коленного сустава;

д) обосновывать осуществление разрезов при флегмонах, доступов к тазобедренному и коленному суставам, бедренной артерии и пути коллатерального кровотока при её перевязке, техники выполнения различных видов остеосинтеза и скелетного вытяжения, операций при остеомиелите и сосудистого шва.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты изучают по костным, мышечным и сухожильным ориентирам границы ягодичной области, бедра и области тазобедренного сустава, голотопию, скелетотопию и синтопию сосудисто-нервных пучков. При этом, рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы пироговских распилов бедра в верхней и нижней третях. Необходимо обратить внимание на фасциально-мышечные ложа, топографию основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области и бедра, проекцию бедренной артерии на кожу, границы и содержимое над- и подгрушевидного отверстий, клетчатку, расположенную под большой ягодичной мышцей, её связи с другими областями. В топографии бедра, должны быть усвоены такие образования, как мышечная и сосудистая лакуны, бедренный треугольник, бедренный и запирательный каналы и их связи с другими анатомическими областями. Затем приступают к изучению топографии тазобедренного сустава, проекции его на кожу, связочного аппарата, капсулы, имеющих значение при вывихах, внутрисуставных переломах, распространении гнойных затеков. Следует также сконцентрировать внимание на местах прикрепления мышц, приводящих в движение тазобедренный сустав, путях распространения гнойных затеков в ягодичной области и бедре, разрезы при флегмонах, доступы к бедренной артерии с учетом коллатерального кровотока при ее перевязке на разных уровнях. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы скелетного вытяжения и выполнения остеосинтеза при переломах бедра, используя внешние ориентиры, определить точку пункции тазобедренного сустава.

Далее студенты приступают к изучению границ областей колена и коленного сустава по костным, мышечным и сухожильным ориентирам и их послойного строения, голотопии, скелетотопии и синтопии сосудисто-нервных образований. Особое внимание необходимо уделить границам подколенной ямки, лимфатическим узлам, сосудам и нервам, расположенным в ней, и её связям с другими областями. Приступая к изучению особенностей топографии коленного сустава необходимо обратить внимание на морфо-функциональную значимость менисков и характер функциональных нарушений при повреждении собственной связки надколенника, крестообразных и боковых его связок, на пути распространения гноя из полости коленного сустава, методику пункции передне-верхнего заворота. Далее рекомендуется изучить пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки, пути коллатерального кровотока при перевязке подколенной артерии, оперативные приемы осуществления пункции коленного сустава, доступов к подколенной артерии, разрезов при флегмонах подколенной ямки. Рассматриваются принципы выполнения операций при остеомиелите и различных видов сосудистого шва.

Контрольные вопросы.