Лечение

Существуют три основных подхода к лечению узлового коллоидного зоба: консервативное лечение, хирургическое лечение, динамическое наблюдение.

Супрессивная терапия тиреоидными гормонами

Смысл ее заключается в том, что на фоне подавления секреции
ТТГ рост и функциональная активность аномальной ткани ЩЖ снижаются, поскольку ТТГ является одним из важнейших стимуляторов
пролиферации ткани.

В мировой медицинской практике по многим вопросам, касающимся узлового зоба, отсутствует единое мнение, и в 2004 г. были
разработаны клинические рекомендации Российской ассоциации
эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба, являющиеся консенсусом и одновременно представляющие разные взгляды на проблему. Во многом принятие решения о ведении больного
(динамическое наблюдение или супрессивная терапия) возложено на
врача.

В случае назначения супрессивной терапии необходимо иметь
в виду следующие ограничения;

•целесообразность назначения доз левотироксина натрия, не
подавляющих продукцию ТТГ, сомнительна;

•супрессивная терапия небезопасна для отдельных групп пациентов в связи с риском развития остеопении и кардиомиопатии;

•целесообразность и безопасность постоянного приема супрессивных доз препаратов тиреоидных гормонов сомнительна.

В журнале «Thyroid» (2006, № 2) опубликована новая редакция
клинических рекомендаций Американской тиреоидологической
ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба и высокодифференцированного РЩЖ, в которой изложено современное отношение
к методам обследования больных с узловым зобом и подходам к его
лечению, в этих рекомендациях говорится, что по результатам многочисленных рандомизированных исследований и трех мета-анализов
терапия левотироксином натрия в дозах, приводящих к подавлению
уровня ТТГ ниже нормы, может вести к уменьшению в размерах узловых образований у пациентов, проживающих в регионах погранично
легкого йодного дефицита. Результаты исследований, проведенных в
регионах с нормальным потреблением йода, отличаются. Экспертная
комиссия не рекомендует использовать супрессивную терапию при
узловом эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе (рекомендация уровня F). Если узловое образование увеличилось в размерах и при повторной ТАБ подтверждена его доброкачественная
природа, исходя из данных клинической картины, необходимо
обсуждать вопрос о целесообразности дальнейшего динамического
наблюдения или оперативного лечения (рекомендация уровня С).
Данные о целесообразности использования супрессивной терапии
левотироксином натрия в этой группе пациентов отсутствуют (рекомендация уровня I).

Противоречивость мнений об эффективности супрессивной терапии при узловом зобе во многом связана с крайней негомогенностью
включаемых в исследование групп больных, а также с зависимостью
результатов лечения от региона проживания (наличие или отсутствие
йод дефицита). Установлено, что у 15-30% больных с солитарным,
функционально неактивным узлом размеры его могут уменьшаться на 50% и более без всякого лечения. Однако опыт клинических
наблюдений за пациентами с диффузным и узловым эутиреоидным
зобом, не получавшими лечения, показывает, что у них продолжается более или менее постоянный рост зоба, а спонтанная регрессия
является скорее исключением, по крайней мере в европейских странах. Имеющиеся данные литературы свидетельствуют как в пользу
супрессивной терапии при солитарном узле ЩЖ, так и против нее.
Назначение супрессивных доз тиреоидных гормонов на длительный
срок (5 лет) способно негативно влиять на минеральную плотность костной ткани и, очевидно, не может иметь широкого применения.
Тиреоидные гормоны повышают обмен в костной ткани. У женщин,
получавших левотироксин натрия в супрафизиологической дозе,
было обнаружено увеличение концентрации в крови остеокальцина (маркер усиления метаболизма в костной ткани) и возрастание
экскреции с мочой пиридиновых мостиков (специфический маркер костной резорбции), в пременопаузе на фоне избыточной дозы лево-тироксина натрия отмечено уменьшение кортикального слоя костей в запястье и бедре и трабекулярного слоя в костях позвоночника. Данное осложнение представляет собой большую проблему при назначении тиреоидных гормонов.

Даже при отсутствии клинических проявлений избыточные дозы левотироксина натрия, подавляющие ТТГ в крови, приводят к изменениям в периферических тканях. Установлено укорочение систолических интервалов и увеличение ЧСС в ночное время, повышение активности печеночных трансфераз в крови. В исследованиях последних лет показано, что подавление ТТГ сопровождается пятикратным увеличением риска развития фибрилляции предсердий, а также сопряжено с опасностью развития болезни Альцгеймера.

В целом, супрессивная терапия тиреоидными гормонами подходит пациентам со смешанным зобом (наличие узловых образований в увеличенной ЩЖ) в случаях, если базальный уровень ТТГ находится в пределах нормы или несколько повышен. Целью лечения является снижение уровня ТТГ до о,1-0,3 мЕ/л. Левотироксин натрия в дозе 75-150 мкг/сут назначают на 6-12 мес.

Пролиферация тироцитов зависит (помимо ТТГ) от факторов роста, действующих пара- и аутокринным путем, активность которых возрастает при снижении концентрации йода в ткани ЩЖ. Именно поэтому после отмены левотироксина натрия и при отсутствии противопоказаний больной с узловым эутиреоидным зобом может быть переведен на лечение калия йодидом в профилактической дозе.

Хирургическое лечение

Объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом) зобе является предметом продолжающихся дискуссий, тем не менее целесообразность проведения органосохраняющих операций в случае изменения в обеих долях ЩЖ сомнительна.

Показания к оперативному лечению при узловом зобе:

•опухоли ЩЖ (фолликулярная аденома, РЩЖ, подозрение на рак);

•узловой коллоидный зоб;

•с опасностью сдавления окружающих органов и тканей;

•крупные (более 3 см) кисты ЩЖ с фиброзной капсулой, в которых стабильно накапливается жидкость после повторных пункций;

•загрудинный узловой зоб (в связи с невозможностью верификации диагноза).

У большинства больных, которым была проведена двусторонняя резекция долей ЩЖ, развивается гипотиреоз, и они нуждаются в заместительной терапии.

После односторонней резекции прием левотироксина натрия рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 мес. После операции превышает верхнюю границу нормы – 5 мЕ/л. Остальным больным рекомендовано регулярное (1 раз в 6 мес в течение первого года после операции, затем ежегодно) клиническое и/или УЗИ размера ЩЖ и уровня ТТГ в крови.

Терапия радиоактивным йодом

Это альтернатива оперативному лечению и показания к ней те же. Даже однократное назначение в течение нескольких месяцев сопровождается редукцией зоба на 30-80% его исходного объема. При функциональной автономии ЩЖ (компенсированной и декомпенсированной) терапию следует признать методом выбора.

Альтернативные методы лечения

Такие методы лечения, как алкогольная абляция (введение этанола) и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований ЩЖ, еще не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях. Они – предмет дальнейшего изучения, и в перспективе (в отдельных случаях) их можно рассматривать как альтернативу хирургическому лечению.

Если диагностируют истинную кисту (частота 3-5% всех узловых
эутиреоидных поражений), то тактика лечения заключается в повторных пункциях и аспирации жидкости. Одномоментно производят склерозирование полости 96% этанолом, который вводят в полость кисты в соотношении 1:10 к аспирированной жидкости, на фоне терапии препаратами тиреоидных гормонов (предпочтение отдают левотироксину натрия). Процедуру производят под контролем УЗИ.

Показанием к оперативному лечению кисты – большие размеры (более 3 см), наличие плотной фиброзной капсулы, стабильное накопление жидкости после двукратной (троекратной) аспирации и попытки склерозирования на фоне терапии препаратами тиреоидных гормонов. Объем оперативного вмешательства ограничен резекцией пораженной доли ЩЖ. Необходимо помнить, что в узле может встречаться полость (цистаденома). При дифференциальной диагностике кисты с цистаденомой необходимо провести тонкоигольную пункционную биопсию под контролем УЗИ (после аспирации жидкости при цистаденоме останется узловое образование, четко определяющееся при УЗИ, в случае кисты оно отсутствует).

При подозрении на рак (по клиническим, анамнестическим данным, результатам дополнительных методов исследования), независимо от результатов цитологического исследования, необходимо добиваться гистологического уточнения диагноза путем профилактической резекции узлового новообразования. Если папиллярный, медуллярный и анапластический рак можно обнаружить с помощью цитологического исследования с большой степенью достоверности, то отличить фолликулярные доброкачественные новообразования от злокачественных очень трудно. Как уже было сказано выше, при цитологическом исследовании пунктатов невозможно дифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной аденокарциномы. Именно поэтому все пациенты с указанными клинико-морфологическими формами должны быть оперированы в ближайшие сроки. Дифференциальная диагностика возможна с помощью гистологического исследования при наличии информации о стромальной, капсулярной и/или сосудистой инвазии опухолью. Эту информацию сложно получить при срочном гистологическом исследовании, когда изучают свежезамороженные срезы. Более адекватны плановые гистологические исследования с хорошей фиксацией удаленного материала. Объем оперативного вмешательства, по мнению большинства авторов, – гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли и перешейка); резекция только пораженной доли ЩЖ неприемлема. Этот подход обусловлен тем, чтобы при положительном гистологическом заключении о злокачественной опухоли не проводить повторного вмешательства на оперированной стороне (с целью расширения объема операции), благодаря чему частота осложнений (повреждение гортанных нервов, трахеи, крупных сосудов) сводится к минимуму.

Тактика лечения больных с узловым коллоидным зобом, возникшим на фоне АИТ, аналогична правилам ведения больных с узловым зобом. Если в результате пункции узла подтвержден диагноз АИТ (так называемые псевдоузловые формы АИТ), то придерживаются правил ведения больных с этим заболеванием.

Обследование больных с многоузловым токсическим зобом и аденомой аналогично используемому при эутиреоидном узловом зобе и включает осмотр, пальпацию ЩЖ, УЗИ, пункционную биопсию, определение ТТГ и (по показаниям) радиоизотопные исследования. Методы лечения – хирургический или терапия радиоактивным йодом.

Динамическое наблюдение показано больным с непальпируемыми узловыми образованиями, обнаруженными случайно при УЗИ, имеющими диаметр до 10 мм. Пункционная биопсия обычно трудновыполнима. Людям пожилого возраста с узловым зобом, доброкачественной цитологической картиной, имеющим выраженную патологию сердечно-сосудистой системы, также необходимо динамическое наблюдение. Оно включает УЗ-контроль не реже одного раза в год и тонкоигольную пункционную биопсию по показаниям.

Список литературы:

1. Научная диссертация на тему: Заболевания щитовидной железы у коренного населения республики Алтай: эпидемиологические, клинические, гормонально-метаболические и профилактические аспекты. / Доктор медицинских наук Маклакова, Т.П. – Новосибирск-2012 г. 276 с.

2. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. Руководство для врачей. Москва-1999 г.

3. Оптимизация медицинской помощи пациентам с узловым зобом в регионе легкого йодного дефицита. Петров В.Г. – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

4. Автореферат и диссертация по медицине на тему: Оптимизация диагностики и хирургического лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Введение диссертации по теме «Хирургия», Голдобин, В.А., автореферат 2004 г.

5. Врачебная тактика при выявлении узловой патологии щитовидной железы. / Мохорт Т.В. Белорусский государственный медицинский университет. Эндокринология, справочник специалиста.

6. IV всероссийский тиреоидологический конгресс и клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы. // В.В. Фадеев Эндокринологический научный центр росмедтехнологий.

7. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба. // Составители: Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., Гринева Е.Н., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г., Свириденко Н.Ю., Трошина Е.А., Петунина Н.А., Мазурина Н.В., Гарбузов П.И., Румянцев П.О., Ильин А.А., Артемова А.М.

8. Проект: Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (новая редакция 2015 года). // Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А., Румянцев П.О., Фадеев В.В. / ФГБУ “Эндокринологический научный центр” Минздрава России, Москва. / ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”, Москва, 2015 г.

9. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules // AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. — Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12. — P. 63-102.