- •1. А. Методы регистрации сократительной деятельности матки:
- •2.Клинико-фармакологическая характеристика веществ применяемых в регуляции родов
- •3. Ведение родов при аномалиях родовой деятельности.
- •Слабая родовая деятельность
- •4. Физиологический и патологический прелиминарный период. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
- •5. Современные методы лечение внутриутробной гипоксии плода
- •6. Узкий таз в современном акушерстве. Принципы ведения беременности и родов
- •8. Прогнозирование массивных акушерских кровотечений
- •9. Инфузионная терапия массивных маточных кровотечений
- •10. Современные взгляды на этиопатогенез гестозов
- •11. Принципы терапии гестозов
- •12. Дифференциальная диагностика понрп и предлежания плаценты
- •13. Роль плодоразрушающих операций в современном акушерстве
- •14. Кесарево сечение как метод родоразрешения в современном акушерстве
- •15. Обезболивание осложненных родов (при опг-гестозе, заболеваниях ссс и аномалиях родовой деятельности)
- •17. Гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде. Прогнозирование, профилактика.
- •18. Дифференциальная диагностика тяжелых форм гестозов с заболеваниями печени, эпилепсией, почек, ссс
- •19. Сепсис как синдром полиорганной недостаточности. Патогенез. Клдиника. Диагностика. Перспективы интенсивной терапии
- •20. Физиологические изменения во время беременности
- •21. Сс-заболевания и беременность
- •22. Острая хирургическая патология во время беременности и родов
- •23. Заболевания почек и мочевыделительной системы как акушерско-урологическая проблема
- •25. Роль внутриутробных инфекций
- •26. Патологические состояния фетоплацентарной системы. Диагностика, клиника синдрома зврп.
21. Сс-заболевания и беременность
Сердечно-сосудистые заболевания(первое место среди всех экстрагенитальных заболеваний): пороки сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, ревмокардиты, инфаркты. Экстрагенитальные заболевания занимают в структуре материнской смертности 3 место (1 место - кровотечения и гестозы, 4 место - гнойно-септические заболевания ). Высокая перинатальная смертность (27-29%), высокий % оперативных вмешательств в родах (акушерские щипцы, эпизиотомия и т д). У 25% с пороками сердца во время беременности определяют показания к прерыванию беременности и лишь 2-3% дают согласие. Женщины, отказывающиеся прервать беременность в течение всей беременности находятся в стационаре. Некоторые во время беременности легко соглашаются на операцию по поводу порока.
Течение беременности:
Сочетанный длительнотекущий и неблагоприятно влияющий на плод гестоз (гипоксия и гипотрофия плода, его гибель, асфиксия н/р).
Невынашивание беременности (преждевременные роды).
Тромбогеморрагические осложнения: хрон. ДВС-синдром в результате прогрессирования гестоза; хрон. ДВС-синдром переходит в острый и может развиться преждевременная отслойка плаценты.
Хронический ДВС-синдром ведёт к плацентарной недостаточности (вследствие нарушения микроциркуляции) и ,как следствие, внутриутробная гипоксия.
Течение родов:
Аномалии родовой деятельности (различные, как слабость, так и чрезмерно сильная родовая деятельность.
Гипоксия плода в родах.
Прогрессирование тяжести гестоза в родах.
В родах после рождения ребёнка из матки в кровоток женщины выбрасывается 800 мл - 1 литр крови, что ведёт к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения и у женщин с митральным стенозом (19%) сразу после родов будет отёк лёгких (это основная причина материнской смертности при пороках).
Ведение беременности:
Во время беременности надо как минимум 3 раза госпитализировать:
а) 1-ый при обращении женщины в женскую консультацию (до 12 нед). Если есть сердечно-сосудистая патология надо женщину госпитализировать в кардиохирургическое отделение для обследования, точной постановки диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
б) 2-ая госпитализация - в 22-24 нед, так как во второй половине беременности нагрузка на все органы, в том числе и на сердце, значительно возрастает. Это может привести к прогрессированию тяжести заболевания ( ДН, сердечная недостаточность). Госпитализируют также в профильный стационар для обследования, возможного изменения ведения беременности и лечения этих состояний. Обязательна консультация акушера-гинеколога, так как может быть гестоз.
в) 3-яя госпитализация - в 34-36 нед (лучше в специализированный акушерский стационар) необходима для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.
Тактика врача при пороках сердца в плане вынашивания беременности зависит от степени нарушения кровообращения и активности ревматического процесса. При других видах приобретённых пороках не зависит от вида порока.
Классификация недостаточности кровообращения (по Стражеско):
НКо - нет НК.
НК1 - одышка, сердцебиение после значительной физической нагрузки.
НК2а - одышка, сердцебиение постоянные или после лёгкой физической нагрузки.
НК2б - застойные явления по МКК и БКК.
НК3 - необратимые нарушения функции всех органов или дистрофические изменения органов.
Активность ревматического процесса оценивается по Нестерову.
Противопоказания к вынашиванию:
Декомпенсированный порок сердца (беременность можно вынашивать только без признаков НК и активности ревматического процесса или при начальных признаках НК (НКо-1).
Первые 2 года после атаки ревматизма.
Активность ревматического процесса 2 и более степени.
Многоклапанные комбинированные пороки.
Врождённые пороки (кроме декстракардии, если нет НК ).
Оперированное сердце (митральная комиссуротомия при митральном стенозе; с имплантацией искусственных клапанов; с имплантацией электростимуляторов). Все случаи оперированного сердца - абсолютное противопоказание к вынашиванию беременности. Однако, если митральная коммисуротомия сделана за 1,5-2 года до беременности с хорошим результатом (нет НК) она не является противопоказанием к вынашиванию беременности. В связи с достижениями современной медицины тактика может быть гибкой.
Методы прерывания беременности
До 12 нед - мед. аборт;
С 12 до 28 нед - трансцервикальный амниоцентез, но при сердечно-сосудистой патологии он не рекомендуется, лучше сделать малое кесарево сечение или прерывание беременности при помощи PgЕ (простенон), PgF противопоказаны.
В 3 триместре - КС.
Пороки
Митральный стеноз - самый неблагоприятный порок из-за “гемодинамического удара”, особенно при кесаревом сечении. Пролапс митрального клапана не является противопоказанием к вынашиванию. Показания к митральной коммисуротомии при митральном стенозе во время беременности: НК 1-2а,б степени. при НК0 - операция не показана, а при НК3 - не эффективна. Лучше выполнить такую операцию в сроке беременности 11-16 нед чтобы сердечно-сосудистая система женщины успела адаптироваться к сроку родов. Если операция не может быть выполнена беременность необходимо прервать. Экстренная коммисуротомия выполняется при отёке лёгких и неэффективности его консервативного лечения.
Роды после коммисуротомии
Выбор метода для родоразрешения зависит от срока беременности в который была выполнена кардиохирургическая операция. Если в 1-м триместре сделали операцию и НК0 - роды через естественные родовые пути.
Во 2-м триместре - роды через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов или кесарево сечение.
В 3-м триместре беременности (34-35 нед) одноэтапно 2 бригады делают кесарево сечение и кардиохирургическую операцию.
Аортальный стеноз
Пока стеноз компенсированный беременность не противопоказана, но даже начальные признаки НК - показания к прерыванию беременности, так как при аортальных стенозах время с момента НК до exitus letalis 2-2,5 года. Во время беременности аортальную коммисуротомию проводят очень редко, так как этот порок часто сочетается с митральным стенозом.
Ведение родов у женщин с пороками сердца
Метод выбора - ведение родов через естественные родовые пути (щадящее родоразрешение).
За родами должен наблюдать терапевт или кардиолог, анестезиолог, реаниматолог, неонатолог и кардиохирург.
Наблюдать в динамике за ЭКГ, пульсом, давлением, ЧДД, температурой и тд) и у матери, и у плода.
В родах у женщин с пороками сердца необходимо полусидячее положение.
В родах необходима кардиометаболическая терапия : сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), АТФ, ККБ, рибоксин, назначение спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), обязательно обезболивание родов.
При выраженном гипоксическом синдроме, врождённых пороках синего типа необходимы роды в барокамере.
При НК1 и ухудшении состояния женщины и плода, при продолжительности 2 периода более 30-40 мин возможно наложение акушерских щипцов (во 2 периоде).
Кесарево сечение выполняется когда беременность противопоказана, во время этой операции может быть выполнена хирургическая стерилизация, но только с согласия женщины.
Течение и ведение послеродового периода
В послеродовом периоде выделяют 2 критических момента:
До 3-5 дня. Женщина должна соблюдать постельный режим.
К концу первой недели повышается возможность обострения ревматического процесса (ревмокардит, септический эндокардит).
Женщин с пороками выписывают не ранее чем через 2 нед и при отсутствии НК. Если есть НК, то женщину переводят в профильный стационар. Кормление грудью при НК 2-3 противопоказано.
Рекомендации при выписке:
Наблюдение у кардиолога.
Соблюдение режима, проведение поддерживающей терапии.
Консультация кардиохирурга для решения вопроса о хирургической коррекции.
Противопоказаны гормональные контрацептивы.
Наблюдение ребёнка у неонатолога.
Гипертоническая болезнь
Противопоказания к вынашиванию: ГБ 2б и 3 стадии.
При наличии противопоказаний проводят прерывание беременности и стерилизацию с согласия женщины.
Течение беременности:
Прогрессирующий гестоз.
Тромбогеморрагические осложнения.
Невынашивание и недонашивание беременности
Течение и ведение родов:
Роды при отсутствии противопоказаний вести через естественные родовые пути, но так как в родах возможно повышение АД, то применяется управляемая гипотония, а при её неэффективности - акушерские щипцы.
После беременности происходит прогрессирование тяжести ГБ.