КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ УЛЬЯНОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА

Ю.А. Семенов, В.И. Горбунов, И.Г. Цветаева, Т.Н. Костерина, С.А. Свирина

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(методические рекомендации для врачей общей лечебной сети, врачей-интернов, клинических ординаторов)

УЛЬЯНОВСК 1998

ББК 51.1(2)1 М54

Печатается по решению Ученого совета медицинского факультета УлГУ

Рецензент: к. м. н., доцент Г.В. Возженникова

Составители: Ю.А.Семенов - зам. Исполнительного Директора Ульяновского территориального фонда ОМС; В.И.Горбунов - зав. кафедрой социальной медицины и гигиены медицинского факультета УлГУ, доцент; И.Г.Цветаева - зам. Председателя Комитета здравоохранения Администрации Ульяновской области; Т.Н. Костерина - начальник, отдела медицинской экспертизы контроля качества Ульяновского ТФОМС; С.А. Свирина - начальник отдела страховой медицины и лицензирования Комитета здравоохранения Администрации Ульяновской области.

Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: Методические рекомендации для врачей общей лечебной сети, врачей-интернов, клинических ординаторов.- Ульяновск, 1998. - 50 с.

Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно-профилактических учреждений, врачей-интернов, клинических ординаторов и составлены в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", Приказом МЗ РФ и ФФОМС №363/77 от 24.10.96г. "Совершенствование контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области и методическими рекомендациями Минздравмедпрома и Федерального фонда ОМС по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, нормативных и методических документов Ульяновского Территориального фонда ОМС.

Пособие призвано обобщить организационные, методические и экономические принципы контроля качества медицинских услуг, представляемых по обязательному медицинскому страхованию на территории Ульяновской области.

©Ульяновский государственный университет, 1998

Подписано в печать 09.07.98. Формат-60х84/8. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 2,7. Тираж 650 экз. Заказ №60/ 341.Техническая редакция: Д.А.Никифоров

Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии УлГУ

432700, г. Ульяновск, ул.Л.Толстого, 42.

1. ВВЕДЕНИЕ.

Стартовым механизмом реформы здравоохранения в нашей стране явился дефицит бюджетного финансирования. Состояние здравоохранения России накануне реформы характеризовалось высокими количественными показателями (обеспеченность населения врачебными кадрами, больничными койками и т.п.) и значительным отставанием показателей качества медицинской помощи при излишне централизованной; инертной системе управления. Преодолеть это несоответствие призвана комплексная реформа здравоохранения, в основе которой лежит переход к медицинскому страхованию.

Важнейшими целями системы медицинского страхования является увеличение объемов финансирования медицинской помощи за счет внебюджетных источников и улучшение ее качества.

Медицинская услуга является специфичной услугой. В большинстве случаев пациент не может быть контролером качества медицинской помощи. А существовавшая в советские времена ведомственная система рассмотрения жалоб зачастую ущемляла права пациента как потребителя этой услуги. Введение медицинского страхования привело к появлению посредника в системе "врач - пациент". Договорные отношения между субъектами страхования позволили документально закрепить права и обязанности сторон при оказании медицинской помощи. Одними из основных условий её оказания являются предоставление застрахованному гарантий качества медицинской помощи и экспертиза этого качества (то есть оценка соответствия предоставляемой помощи установленным стандартам).

Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи позволяете одной стороны, защитить права граждан на получение качественных услуг, а с другой,- защитить производителя медицинских услуг (врача) от чрезмерных притязаний её потребителей.

Данное пособие призвано детализировать процедуру самой экспертизы. Знания по этой проблеме необходимы как представителям страховых медицинских организаций, так и практическим врачам, организаторам здравоохранения, поскольку вопросы экспертизы качества медицинской помощи будут являться одними из главных поводов их деловых встреч.

2. ЦЕЛЬ.

Ознакомить врачей общей лечебной сети, врачей-интернов, клинических ординаторов с порядком проведения медико-экономической экспертизы объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в соответствии с основными нормативными актами и постановлениями.

3. ЗАДАЧИ:

1) Дать представление о видах экспертного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС.

2) Ознакомить с порядком проведения внешнего контроля качества медицинской помощи, с порядком обжалования решений о наложении санкций по результатам экспертизы.

3) Представить образцы документации, используемой в работе врачей экспертов и экспертов-организаторов.

4) Ознакомить с Положениями о финансовых санкциях, о внештатном медицинском эксперте, об эксперте страховой медицинской организации.

4. СОКРАЩЕНИЯ.

КСГ - клинико-статистическая группа;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СМО - страховая медицинская организация;

УТФОМС - Ульяновский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

5. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.*Составлена на основе методического руководства для врачей-экспертов "Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в Ульяновской области."

КАЧЕСТВО - согласно международному (ISO 8402) и национальному (ГОСТ 15467) стандартам, это совокупность свойств и характеристик услуги, которые определяют его способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - характеристика, отражающая степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели, и соблюдения их профессиональным стандартам. При этом "медицинские технологии" представляют собой совокупность выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических и иных мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов, а термин "профессиональные стандарты" обозначает правила выполнения конкретных мероприятий, входящих в ту или иную технологию.

ЭКСПЕРТИЗА - исследование каких-либо вопросов лицами (экспертами), владеющими специальными знаниями в соответствующей области, с вынесением определенного суждения (заключения).

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - это исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования имеющихся ресурсов (эффективности лечения), степени риска возникновения травмы или заболевания в результате медицинского вмешательства (ятрогении) к удовлетворенности пациента медицинским обслуживанием с вынесением мотивированного заключения

Цель экспертизы качества медицинской помощи:

1) обеспечение права жителей области на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству гарантиям территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.

ВИДЫ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС.

В системе ОМС Ульяновской области осуществляется 3 вида экспертного контроля качества медицинской помощи:

- внутренний (внутриведомственный);

- внешний (вневедомственный);

- независимый (третейский).

Внутренний (внутриведомственный) контроль* (*Составлено на основе Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Ульяновской области.)

- осуществляется должностными лицами и специалистами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. При необходимости могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

Внутриведомственный контроль наиболее приближен к непосредственным исполнителям медицинских услуг. Результаты данного вида контроля могут быть использованы для сопоставления сданными вневедомственного контроля и для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Цель контроля:

1) обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально - технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

2) получение информации для принятия управленческих решений.

3) управление качеством оказания медицинской помощи в ЛПУ (включая совершенствование организации работы медицинского учреждения, уровня оснащенности лечебного процесса, квалификации персонала).

Объект контроля: медицинская помощь - комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретного результата.

Элементы системы ведомственного контроля:

1) оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

2) экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

3) изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

4) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

5) выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

6) подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

7) выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегирующих воздействий;

8) контроль за реализацией управленческих решений.

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Порядок проведения контроля определяется:

1) Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ;

2) Комитетом здравоохранения области. На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с приказом Минздравмедпрома России № 5 от 13.01.95 г. " О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи проводится:

1 ступень экспертизы - заведующими подразделениями (в течение месяца проводит экспертизу не менее 50 % законченных случаев);

2 ступень экспертизы - заместителями руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (не менее 30-50 % экспертиз в течение

квартала);

3 ступень экспертизы - клинико-экспертной комиссией учреждения (объем работы КЭК определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным ЛПУ, так и вышестоящими органами управления здравоохранением).

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Этапы внутриведомственного контроля.

Лечащий врач при написании выписного эпикриза по каждому законченному случаю заполняет "Шкалу оценки качественных признаков уровня лечения" (УКЛ) (см. Приложение .№ 1). После заполнения шкалы врач здесь же указывает среднее арифметическое 9 признаков в единичной системе.

Критерии оценки качественных признаков уровня лечения:

0,9 -1 - удовлетворительно;

0,8 - 0,9 - средне;

0,65 - 0,8 - ниже среднего.

Заведующий отделением высчитывает среднее арифметическое тех же показателей по экспортируемым им случаям.

Заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе формирует на основе данных, полученных от заведующих отделениями "Сводную таблицу по учреждению" (см. Приложение №3).

Показатели "Сводной таблицы по учреждению" являются предметом рассмотрения на клинико-экспертной комиссии.

Сводная таблица по учреждению 1 раз в квартал передается для отчета в комитет здравоохранения области (центр КЭК).

Внутриведомственный контроль, проводимый по данной методике, в соответствии с Приказами № 113 и № 296* (Приказ Комитета здравоохранения Администрации Ульяновской области № 113 от 9.04.97 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Ульяновской области"; Приказ Комитета здравоохранения № 296 "О дополнении к приказу № 113 от 9.04.97 г." от 21.10.97 г.)

позволяет провести оценку экспертизы качества в бальной интегрированной системе, единой для всех учреждений здравоохранения и в будущем пригодной для автоматизированной системы оценки. Экспертному контролю обязательно подлежат:

1) случаи летальных исходов;

2) случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

3) случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

4) случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

5) случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

6) случаи расхождения диагнозов;

7) случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

По данным случаям в обязательном порядке заполняется "Акт экспертной оценки истории болезни" (см. Приложение № 2).

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта. Экспертиза предусматривает сопоставление оказанной медицинской помощи со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Кроме того, эксперт должен учитывать все особенности данного индивидуального случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Внешний (вневедомствепный) контроль - осуществляется экспертными службами (подразделениями) страховой медицинской организации (СМО), территориального фонда ОМС и его филиалов, выполняющих функцию страховщика.

Цель контроля:

Определить соответствие объема и качества медицинской помощи условиям договора на предоставление услуг по ОМС, территориальной

программе ОМС и оплаченной стоимости медицинских услуг.

Порядок при ведении контроля регламентируется:

1) нормативно-методическими документами Федерального Фонда ОМС;

2) правилами обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области, утвержденными постановлением Главы администрации области;

3) положением о медико-экономической экспертизе контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Ульяновской области.

Организационно-методическое руководство экспертной работой в системе ОМС области осуществляет отдел по взаимодействию с ЛПУ и медицинской экспертизе УТФОМС.

Внешняя оценка качества является медико-экономической оценкой, т.е. предусматривает экономическую ответственность производителей медицинских услуг за их ненадлежащее оказание в форме финансовых санкций, налагаемых на ЛПУ в соответствии с действующим законодательством и Положением о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе ОМС Ульяновской области (далее "Положение о санкциях").

Независимый (третейский) контроль - организуется Межведомственной комиссией по качеству медицинской помощи в целях разрешения спорных ситуаций, возникающих в процессе внешней медико-экономической оценки качества медицинской помощи.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВНЕШНЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Внешний контроль качества осуществляется в 2 этапа:

1) первичный контроль;

2) углубленная экспертиза.

ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОГО КОНТРОЛЯ.

• Первичный контроль проводит - эксперт-организатор (штатный

специалист СМО или филиала УТФОМС - врач любой специальности имеющий подготовку по экономике и медицинской статистике. (см.

Приложение № 6).

• Цели текущего анализа:

1) проверка правильности оформления счетов;

2) идентификация принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику;

3) проверка правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

4) проверка обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов;

5) анализ соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи.

• Место проведения экспертизы:

-СМО или филиал ТФОМС;

-кабинет медицинской статистики ЛПУ (при необходимости уточнения информации).

• Источники первичной медико- экономической информации:

1) сводные счета и реестры счетов за оказанные медицинские услуги.

Текущему анализу подвергаются все счета (сплошным методом) при получении их к оплате из ЛПУ. Он может быть проведен автоматизированным и неавтоматизированным способом.

2) При необходимости уточнения информации: индивидуальные счета (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента) и первичная медицинская документация (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.). Анализ индивидуальных счетов проводится в кабинете мед. статистики ЛПУ без их изъятия.

=> Администрация ЛПУ обязана беспрепятственно предоставлять эксперту-организатору финансово—статистическую и первичную медицинскую документацию.

=> Эксперт-организатор не дает заключений о тактике лечебного процесса. При возникновении сомнений в правильности лечения он обязан включать данный случай в заявку на проведение целевой углубленной экспертизы, (см. Приложение 14)

Меры, принимаемые по итогам текущего анализа счетов.

1) В случае выявления нарушений оформления счетов (нарушения утвержденной Инструкции по заполнению счетов), они могут быть возвращены в ЛПУ для устранения нарушений.

2) В случае отказа администрации ЛПУ в проведении анализа индивидуальных счетов, предусмотренного "Положением о медико-экономической экспертизе...", на ЛПУ налагаются санкции, предусмотренные Положением о санкциях.

3) В случае выявления необоснованного завышения суммы счета (счет за фактически не оказанные услуги, неоднократное включение в сводные счета и реестры одной и той же медицинской услуги, выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медучреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты, выставление страховщику счета за услуги, оказанные пациенту, застрахованному другим страховщиком, применение завышенного тарифа, не соответствующего категории ЛПУ, профилю и виду медицинских услуг), конкретные услуги исключаются из счета (т.е. не оплачиваются) и к ЛПУ применяются финансовые санкции, предусмотренные Положением о санкциях и действующим законодательством.

4) В случае возникновения в ходе анализа индивидуальных счетов обоснованных сомнений в качестве медицинской помощи, правильности кодирования медицинских услуг, обоснованности госпитализации (профиль, сроки лечения, повторные госпитализации, переводы пациента), обоснованности посещений и т.п., оплата услуг по конкретному пациенту может быть задержана на срок до двух недель, в течение которых организуется целевая экспертная проверка, проводимая врачом-экспертом СМО (клиницистом). По решению руководителя филиала (СМО), целевая экспертная проверка может быть проведена к без задержки первичной оплаты медицинских услуг.

По результатам экспертизы счетов составляется экспертное заключение (см. Приложение 14).

В экспертном заключении в зависимости от итогов экспертизы может содержаться описание.

1) выявленных дефектов оформления счета и необходимости возврата счета для их устранения;

2) конкретных медицинских услуг, не подлежащих оплате (подлежащих исключению из сводного счета - с обоснованием);

3) выявленных оснований для наложения финансовых санкций с указанием пунктов Положения о санкциях;

4) обоснование приостановления оплаты счета и (или) необходимости проведения углубленной целевой проверки врачами-экспертами.

=> Данное экспертное заключение является внутренним служебным документом СМО филиала ТФОМС.

Размер санкций рассчитывается в соответствии с Положением о санкциях и утверждается руководством СМО или директором филиала ТФОМС.

В случае исключения из счета отдельных услуг, приостановления оплаты или наложения санкции, в срок, соответствующий установленному договором сроку оплаты счетов, ЛПУ информируется об этом официальным извещением с обоснованием причин наложения санкций.

ПРИНЦИПЫ УГЛУБЛЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ.

• Углубленная экспертиза проводится:

1) врачами-экспертами (клиницистами) - штатными или внештатными специалистами СМО и УТФОМС, имеющими высшую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в порядке, предусмотренном Положением о враче-эксперте (см. Приложение 5);

2) в углубленной экспертизе совместно с врачами-экспертами могут принимать участие специалисты органов управления здравоохранения, по решению этих органов, с целью анализа качества медицинской помощи по соответствующей специальности.

• Место проведения экспертизы:

Лечебно-профилактическое учреждение.

• Различают экспертные проверки:

1) Целевые (индивидуальные);

2) Аналитические (выборочные).

ЦЕЛЕВАЯ ПРОВЕРКА - углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.

Поводы для проведения целевой экспертной проверки:

1) Обоснованное сомнение в качестве медицинской помощи, правильности кодирования медицинских услуг, обоснованности госпитализации (профильность, сроки лечения, повторные случаи госпитализации, переводы пациента), обоснованности посещений и т.д.

2) Письменная жалоба пациента или его родственников на качество медицинской помощи в ЛПУ.

=> Количество целевых экспертных проверок в одном ЛПУ (отделении) в течении года не лимитируется.

В случае обращения пациента или его родственников в СМО или ТФОМС с жалобой на ЛПУ, порядок проверки определяется экспертами-организаторами. Жалобы на отказ в оказании медицинской помощи, взимание платы с застрахованного, рассматриваются экспертом-организатором самостоятельно. Жалобы на некачественное оказание медицинской помощи должны проверяться врачами-экспертами соответствующей клинической специальности с ознакомлением руководства ЛПУ с содержанием жалобы.

Если по итогам рассмотрения жалобы на некачественную медицинскую помощь, выявляются дефекты, связанные с ущербом для пациента и повлекшие взыскания соответствующих финансовых санкций, то руководство СМО и исполнительная дирекция УТФОМС имеет право рассмотреть вопрос о выплате застрахованному или его родственникам денежной компенсации в пределах средств финансовых санкций, взысканных с ЛПУ.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА - углубленная экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранной специальными методами. Отбор случаев проводится в связи с поводом для проведения аналитической проверки.

Поводы для проведения аналитической экспертной проверки;

1) Значительное отличие от среднего уровня медико-статистических и экономико-статистических показателей конкретного ЛПУ или отделения (например, длительности госпитализации по КСГ, использования коек, частоты сопутствующих заболеваний, соотношения первичных и повторных лечебных посещений, соотношения лечебных и профилактических посещений и др.).

2) Предписание исполнительной дирекции УТФОМС о проведении анализа отдельных аспектов качества медицинской помощи.

=> Повод для проведения как аналитической, так и целевой экспертной проверки должен быть оформлен в предписании, выданном врачу-эксперту, которое он обязан предъявить администрации ЛПУ в качестве основания для работы в ЛПУ.

=> В каждом подразделении ЛПУ аналитическая экспертная проверка может проводиться не более 2 раз в течение календарного года в периоды, строго определенные для данного ЛПУ планом проверок, если иное не предусмотрено договором ЛПУ со страховщиком.

План проверок, составляемый отделом экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС и экспертами-организаторами филиалов ТФОМС, определяет для каждого ЛПУ два двухнедельных интервала в году, в которых может состояться (при наличии повода) такая проверка. Эти интервалы являются едиными для аналитических проверок врачей-экспертов УТФОМС и всех СМО, имеющих договоры с данным ЛПУ. План проверок доводится до всех заинтересованных ЛПУ, СМО и территориальных органов здравоохранения заблаговременно. О том, состоится ли аналитическая проверка, предусмотренная планом, страховщик должен информировать администрацию ЛПУ не позднее, чем за 1 неделю до ее начала.

=> Проведение аналитических проверок вне установленных интервалов не допускается.

По итогам аналитических проверок также могут налагаться финансовые санкции по конкретным входящим в выборку случаям медицинской помощи. Перечень оснований для наложения финансовых

санкций и их размеры устанавливаются Положением о санкциях (см. Приложение 4).

На время проведения экспертной проверки руководство ЛПУ обязано предоставить врачу-эксперту всю необходимую документацию, включая индивидуальные счета и оперативные медицинские документы ЛПУ (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного и т.п.).

=> По договоренности с руководителем ЛПУ, врач-эксперт может изымать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Изъятие документации оформляется распиской.

В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача, медперсонала ЛПУ, осмотреть больного, если он находится в ЛПУ в момент проверки. Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть разобран совместно с представителями проверяемого ЛПУ (отделения).

Результаты экспертных проверок оформляются соответствующими актами (акт целевой экспертной проверки качества медицинской помощи, акт аналитической экспертизы качества медицинской помощи) (см. Приложения № 8, 9), в которых указываются проверенные случаи медицинской помощи и выявленные дефекты медицинской помощи с указанием пунктов Положения о санкциях, которые должны быть применены по каждому нарушению.

Акт составляется врачом-экспертом в трех экземплярах и визируется

руководителем ЛПУ.

1-ый экземпляр - передается в УТФОМС- филиал по месту нахождения ЛПУ;

2-ой экземпляр - остается в ЛПУ;

3-ий экземпляр - передается в организацию, направившую врача-эксперта (СМО).

=>Размер санкций рассчитывается экспертом-организатором и экономистом и утверждается руководителем СМО или филиала ТФОМС, финансирующего проверяемое ЛПУ.

=> Не позднее чем через 1 неделю после окончания проверки и оформления акта проверки в ЛПУ должен быть представлен официальный документ (извещение) о сумме наложенных санкций (см. Приложение 10).

Порядок обжалования решений о наложении санкций.

При несогласии с санкциями, наложенными по итогам текущей экспертизы счетов, целевой и аналитической экспертной проверки, (в том числе проведенной врачами-экспертами СМО), администрация ЛПУ имеет право обжаловать их в следующих органах:

1) отдел экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС, куда в таком случае необходимо не позднее 1 месяца после получения официального документа о наложении санкций представить мотивированную претензию (см. Приложение 11). Отдел экспертизы качества должен рассмотреть претензию в трехнедельный срок с момента ее получения, организуя при необходимости повторную целевую экспертную проверку рассматриваемых случаев медицинской помощи силами экспертной группы. Решение отдела экспертизы качества медицинской помощи утверждается исполнительным директором УТФОМС.

2) областную межведомственную комиссию по качеству медицинской помощи с заказом на проведение независимой третейской экспертизы, в случае несогласия с решением, принятым по претензии исполнительной дирекцией УТФОМС. Межведомственная комиссия является высшей досудебной инстанцией экспертного контроля качества медицинской помощи на территории области. Решение комиссии может быть обжаловано только в судебном порядке.

3) суд в соответствии с действующим законодательством, в случае несогласия с решением областной межведомственной комиссии по качеству медицинской помощи об обоснованности или необоснованности наложенных санкций.

ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ.

В страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС, создаются экспертные отделы либо иные структурные подразделения, обеспечивающие проведение контроля качества медицинских услуг силами штатных либо внештатных врачей-экспертов.

СМО проводит текущий анализ счетов и углубленные целевые и аналитические экспертные проверки качества медицинской помощи в соответствии с Положением о медико-экономической экспертизе контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Ульяновской области. Врачи-эксперты СМО имеют право проверки только в отношении случаев медпомощи пациентам, застрахованным данной СМО. Правильность проведения текущей экспертизы, проводимой СМО, проверяется УТФОМС. В случаях некачественного проведения экспертизы на СМО могут накладываться финансовые санкции в размере, предусмотренном Положением о финансовых санкциях для ЛПУ за аналогичные нарушения.

Страховые организации, не имеющие собственных аттестованных врачей-экспертов, могут привлекать к проведению своих целевых и аналитических проверок аттестованных в установленном порядке врачей-экспертов УТФОМС на договорных условиях.

С целью обеспечения анализа медико-экспертной работы в системе ОМС области страховые медицинские организации ведут строгий учет экспертных заключений и актов.

=> Ежемесячно с 10 по 20 числа месяца, следующего за отчетным, СМО предоставляет в отдел экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС информацию по следующим установленным формам:

- Сведения о текущей экспертизе счетов (см. Приложение 12);

- Реестр актов экспертного контроля (см. Приложение 13).

ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ

ЭКСПЕРТНЫМИ СТРУКТУРАМИ УТФОМС.

Для осуществления экспертного контроля в структуре УТФОМС функционируют:

- Штатные эксперты-организаторы СМО, выполняющей функции страховщика (непосредственно оплачивающей медицинские услуги);

- Отдел экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС, непосредственно организующей методическое и организационное обеспечение внешнего (вневедомственного) экспертного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС области;

- Внештатные врачи-эксперты УТФОМС, работающие на основе трудовых соглашений с исполнительной дирекцией ТФОМС и СМО;

- Экспертный совет УТФОМС по качеству медицинской помощи, состоящий из опытных врачей — клиницистов и организаторов здравоохранения, имеющих статус врача - эксперта и работающих на основе трудовых соглашений с оплатой за проведенные консультативные работы.

Эксперты-организаторы СМО, выполняющих функции страховщика, осуществляют текущую экспертизу счетов, выставляемых ЛПУ. В случае возникновения повода для целевой экспертной проверки качества медпомощи в финансируемом ЛПУ внештатными врачами-экспертами заявка на проведение экспертизы с описанием повода направляется в отдел экспертизы УТФОМС.

=>Целевая экспертиза должна быть проведена не позднее чем в двухнедельный срок с момента получения заявки.

Проверка правильности проведения текущей экспертизы, проводимой CMC) в лечебных учреждениях Ульяновской области, осуществляется работниками УТФОМС.

Целевая экспертиза по поводам, возникшим в ходе проверки правильности проведения текущей экспертизы, проводимой СМО, осуществляется экспертами ТФОМС. В случае выявления в ходе проверки правильности проведения текущей экспертизы специалистами ТФОМС нарушений, не выявленных СМО, на СМО налагаются финансовые санкции в размере, предусмотренном Положением о финансовых санкциях для ЛПУ за аналогичные нарушения. Впоследствии, по результатам целевой экспертизы экспертами УТФОМС СМО вправе налагать санкции на ЛПУ.

НЕЗАВИСИМАЯ ЭКСПЕРТИЗА.

Для разрешения спорных ситуаций, возникающих в процессе внешней медико-экономической оценки качества медицинской помощи, в системе ОМС функционирует областная межведомственная комиссия по качеству медицинской помощи (далее - "межведомственная комиссия"), в которую входят представители:

- Комитета здравоохранения.

- Ассоциации врачей.

- Ассоциации страховщиков.

- УТФОМС.

Межведомственная комиссия рассматривает споры между ЛПУ и страховщиками по вопросам обоснованности применения финансовых санкций при внешней экспертизе качества медицинской помощи. По заказам любой из сторон межведомственная комиссия организует независимую экспертизу качества медицинской помощи, к которой привлекает экспертов ассоциации врачей.

ЛПУ заказывает независимую экспертизу в случае несогласия с результатами контроля качества, проведенного экспертами УТФОМС или СМО. УТФОМС или СМО могут сами заказывать и оплачивать

независимую экспертизу конкретных случаев медицинской помощи в следующих случаях:

1) Предположительного ущерба, нанесенного здоровью пациента медицинскими мероприятиями.

2) Предположительной ятрогении.

3) Предположительной зависимости неблагоприятного или неоптимального результата лечения от дефектов медицинской помощи.

4) Жалобы пациента или его родственников.

Независимая экспертиза должна проводиться по единой методике. На основании заключения независимых экспертов межведомственной комиссией принимается решение об обоснованности санкций в соответствии с Положением о санкциях.

Кроме того, на межведомственную комиссию возлагаются функции:

1) обсуждения и согласования территориальных стандартов медицинской помощи;

2) периодического (1 раз в квартал) заслушивания результатов внешнего контроля качества медицинской помощи в системе ОМС;

3) утверждения требований к программам подготовки врачей-экспертов УТФОМС к СМО к независимых экспертов;

4) аттестация врачей-экспертов.

Порядок организации работы межведомственной комиссии, рассмотрения споров, оплаты независимых экспертиз регламентируются Положением об областной межведомственной комиссии по качеству медицинской помощи.

Приложения

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

ШКАЛА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВЕННЫХ ПРИЗНАКОВ УРОВНЯ ЛЕЧЕНИЯ (УКЛ)

Обследование до госпитализации	Да	Нет		Экстр.
Обследование			Своевременность		Адекватность
* не проведено			0		0
* проведено с задержкой и не полностью (отразилось на постановке диагноза)			0,25		0,25
проведено несвоевременно и наполовину			0,5		0,5
* проведено почти своевременно и полностью			0,75		0,75
* проведено своевременно и полностью			1,0		1,0
Диагноз			Своевременность		Обоснов-ть
- поставлен неправильно			0		0
* поставлен с задержкой и не соответствует данным обследования (отразилось на лечении)			0,25		0,25
* поставлен несвоевременно и недостаточно обоснован			0,5		0,5
* поставлен почти своевременно, но неправильно сформулирован			0,75		0,75
* поставлен своевременно и обоснованно			1,0		1,0
Лечение			Своевременность		Адекватность
* лечение не назначено			0		0
* проведено с задержкой и не полностью (отразилось на исходе)			0,25		0,25
* проведено несвоевременно и не полностью			0,5		0,5
* проведено своевременно и правильно, за исключением некоторых несущественных позиций			0,75		0,75
* проведено своевременно и правильно			1,0		1,0
Больничный лист
выдан не обоснованно или не выдан при показаниях					0,25
продлен необоснованно					0,25
сроки временной нетрудоспособности занижены или завышены					0,5
выдан и продлен обоснованно					1,0
Документация
Неудовлетворительная|					0,5
Удовлетворительная					0,75
Хорошая					1,0
Достигнутый результат
Не достигнут по вине врача					0
Не достигнут по независящим от врача причинам (отсутствие талонов на обследование и медикаментов)					0,25
Достигнут частично или не достигнут в связи с особенностями течения заболевания					0,5
Достигнут практически					0,75
Достигнут полностью					1,0

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

№.	Штамп лечебного учреждения
1	Ф.И.0. пациента, возраст
2	Номер страхового полиса, место работы
3	Адрес пациента
4	Номер истории болезни
5	Сроки пребывания
6	Кем направлен
7	Диагноз направления
8	Диагноз при поступлении
9	Первичный осмотр врача (Дата)
10	Первичный осмотр зав. отделением (Дата)
11	Регулярность осмотра зав. отделением
12	Дата становления клинического диагноза
13	Дата назначения первичного обследования и лечения
14	Срок проведения обследования и начала лечения
15	Наличие и регулярность этапных эпикризов
16	Диагноз при выписке
17	Обоснованность госпитализации
18	Итоги пребывания больного в стационаре, его состояние и самочувствие при выписке.
19	Наличие рекомендаций на амбулаторное лечение
20	Расхождение диагнозов поликлинического/ клинического
21	Расхождение диагнозов клинического / патологоанатомического
22	Длительность нетрудоспособности ( б/ л)
23	Заключение эксперта

"__"____________199 _ г. _________________

( подпись врача - эксперта)

Приложение № 3

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА ПО УЧРЕЖДЕНИЮ.

Наименование подразделения	Своевременность обследования	Адекватность обследования	Своевременность лечения	Адекватность лечения	Своевременность диагноза	Обоснованность диагноза	Обоснованность листка нетрудоспособности	Ведение документации	Достижение результата	УКЛ
Терапевтическое отделение № 1	0,67	0,64	0,77	0,78	0,88	0,88	0,85	0,68	0,86	0,77
Терапевтическое отделение № 2	0,87	0,88	0,89	0,9	0,94	0,94	0,8	0,81	0,94	0,87
Терапевтическое отделение № 3	1	1	1	1	1	1	1	0,94	1	0,99
Терапевтическое отделение № 4	0,85	0,85	0,89	0,89	0,85	0,85	0,89	0,85	0,82	0,86
Кардиоревматологический кабинет	1	1	1	1	1	1	0,3	0,87	1	0,91
Неврологическое отделение	0,88	0,89	0,93	0,93	0,98	0,98	0,89	0,79	0,95	0,91
Хирургическое отделение	0,94	0,94	0,98	0,98	0,99	0,99	0,99	0,9	0,98	0,96
Офтальмологичесское отделение	1	0,91	0,83	0,83	0,81	0,83	0,83	0,83	1	0,87
Поликлиника	0,9	0,88	0,91	0,91	0,93	0,93	0,83	0,83	0,94	0,89

Примечание: цифровые данные в таблице представлены в качестве примера.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

(в соответствии с приложением № 4 к решению Правления ТФОМС №36 от10.10.97г.)