план истории по неврологии - 4 курс
.pdfКАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ, МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество. Возраст. Национальность. Профессия. Семейное положение. Место жительства. Дата поступления в клинику.
Жалобы больного при поступлении. Жалобы на моменткурации.
Отмечаются жалобы с их подробной характеристикой. При болях указывается их характер (тупые, острые, стреляющие), локализация, длительность (постоянные, периодические), интенсивность и динамика в течение суток и т. д. При слабости в конечностях
– выраженность этих расстройств (отсутствие движений в руке, ноге, обеих руках и ногах и др.). При жалобах на припадок – подробное описание их характера (со слов больного или окружающих), длительность, состояние сознания, пред- и послеприпадочный периоды и др.
Анамнез болезни
Отмечается дата начала заболевания (при остром возникновении) или примерное время, когда больной обратил внимание на факторы, предшествующие или сопутствующие заболеванию. Желательно отметить, с чем больной связывает возникновение заболевания. Например, травма головы, тела, болезни – грипп, ангина и др., физическое и умственное переутомление, психические травмы, интоксикация и др. Начальные симптомы болезни. Подробно описывается развитие и течение заболевания, периоды ухудшения, длительность их. Последовательность изменения симптомов. Факторы, ухудшающие течение симптомов или способствующие улучшению состояния. Изменение работоспособности во время болезни. Анализы и исследования, проводившиеся до помещения в клинику. Предшествующее лечение (стационарное, амбулаторное). Эффективность предыдущего лечения.
Общий анамнез
Место рождение. Развитие в раннем детстве. Перенесённые детские болезни. Учёба в школе, успеваемость, отношение к занятиям. Полученное образование. Трудовая дисциплина. Служба в Армии. Условия работы, бытовые условия. Интоксикация (курение. Алкоголь, наркотики). У женщин – время начала менструации, беременности, аборты, выкидыши.
Состав и здоровье членов семьи, взаимоотношение в семье. Перенесённые заболевания. Травмы. Характер травмы и длительность посттравматических расстройств. Перенесённые операции. Умственные и психические перенапряжения. Заболевания у ближайших родственников (нервные, душевные: алкоголизм, наркомания, хронические инфекции, опухоли и др.).
Родословная:
Общее состояние больного
Положение больного в момент обследования. Общий вид, телосложение, питание, вес и рост. Кожа: окраска, рубцы, внутрикожные и подкожные образования ( миомы, фибромы и т. п.). Волосы, ногти, слизистые оболочки. Состояние полости рта. Лимфатические узлы. Деформация позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз и др.). Подвижность различных отделов позвоночника, болезненность при нагрузке, болезненность остистых отростков при перкуссии. Форма черепа, перкуссия черепа. Деформация суставов, контрактуры, анкилозы. Развитие
мышечной системы. Эндокринные железы (половые, щитовидная, гипофиз, надпочечники). Вторичные половые признаки.
Лёгкие – данные перкуссии и аускультации.
Сердце – данные перкуссии и аускультации, пульс и его характеристика. Артериальное давление.
Органы пищеварения, печень и селезёнка.
Тазовые органы – задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы и т. д.
Неврологический статус:
Психика
Сознание (ясное, оглушенное, спутанное, возбужденное, сопор, кома), ориентировка в месте и времени. Настроение – ровное, угнетённое, безразличное, наклонность к шуткам и дурашливость, эйфория и др.
Поведение при обследовании, отношение к своему заболеванию (сознание болезни, критическая оценка и эмоциональное отношение к нему). Память: сохранена или снижена (на давние или недавние события). Бредовые идеи. Обманы восприятия. Состояние интеллекта.
Менингеальные симптомы
Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского.
Черепномозговые нервы:
I. пара – обонятельный нерв. Обоняние: сохранено, снижено, утрачено. Наличие обонятельных галлюцинаций. Исследовать обоняние с помощью не раздражающих пахнущих веществ (мята, валериана и др.), отдельно справа и слева.
II.пара – зрительный нерв. Острота зрения на каждый глаз с коррекцией и без коррекции. Цветоощущение. Поля зрения. Состояние глазного дна.
III.IV. VI. пары – глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. Ширина и равномерность глазных щелей. Объём движений глазных яблок в стороны вверх, вниз. Наличие сходящегося косоглазия. Диплопия. Парезы и параличи взора.
Зрачки – форма, величина (мидриаз, миоз); равномерность, (не равномерные анизокория). Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), на конвергенцию и аккомадацию (Выражена хорошо, ослаблена, отсутствует).
V. пара – тройничный нерв. Болезненность при надавливании на точки выхода ветвей нерва (надглазничная, подглазничная, подбородочная). Боли и парестезии в области лица. Болевая, температурная, чувствительность кожи лица, слизистых языка, носа, рта (сохранена, снижена, утрачена, извращена – гиперпатия). Описать границы расстройства чувствительности на лице (зоны 1, 2, 3 ветвей, сегментарные зоны Зельдера). Вкус на передних двух третях языка. Жевательная мускулатура (выраженность, напряжение, атрофии). Движение нижней челюсти.
Роговичный (корнеальный), конъюктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы (сохранены, снижены, отсутствуют их равномерность).
VII. пара – лицевой нерв. Состояние лицевой мускулатуры – выраженность и равномерность лобных и носогубных складок расположение углов рта в покое и при заданных движениях (наморщивание лба, зажмуривание глаз, нахмуривание бровей, надувание щёк, оскал зубов). Слёзотечение, сухость глаз.
VIII. пара – слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь в отдельности на каждое ухо. Шум в ушах, обострение слуха (гиперкаузия), головокружение. Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный).
IX-X. пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание – нормальное,
затруднённое, расстроенное (поперхивание при еде, попадание жидкой пищи в нос). Звучность голоса – нормальный, ослабленный, отсутствует (афония). Подвижность мягкого нёба – достаточная, ослаблена, с какой стороны. Вкус на задней трети я зыка
– нормальный, ослаблен, отсутствует. Саливация. Нёбный, глоточный рефлексы (их живость, равномерность).
XI. пара – добавочные нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапецивидных мышц – нормальный, атрофия, степень их выраженности с какой стороны. Объём активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток – нормальный, ограничен, с какой стороны.
XII. пара – подъязычный нерв. Внешний вид языка: нормальный, атрофия, фибриллярные подёргивания (с какой стороны). Положение языка при высовывании – по средней линии, отклонён в сторону. Объём активных движений языка в стороны, вниз, вверх – нормальный, ограничен. Чёткость и ясность произношения – нормальное, дизартрия, апартрия.
Двигательная сфера
Осмотр мускулатуры конечностей и туловища. Наличие атрофий или гиперторофий – указать каких мышц, степень атрофии, провести данные измерения сантиметровой лентой окружности конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень). Фибриллярные и фасцикулярные подёргивания (есть или нет, их локализация).
Активные движения. Объём активных движений в суставах конечностей. При ограничении движений указать в каких суставах и степень ограничения. Мышечная сила. Проба Баре (верхняя, нижняя).
Пассивные движения – возможны в полном объёме или ограничены. Указать степень ограничения (в градусах). Наличие тугоподвижности в суставах. Контрактуры. Состояние мышечного тонуса (определяется во время пассивных движений и при ощупывании мышц): нормальный, снижен, повышен. Характер повышения мышечного тонуса (по пирамидному или экстрапирамидному типу). Наличие феномена «зубчатого колеса». Синкинезии. Механическая возбудимость мышц.
Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хорея, атетоз, хорео-атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии (имеются, отсутствуют). При описании гиперкинезов отметить их амплитуду, темп, стереотипность или разнообразие, постоянство (постоянные, только в покое или при движениях). Гипокинезия – бедность, замедленность движений.
Координация движений: пальце-носовая и пяточно-коленная пробы – точные, с промахиванием, с интенционным тремором. Гиперметрия, адиадохокинез. Устойчивость в положении Ромберга. Проба сочетанного сгибания туловища и бедра (проба Бабинского). Скандированная речь.
Походка больного: нормальная, спастическая, паретическая, атактичесая. (с закрытыми и открытыми глазами), спастико-атактическая, «петушиная», «утиная», манерно-вычурная и др.
Рефлекторная сфера
Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) – лучезапястный, сухожилие бицепца, ртицепца, коленные, ахилловы. Указать степень выраженности (высокие, нормальной амплитуды, снижены, отсутствуют), равномерность. Кожные рефлексы – брюшные, подошвенные – их степень (живые, снижены, отсутствуют), их равномерность. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Шеффера, Россолимо, Гордона, Чаддока, Бехтерева, Жуковского: отсутствуют, имеются, с какой стороны, их выраженность. Клонусы стоп и коленных чашек. Патологические рефлексы на руках: Якобсон-Бехтерева,
Бехтерева, Тремнера, Хватательный рефлекс. Защитные рефлексы – спинальные автоматизмы (если имеются, то на какой стороне, их характер, уровень, с которых они вызываются). Рефлексы орального автоматизма – Аствацатурова, Маринеску-Радовичи, хободковый.
Чувствительная сфера
Боли (местные, проекционные, иррадиирующие, их характер). Парестезии – если имеются описать их степень, характер, локалицацию. Болезненность при надавливании на нервные стволы (если имеются, то указать в каких точках и их степень). Симптомы натяжения седалищного нерва (сс Лассега, Нери, посадки), бедренного нерва (Васермана-Мацкевича). Антальгические позы больного. Антальгический сколиоз.
Поверхностная чувствительность (болевая, тактильная, температурная). При нарушении поверхностной чувствительности указать, в каких участках кожи отмечены изменения, какого характера (гипестезия, анестезия, гиперестезия, гиперпатия).
Глубокая чувствительность – мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность. При описании мышечно-суставного чувства указать, в каких суставах и в кокой степени оно расстроено. Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, чувство локализации. Тип расстройства чувствительности: периферический, корешковый, сегментарный, проводниковый, центральный (геми-тип).
Расстройство корковых функций (афазия, апраксия, агнозия).
При наличии афазии производится более подробное исследование для выявления типа речевого нарушения: понимание обращённой к исследуемому устной речи, оценка правильности речи больного (правильно ли говорит, запас слов, парафазии), понимание написанного, письмо активное, под диктовку, копирование, название на память предметов (амнестическая афазия). Апраксия. Агнозия.
Вегетативная нервная система
Местные изменения окраски кожи, пигментации, трофика, температура кожи. Акроцианоз, мраморность кожи. Дермографизм, его выраженность, стойкость. Потоотделение
– нормальное, повышено, понижено, на каких участках. Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера). Ортоклиностатическая проба. Симптом Горнера. Экзофтальм.
Данные параклинических исследований
Анализ крови, мочи, кала, рентгеноскопия грудной клетки, реакция Васермана, анализ ликвора, рентгенография черепа и позвоночника, ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ и др.
Топический диагноз
На основании исследования определяется симтомокомплекс расстройств. Подводится итог патологии, обнаруженной при неврологическом обследовании, т. е. определяется ведущий, основной синдром. Путём анализа и сопоставления отдельных симптомов обосновывается локализация патологического очага.
Клинический диагноз
Учитывая анамнестические данные, течение заболевания, локализацию процесса, данные параклинических исследований, ставится предварительный диагноз.
Дифференциальный диагноз
В этом разделе куратор должен подтвердить предполагаемый диагноз путём исключения других заболеваний. Например, при подозрении на полиомиэлит, провести дифференциальный диагноз с клещевым энцефалитом, миелитом, боковым амниотрофическим склерозом, прогрессивной мышечной дистрофией.
Окончательный диагноз
На основании анализа всех имеющихся данных формулируется окончательный диагноз болезни. Отмечаются сопутствующие заболевания.
Лечение
Подробно отразить принципы этиопатогенетической и симптоматической терапии при данной нозологической форме и конкретное лечение курируемого больного.
Прогноз в отношении жизни больного, восстановления здоровья, трудоспособности и несения военной службы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
1.Обследование корковых функций (речь, письмо, счёт, чтение, праксис).
2.Исследование менингеальных симптомов.
3.Исследование двигательных функций (объём активных и пассивных движений, атрофии и тонус мышц, сила мышц). Гиперкинезы. Олигобрадикинезия.
4.Исследование координации движений: пальце-носовая, пяточно-коленная пробы. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Ромберга. Походка, речь, почерк.
5.Исследование рефлексов:
сухожильных, надкостничных, кожных, со слизистых,
патологических, рефлексы орального автоматизма.
6. Исследование чувствительности: болевой, температурной, тактильной,
суставно-мышечного чувства, симптомов натяжения.
7.Исследование вегетативных проб: дермографизм, потоотделение, клино- т ортостатические пробы, злазо-сердечный рефлекс, трофика, симптом Горнера.
8.Исследование ликвора.
9.Чтение рентгенограмм черепа и позвоночника.
10.Знакомство с реоэнцефалографией, электроэнцефалографией.
11.По нейрохирургии знакомство с ангиографией, пеневмовентрикулографией, пневмоэнцефалографией, эхоэнцефалографией. Ликвородинамические пробы (Квеконштедта и Стукея).
КАРТА ОПРОСА ДЛЯ СОБИРАНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА
1.Фамилия, имя, отчество.
2.Если замужем, девичья фамилия и фамилия мужа.
3.Возраст.
4.Национальность.
5.Если верующий, вероисповедание.
6.Место рождения.
7.Место жительства.
8.Профессия (если инвалид, профессия до перехода на инвалидность).
9.Место рождения отца.
10.Место рождения матери.
11.Девичья фамилия матери.
12.Состояние здоровья отца, если болеет, то чем, если умер, то от какой причины и в каком возрасте.
13.Состояние здоровья матери, если болеет, то чем, если умерла, т о от какой причины и в каком возрасте.
14.Сведения о бабушке и дедушке больного, места рождения их, состояние здоровья, если умерли, то от какой причины и в каком возрасте. Если живы – их возраст.
15.Братья и сёстры больного, сколько, возраст каждого. Состояние здоровья. Работают или больны. Если есть аналогичные заболевания, то у кого и где он находится.
16.Есть ли дети у больного. Возраст каждого. Состояние здоровья. Если есть аналогичные заболевания, то у кого и где он находится в настоящее время. В каком возрасте началось заболевание.
17.Есть ли у кого из родственников (дяди, тёти, двоюродные дедушки и бабушки, двоюродные сёстры и братья) случаи аналогичного заболевания. Если есть аналогичные заболевания, то у кого и где он находится в настоящее время. В каком возрасте началось заболевание.
18.Есть ли кровное родство в семье (дедушка-бабушка, отец-мать, муж-жена и др.). Если есть, какая степень родства и у кого.
19.В каком возрасте началось заболевание у пробанда.
20.Первые признаки болезни.
21.Были ли провоцирующие факторы.
22.Через какое время от начала заболевания впервые обратился к врачу.
23.Через какое время от начала заболевания был установлен диагноз. Где и кем.
24.Предшествующее лечение. Где лечился, сколько раз. Какое лечение проводилось. Эффективность терапии.
25.Через сколько лет от начала болезни получил инвалидность. В настоящее время какая группа инвалидности.
26.Диагноз.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Обязательная:
1.А. В. Триумфов. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, 1974 г.
2.В. В. Михеев. Нервные болезни, 1974 г.
3.Х. Г. Ходос. Нервные болезни, 1974 г.
4.Л. О. Бадалян. Детская неврология, 1975 г.
5.Д. Е. Богородинский, А. А. Скоромец, А. И. Шварёв. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням, 1977 г.
Дополнительная:
1.Руководство по неврологии (многотомное), 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 тома.
2.Сосудистые заболевания нервной системы, под редакцией акад. Е. В. Шмидта, 1975 г.
3.Д. Марков. Общая терапия и профилактика заболеваний нервной системы. Минск, 1967 г.
4.М. Б. Кроль, Е. А. Фёдоров. Основные невропатологические синдромы, 1967 г.
По нейрохирургии:
1.И. М. Иргер. Нейрохирургия, 1971 г.
2.И. Я. Раздольский. Клиника опухолей головного мозга, 1957 г.
3.А. А. Попов. Внутричерепные опухоли, 1961 г.
4.В. М. Угрюмов. Закрытая тяжёлая черепно-мозговая травма, 1972 г.
По медицинской генетики и наследственным болезням нервной системы:
1.В. П. Эфроимсов. Введение в медицинскую генетику, 1961 г.
2.Л. О. Бадолян, В. А. Таболин, В. А. Вельтищев. Наследственные болезни у детей, 1971 г.
3.Е. Ф. Давиденкова, И. С. Либерман. Клиническая генетика, 1971 г.
4.Справочник по медицинской генетики, 1975 г.