МЕСТО И ЗНАЧЕНИЕ ГИГИЕНЫ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКИХ НАУК. ИСТРИЯ РАЗВИТИЯ.

ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ.

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ГИГИЕНИЧЕСКОГО НОРМИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Наш предмет называется «Гигиена с экологией». Слово «гигиена» возникло задолго до того, как гигиена стала наукой. Истоки этого названия встречаются в мифологии.

У римлян, как и у древних греков, существовал ареопаг богов. Богов возглавлял Зевс-громовержец (Юпитер - у римлян). У него был сын Аполлон, которого почитали как могущественного бога света, отсюда его прозвище Феб - «сияющий». Этим именем очень часто называл Аполлона А.С. Пушкин. Хотя Аполлон принадлежал к высшей аристократии богов, он охотно посещал землю. Здесь у него были свои дела и давние привязанности. Одной из таких привязанностей была нимфа Коронида. Нимфа (по-гречески - девушка) была как бы промежуточным существом между богом и человеком. Нимфы жили очень долго, никогда не старели, но все-таки в конце концов умирали. Коронида же умерла при родах. Аполлон, желая спасти своего ребенка, обратился к Зевсу с просьбой достать сына из чрева матери. Зевс просьбу выполнил, так произошло первое кесарево сечение. Мальчика назвали Асклепий (Эскулап). Город Эпидавр - родина Асклепия. Он стал богом-врачом, его называли спасителем. Асклепия изначально часто изображали в виде змея, а в более поздние времена — солидным бородатым мужчиной с умным задумчивым лицом, одетым в плащ и держащим в руках трость, вокруг которой вьется змея. У Асклепия было два сына и две дочери. Сын Махаон - ничем не прославился. Сын Подалирий дал знаменитую династию, из которой по преданию вышел и отец медицины Гиппократ. Дочерям повезло больше. Дочь Гигиея, юная дева, держащая в левой руке чашу, из которой пьет змея (в дальнейшем эмблема медицины) стала богиней здоровья. Панаксеи (или Панацеи) от которой и пошла терапия, что переводится как «всеисцеляющая» не повезло. Вначале ее значение было больше, чем Гигиеи, а затем слово «панацея» приобрело иронический оттенок, т.к. не бывает всеисцеляющих лекарств. От слова «гигиея» - здоровье (греческое) и пошло название нашей науки. Скульптуру ее можно видеть в Есентуках.

Все, что я вам рассказал, нашло отражение в старой врачебной клятве, клятве Гиппократа: «Клянусь Аполлоном - целителем, Асклепием, Гигиеей и Панаксеей, что эту мою клятву и обязательства, которые я беру на себя, я буду исполнять по мере сил моих и разумения... Я не дам никому просимого у меня смертельного зелья и не покажу пути к подобному замыслу. В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного...» и т.д.

Что же это за наука такая - гигиена?

Как связана с медициной? Со здравоохранением? Гигиена наука медицинская, ее нельзя противопоставить медицине.

Медициной называется наука, изучающая взаимодействие человека с окружающей средой в целях: 1) предупреждения или 2) лечения болезней и 3) создания оптимальных в биологическом смысле слова условий для его жизнедеятельности.

Гигиеной называется медицинская дисциплина разрабатывающая на основе изучения взаимодействия организма с окружающей природой и социальной средой нормативы и мероприятия, осуществление которых обеспечивает: 1) предупреждение заболеваний и 2) создает оптимальные условия для жизнедеятельности и самочувствия человека. Здравоохранение - это совокупность или система мероприятий и учреждений, построенных на основе медицинской науки и направленных на осуществление лечебной помощи и широких профилактических мероприятий.Санитария. Разработанные и научно-обоснованные гигиеной мероприятия, которые осуществляются в практическихусловиях жизни, называются санитарными мероприятиями (от латинского слова санитас -здоровье).

Термин «экология» ввел в 1866 году Эрнст Геккель. Наука о местообитании. Экология (ойкос - дом, жилище, + логия, наука). Наука об отношениях живых организмов и образуемых ими сообществ между собой и окружающей средой; в более общем смысле - наука, изучающая среду, в которой существует жизнь на Земле, и качество этой среды.

Здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (определение ВОЗ).

Профилактика иногда рассматривается в узком, одностороннем плане лишь как оборона от болезней. Для правильного подхода к этому вопросу надо иметь в виду следующее. Помимо «оборонительной» профилактики, которую можно назвать специфической, медицинской, вторичной, используемой для того, чтобы предотвратить развитие могущего возникнуть заболевания, (препатологическое состояние у внешне здоровых людей). Имеется еще и первичная, социально-гигиеническая, «наступательная» профилактика, предупреждающая возникновение заболеваний путем разработки и внедрения научно-обоснованных принципов труда, отдыха, питания. Сейчас введено понятие третичной профилактики (реабилитация) - это комплекс мер по предотвращению осложнений, которые могут возникнуть в ходе уже развившегося заболевания. Это наименее эффективный, но, к сожалению наиболее распространенный способ профилактики в медицине.

Здоровье населения - это комплексное явление. Трудно разграничить меру влияния социально-экономических и медицинских факторов на здоровье населения, еще более сложно определить в обособленном виде результат экономической эффективности от проводимых оздоровительных мероприятий.

Подсчитано, что в результате снижения смертности населения РФ за семилетие сохранено 10 миллионов жизней людей трудоспособного возраста, которые только в одном году своим трудом сделали вклад в национальный доход в сумме 20,4 миллиарда рублей, Следует сказать, что рассчеты основанные на снижении уровня общей смертности, отражают не столько экономическую эффективность деятельности здравоохранения, сколько результаты возросшего уровня материальной и культурной жизни общества. Бесплатная медицинская помощь является лишь частью тех материальных благ, которые предоставляет государство населению.

Перед гигиенистами поставлена трудная задача, не только установить влияние на здоровье населения многочисленных и часто новых факторов, но и научно обосновать сложный комплекс профилактических мероприятий. Поэтому гигиена соприкасается в решении своих задач со многими медико-биологическими и медицинскими специальностями.

Изучая влияние факторов внешней среды на организм человека, гигиена ставит своей целью выработку нормативов, определение параметров безвредности этих внешних факторов.

Основными факторами осуществления требований гигиены являются санитарное законодательство, санитарный надзор и санитарное просвещение.

Санитарное законодательство - это законодательство в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения - состояние здоровья населения, среда, обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности.

Санитарное законодательство представляет собой совокупность правовых актов, большей частью нормативных, по вопросам санитарной охраны труда и быта населения и его санэпидобслуживания, издаваемых органами государственной власти и государственного управления в пределах их полномочий.

Важнейшими действующими актами является «Конституция РФ», Федеральный Закон от 30.03.99 г № 52 ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Федеральный Закон от

10.01.2002r. № 7 ФЗ «Об охране окружающей среды» и многие другие. Впервые в отечественной практике на уровне Закона введено правовое регулирование общественных отношений в сфере обеспечения санэпидблагололучия населения.

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор - деятельность по предупреждению, . обнаружению, пресечению нарушений законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целях охраны здоровья населения и среды обитания.

Основная задача госсаннадзора в РФ - осуществление контроля за проведением сангигиенических и санпротивоэпидемических мероприятий, направленных на ликвидацию и предупреждение загрязнения внешней среды, на оздоровления условий труда, обучения, быта и отдыха населения, а также контроль за организацией и проведением мероприятий, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости. Осуществляется санитарный надзор санитарной службой, входящей в систему Роспотребнадзора.

В настоящее время широкое распространение имеет термин «санитарное просвещение». Он не адекватен задачам, которые возлагаются на него в современных условиях. В настоящее время существует несоответствие между уровнем санитарно гигиенических знаний населения и их гигиеническим поведением. Гигиенические знания людей не всегда ещё оказывают необходимое влияние на их поведение. Существование этого несоответствия обусловлено в значительной мере тем, что пропаганда гигиенических знаний часто носит абстрактный характер. Сейчас мало «просветить» человека, то есть сообщить ему набор общих гигиенических истин, его надо научить определённому режиму труда, отдыха, быта в конкретных условиях жизни.

Время, когда впервые стали применяться мероприятия по охране жизни и здоровья человека уходит далеко вглубь веков. Как наука гигиена начала оформляться лишь в XIX веке. «Против эпидемических и эндемических болезней терапия бессильна» писал автор первого руководства по гигиене, появившегося в 1844 году Мишель Леви (Франция). На этих же позициях стояли многие выдающиеся русские медики. Первое руководство по гигиене, в котором излагаются не только данные простого и статистического наблюдения, но и данные экспериментальных исследований, было опубликовано английским ученым Э. Парксом в начале 60-х годов XIX века.

Главной целью гигиены, считал Э.А. Парке, является «сделать развитие человека наиболее совершенным, упадок жизни наименее быстрым, жизнь наиболее сильной и смерть наиболее отдаленной».

Однако творцом и основоположником современной экспериментальной гигиены по праву считается немецкий ученый Макс фон Петтенкофер (1818-1901гг). Под влиянием данного им направления гигиена, широко используя в многочисленных гигиенических институтах и лабораториях современные методы исследования и эксперимент разрабатывала гигиенические проблемы. М.Петтенкофер - человек своеобразной судьбы, (см. книгу Гуго Глязера «Драматическая медицина»). Сын крестьянина, один из восьми. Учился на аптекаря у дяди в Мюнхене. Ушел в актеры. Его невеста уговорила вернуться к дяде придворному аптекарю. «Такой человек пригоден в лучшем случае для медицины» - решил дядя. Стал медиком, но занимался химией - профессор медицинской химии. Случайно занялся гигиеной жилища.

В королевском замке сухой воздух - у короля в горле першит. Ввел технику в гигиену. Техницизм на западе так и остался. У него учились многие выдающиеся гигиенисты. В феврале 1901 года застрелился на 83 году жизни, преследуемый болезненным страхом перед грозящей старостью.

Основоположниками русской гигиены являются крупнейшие ученые А.П. Доброславин и Ф.Ф. Эрисман.

Алексей Петрович Доброславин (1842-1889) был основателем и первым профессором, возглавлявшим кафедру гигиены в Медико-хирургической академии в Петербурге. Однако первая кафедра гигиены была создана в начале 70-х годов XIX века на медицинском факультете Казанского университета. Им созданы гигиеническая лаборатория, школа гигиенистов, первый в России курс лекций «Гигиена, курс общественного здравоохранения» и учебник «Курс военной гигиены». А.П. Возглавляя «Общество по охране народного здоровья», участвовал в комиссии по оздоровлению Петербурга, много работал по улучшению санитарного состояния армии. В научной деятельности Доброславина большое место занимала разработка различных вопросов питания. Он выдвигал идею о создании в России Академии питания. А.П. еще в 1871 г. выдвигал необходимость физиологического и гигиенического изучения психической деятельности человека и тесно связывал этот вопрос с педагогикой, оказав значительное влияние на развитие гигиены детей и подростков.

В 1869 г. в Россию вместе с женой — врачом Н.П. Сусловой, одной из первых русских женщин получивших высшее медобразование приехал молодой швейцарский врач - офтальмолог Гульдрейх, Фридрих Эрисман (1842-1915). Стал в России Федором Федоровичем. Эриеман - человек разносторонних научных и общественных интересов, обладавший широчайшей эрудицией, оказал огромное влияние на судьбу русской гигиены. По существу нет ни одной узкой области в гигиене, которая не подверглась бы весьма существенному влиянию со стороны взглядов этого выдающегося ученого и общественного деятеля. Эриеман развил в гигиене экспериментальное направление и придал этой дисциплине социальный характер. Его труды посвящены коммунальной гигиене, жилища, гигиене детей и подростков. Предложена школьная парта, проект образцовой классной комнаты. Создана гигиена питания. Положил начало гигиене труда. Классическая работа «Санитарное исследование фабрик и заводов Московской губернии» цитировалась Лениным. Организовал первую в России санитарную станцию в 1891 г., ныне Научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, построил и ныне существующий гигиенический корпус 1-го МОЛМИ.

В 1896 году 42 профессора университета, в их числе Эрисман, подали петицию на имя Московского генерал-губернатора о пересмотре дел высланных полицией студентов. Повод для увольнения. Уехал за границу. Тяжело переживал разлуку с Россией. Это чувство испытывал до конца жизни. Умер 31 октября в 1915 г. в Цюрихе. «Для нас знавших Эрисмана со времени приезда его в Россию, - пишет в автобиографических выписках И.М. Сеченов, - всего более поражало в нем то, что он из швейцарца превратился в русского, он любил Россию и отдал все лучшие годы своей жизни на служение ей».

В дореволюционное время и до 30-х годов советского периода гигиена как наука и предмет преподавания была недифференцированной. Наиболее видным представителем ученых-гигиенистов широкого профиля был Григорий Витальевич Хлопин, который начал деятельность до революции и успешно продолжал ее в советский период (1863-1929). Возглавлял кафедры в Юрьеве, Одессе, Петербурге-Ленинграде. Им выполнены капитальные работы по вопросам гигиены воды и водоснабжения, гигиены труда, сан,-хим. Защиты, введен сан.-токсик. Эксперимент. Издал ряд учебных пособий.

Из 140 работ опубликованных Хлопиным за 44 года научной деятельности, 50 выполнены в послеоктябрьский период. Среди них особый интерес представляют исследования о влиянии умственного труда на важнейшие функции человеческого организма, по гигиене труда и профзаболеваниям рабочих на различных промышленных предприятиях. Имел много учеников.

В Советский период своим становлением гигиена обязана Н.А. Семашко и З.П. Соловьеву. Ими было провозглашено, что основа советской медицины - профилактика.

Гигиенисты советского периода:

Алексей Николаевич Сысин (1879-1956) (по многим разделам) -его именем назван институт.

Александр Никитич Марзеев (1883-1956) - у истоков санитарной организации Украины.

Владимир Александрович Рязанов (1903-1968) охрана

атмосферного воздуха.

Сергей Ильич Каплун - гигиена труда.

Федор Григорьевич Кротков - радиационная и военная гигиена. Самуил Наумович Черкинский (1897-1980) сан. Охрана водоемов.

Ныне много отраслей в гигиене: коммунальная, питания, труда, детей и подростков, физической культуры и спорта, военная, радиационная и другие.

На протяжении жизни человек постоянно подвергается воздействию разнообразных факторов окружающей среды. Эти факторы могут оказывать различные неблагоприятные эффекты: канцерогенное, мутагенное, иммунотоксическое, аллергизирующее, гонадотоксическое, эмбриотоксическое, тератогенное и др. Существует несколько принципиальных подходов к предупреждению неблагоприятных эффектов вредных факторов:

1. полный запрет их производства и применения;

2. запрет поступления в окружающую среду и любого воздействия на человека;

3. замена вредного фактора менее токсичным и опасным фактором;

4. ограничение (регламентация) содержания вредного фактора в объектах окружающей среды, а также ограничение уровней его воздействия на работающих и население в целом.

Очевидно, что наиболее радикальным способом предупреждения вредных эффектов является полное исключение воздействий потенциально опасных факторов. Однако, в связи с несовершенством технологий, а также невозможностью полностью предотвратить воздействие на человека многих необходимых для современной цивилизации природных и техногенных факторов наиболее реальная профилактика неблагоприятных влияний на человека и окружающую среду состоит в снижении воздействия потенциально вредных факторов до безопасного уровня на основе их гигиенического нормирования.

Гигиеническое нормирование это установление в законодательном порядке безвредных (безопасных) для человека уровней воздействия вредных факторов окружающей среды: предельно допустимых концентраций (ПДК) химических веществ, предельно допустимых уровней воздействия (ПДУ) физических факторов и др.

Гигиеническое нормирование - теоретический фундамент гигиены как науки. В основе нормирования лежит гигиенический норматив - максимальный физиологически безопасный количественный уровень, устанавливаемый для вредных факторов. Норматив нельзя отождествлять с понятием нормы. Соблюдение гигиенического норматива не снижает работоспособности, не ухудшает самочувствия человека и условий его жизни, не влияет на популяцию.

Несмотря на различные подходы к нормированию факторов окружающей среды, включая производственные факторы, существуют единые принципы обоснования гигиенических нормативов.

1. Государственный характер гигиенических нормативов и обязательность их соблюдения всеми органами, организациями и отдельными лицами.

2. Опережение обоснования нормативов по сравнению с появлением вредного фактора.

3. Принцип безвредности, или примата медико-биологических показателей. (То есть, при обосновании гигиенических нормативов приоритет отдается медико-биологическим, а не экономическим или технологическим критериям.)

4. Принцип разделения объектов санитарной охраны (гигиенические нормативы устанавливаются отдельно для каждого объекта: вода, почва, атмосферный воздух, продукты животного и растительного происхождения).

5. Принцип учета всего комплекса возможных неблагоприятных эффектов исследуемого фактора (влияние на органолептические показатели, рефлекторное действие, влияние на общесанитарные показатели, возможность миграции из одной среды в другую, санитарно-бытовой и санитарно-токсикологический признаки).

6. Принцип пороговости. В гигиене под порогом вредного действия принято понимать такую минимальную концентрацию вещества в объекте внешней среды (или дозу, попавшую в организм), при воздействии которой в организме возникают изменения, выходящие за пределы физиологических приспособительных реакций, или скрытая (временно компенсированная) патология. Пороговыми считаются эффекты, расположенные между нормой и патологией.

7. При установлении окончательной величины гигиенического норматива используется принцип лимитирующего показателя вредности, в соответствии с которым величина норматива выбирается на уровне наименьшей дозы (концентрации), установленной по различным критериям вредности (так называемый принцип учета «слабого звена»).

8. Принцип учета дозо-эффективных зависимостей. Так существуют стохастические (вероятностные) эффекты, вероятность возникновения которых пропорциональна дозе воздействия. Эти эффекты не обладают пороговостью. А есть детерминированные эффекты, в отношении которых предполагается существование порога. Если воздействие ниже порога – эффект отсутствует, выше – тяжесть эффекта зависит от дозы.

9. Принцип учета зависимости эффекта, как от концентрации (дозы), так и от времени воздействия. Например, в условиях острых воздействий бензол в основном влияет на центральную нервную систему, а при длительном воздействии малых доз и концентраций вызывает поражение системы кроветворения вплоть до развития лейкоза.

10. Принцип моделирования воздействия фактора в условиях эксперимента. Нередко зависимости доза-время-эффект удается выявить только в условиях эксперимента на лабораторных животных, в котором можно моделировать такие режимы экспозиции, которые нельзя воспроизвести в реальных условиях.

11. Принцип ужесточения условий воздействия. Согласно этому принципу в процессе эксперимента, как правило, ориентируются на наиболее опасный вариант экспозиции.

12. Принцип единства эксперимента и результатов натурных (клинических, гигиенических, аналитических) исследований. Согласно данному принципу, несмотря на ведущее значение принципа моделирования воздействия фактора в условиях эксперимента, окончательным критерием медико-биологической надежности гигиенического нормирования являются результаты корректно проведенных натурных исследований.

13. Принцип этапности исследований по гигиеническому нормированию. Выделяют следующие этапы гигиенического нормирования:

1. Теоретический проект технологической схемы – предварительная токсикологическая оценка;

2. Лабораторная разработка технологической схемы – токсикологическая экспертиза;

3. Полузаводская установка – токсикологическая паспортизация и полная токсикологическая оценка;

4. проектирование заводского производства – дополнительные токсикологические исследования;

5. действующее производство – натурные гигиенические, медицинские и эпидемиологические исследования.

В реальных условиях человек подвергается не изолированному воздействию какого-либо одного вещества, поступающего в организм конкретным путем (через воду или воздух), а сложному многофакторному влиянию. Это отражено в следующем принципе гигиенического нормирования

14. Принцип комплексного гигиенического нормирования.

Различают следующие варианты многофакторных воздействий:

Комбинированное действие - одновременное действие одинаковых по природе факторов, лимитируемых по одному и тому же показателю вредности в одной среде.

Комплексное действие – одновременное поступление одного и того же вредного вещества в организм различными путями - ингаляционным, пероральным, перкутанным.

Сочетанное действие - одновременное воздействие на организм человека факторов различной природы (Например, физических и химических)

Последовательное действие - вариант комбинированного действия, при котором воздействии одного вещества сменяется воздействием другого вещества.

При этом может быть простая суммация действия вредных веществ – это аддитивное действие; усиление их токсического влияния - синергизм и ослабление действия одного вещества другим - антагонизм. Чаще встречается простая суммация.

14. Принцип дифференциации нормативов с учетом климатогеографических условий. В частности, данный принцип используется при гигиеническом нормировании содержания фтора в питьевой воде.

15. Принцип относительности нормативов, который означает, что действующие гигиенические нормативы не являются абсолютными, раз и навсегда заданными величинами.

Многие из рассмотренных принципов гигиенического нормирования нашли отражение в определении одного из ведущих гигиенических нормативов – предельно допустимой концентрации (ПДК).

ПДК – такая концентрация, при воздействии которой на организм человека периодически или в течение всей жизни, прямо или опосредованно через экологические системы, а также через возможный экономический ущерб не возникает соматических или психических заболеваний или изменений состояния здоровья, выходящих за пределы приспособительных физиологических реакций, обнаруживаемых современными методами сразу или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений.

Принципы гигиенического нормирования вредных веществ в воде водоемов

ПДК для воды водных объектов - максимальная концентрация вещества в воде, которая при поступлении в организм в течение всей жизни не должна оказывать прямого или опосредованного влияния на здоровье населения в настоящем и последующих поколениях, в том числе в отдаленные сроки жизни, а также не ухудшать гигиенические условия водопользования.

Для определения ПДК проводятся комплексные исследования по трем признакам вредности:

1. Общесанитарный – влияние на процессы самоочищения воды водоемов

2. Органолептический - изменение органолептических свойств воды

3. Санитарно-токсикологический - непосредственное влияние химических загрязнителей на организм

Определяющим является принцип лимитирующего показателя вредности. Лимитирующим показателем вредности является тот, для которого определена наименьшая ПДК.

В случае присутствия в воде водных объектов двух и более веществ первого и второго класса опасности, характеризующихся однонаправленным механизмом токсического действия, в том числе канцерогенным, сумма отношений концентраций каждого из них (О , С2 , Сз ...) к соответствующим ПДК не должна превышать единицу:

Вещества разделены на 4 класса опасности:

1-й класс - чрезвычайно опасные;

2-й класс – высокоопасные;

3-й класс - опасные;

4-й класс – умеренно опасные.