КОНТРОЛЬНАЯ

Часть 1

1 Выбор метода обезболевания при операциях на органах брюшной полости:

Предоперационная и преднаркозная подготовка плановых и ургентных больных:

1. Во первых, наличие алиментарных или тяжелых биохимичесчих нарушений, требующих плановой или срочной реакции, без которой самая умелая и самая срочная операция может оказаться безуспешной.

2. Во вторых необходимость хорошего мышечного расслабления во время операции, а также нередкое использование вредных операционных позиции, чреватых опасными постуральными реакциями кровообращения и дыхания (например, положение Тренделенбурга, с под поясничной областью и др )

3. В третьих, рвота и регургитация- частые спутники патологии системы пищеварения, требующей оператоивого вмешательство.

4. В-четвертых, как сама патология органов пищеварения, таз и операции на брюшной полости неизбежно ведут к нарушениям системы дыхания, кровообращения и метаболизма различного генеза и требует от анестезиолога особых мер интенсивной терапии.

Знание анестезиологом особенности оперативных вмешательств на органах пищеварения поможет ему оптимизировать их анестезиологиеское обеспечение необходимо иметь в виду, что адекватно проведенное анестезиологическое пособие не оказывает отрицательного влияния ни на ход оперативного вмешательства, ни на исход заболевания пациента. Существенное значение имеют адекватная оценка тяжести состояния больного, обьем, вид и характер предоперационной подготовки (коррекция волемического статуса, биохимических изменений, связанных с нарушениями в работе ЖКТ, метаболизма и нутритивного статуса больного), а также адекватность (своевременность, характер и обьем) оперативного вмещательства.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмещательств на пищеводе и кардиальном отделе желудка. У больных имеются выраженные нарушения нутритивного статуса, водно-элекролитные нарушения нутритивного статуса анемия, требующие предоперционной коррекции. Кровопотеря может потребовать коррекции в предоперционном периоде.

3 Литотомическое положение. Если не считать положения на спине, литотомическое положение является наиболее распространенным при урологических и гинекологических операциях. Неправильная укладка больного сопряжена с риском возникновения ятрогенных повреждений. Чтобы одномоментно переместить ноги больного вверх или вниз, необходимо участие двух человек. Ремни, закрепленные вокруг лодыжек, поддерживают ноги в нужном положении. Между ногой и ремнем помещают мягкую защитную прокладку. Ноги должны быть подвешены свободно. Если бедро опирается латеральной поверхностью на стойку для ремня, возникает опасность повреждения общего малоберцового нерва, что приводит к невозможности тыльного сгибания стопы. Если голень опирается на стойку для ремня медиальной поверхностью, то не исключено повреждение подкожного нерва, проявляющееся онемением медиальной поверхности голени. Чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах может привести к повреждению запирательного и, реже, бедренного нервов. Литотомическое положение вызывает значительные функциональные расстройства. Уменьшается функциональный остаточный объем легких, что предрасполагает к ателектазу и гипоксии. Опускание головного конца стола более чем на 30° потенцирует этот эффект. Подъем ног резко увеличивает венозный возврат, что может привести к декомпенсации застойной сердечной недостаточности. Наоборот, при опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата иногда развивается артериальная гипотония. Вазодилатация, возникающая при действии общих и местных анестетиков потенцирует артериальную гипотонию. Следовательно, сразу же после опускания ног пациента необходимо измерить АД.

Б) Мониторинг Объем мониторинга определяется характером операции и состоянием больного. Из-за риска возникновения окклюзии манжетку для измерения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена фистула. Индукция анестезии. У истощенных и находящихся в критическом состоянии больных дозы препаратов нужно снизить. Часто применяют тиопентал в дозе 2-3 мг/кг и пропофол в дозе 1-2 мг/кг. Для предотвращения прессорной реакции на интубацию трахеи назначают опиоиды. При гиперкалиемии для интубации трахеи рекомендуется использовать рокуроний (0,6 мг/кг), атракурий (0,4 мг/кг) или мивакурий (0,15 мг/кг). Поддержание анестезии Идеальная методика поддержания анестезии при почечной недостаточности должна обеспечивать возможность снижения АД без угнетения сердечного выброса, поскольку при анемии увеличение сердечного выброса — главный компенсаторный механизм. Удовлетворительными препаратами для поддержания анестезии считают изофлюран, закись азота, фентанил, суфентанил, альфентанил и морфин. Из ингаляционных анестетиков препаратами выбора считаются изофлюран и десфлюран, поскольку они минимально влияют на сердечный выброс. Закись азота рекомендуется применять с осторожностью при дисфункции ЛЖ и, возможно, не использовать ее при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), с тем чтобы обеспечить подачу дыхательный смеси со 100 % кислородом. Можно использовать морфин, но следует учитывать некоторое увеличение продолжительности его действия. Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВЛ. Самостоятельное дыхание в условиях анестезии сопряжено с риском возникновения респираторного ацидоза, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и опасному увеличению концентрации калия в сыворотке. Неблагоприятно влияет на состояние больного респираторный алкалоз, при котором кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево , усугубляется исходная гипокальциемия и уменьшается мозговой кровоток .

Инфузионная терапия При поверхностных операциях, сопровождающихся минимальной травмой тканей, достаточно восполнения скрытых потерь жидкости раствором рингера. При операциях, сопровождающихся значительной потерей жидкости или выраженными жидкостными сдвигами, показано переливание кристаллоидных и коллоидных растворов. Если больному с гиперкалиемией необходима инфузия большого объема жидкости, то не следует применять раствор Рингера с лактатом, потому что он содержит калий (4 мэкв/л); лучше использовать 0,9 % NaCl. Рекомендуется вводить инфузионные растворы, не содержащие глюкозу, поскольку при уремии толерантность к ней снижена. Для восполнения кровопотери переливают эритроцитарную массу.

В) Методы: местная анестезия возможна при небольших вагинальных операциях. Недостатки: нарушения вентиляции лёгких, обусловленные операцией и постельным режимом, слабая мышечная.

При небольших операциях (<30 мин), таких, как раздельное лечебно-диагностическое выскабливание и аппликации радия, необходимо следить за противопоказаниями (например, за пациентками, которые не воздерживались от приёма пищи перед операцией).

Применение ларингеальной маски может быть альтернативой при коротких гинекологических операциях.