• Удаление образования всегда производится в пределах здоровых тканей. Гисто-морфологическое исследование удаленного материала обязательно. Плоскоклеточный ороговевающий рак кожи.

Контагиозный моллюск.

Меланома кожи.

Рак лёгкого.

В 2000 г. в мире рак легкого составил 12,8% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований и стал причиной смерти у 18,7% онкологических больных.

В России в 2000 г. рак легкого выявлен у 71407 человек (среди мужчин — 24,5% всей онкологической патологии).

Ситуация усугубляется и высокой смертностью: в 2000 г. в России от рака легкого умерло 58872 человека. У мужчин он явился причиной смерти у 30,8% среди всех онкологических больных. В структуре злокачественных новообразований НСО в 2004 году ведущее место занял рак лёгкого – 14,9%. Эти цифры заставляют признать РЛ одной из основных проблем медицины, и именно это заболевание — основное среди претендентов на титул «чумы ХХ-ХХІ века».

Предрасполагающие (этиологические) факторы.

Длительное курение.

Вдыхание пыли и газов.

Наличие длительно существующих хронических воспалительных процессов в лёгких (ТБС, бронхиты).

Генетическая предрасположенность.

Высокая заболеваемость раком легкого объясняется, прежде всего,

• курением.

Имеется множество работ, убедительно доказывающих канцерогенное действие курения не только в отношении рака легкого, но и злокачественных опухолей других локализаций: рака губы, слизистой оболочки полости рта, гортани, гортаноглотки, пищевода, желудка, почек, мочевого пузыря.

При раке легкого этиологический фактор курения особенно значим. Курение ответственно за 80% смертей от РЛ мужчин и 75% — женщин.

Эффектом пассивного курения обусловлено 17% смертей от рака легкого среди некурящих. С учетом этого понятна жесткая государственная политика ряда стран, направленная на запрет курения в общественных местах.

• Ряд химических соединений также способствует росту заболеваемости раком легкого.

Прежде всего это полициклические углеводороды, соединения хрома, никеля, асбест. Радон, природный радиоактивный газ, воздействует не только как фактор радиационного поражения клетки, но и токсически — продуктами его распада являются соли тяжелых металлов, кумулирующиеся в легких. Принципиальные изменения в экологической обстановке возможны лишь при активном участии государства.

• Фактором риска являются и хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ).

Эпителиальные клетки трахеобронхиального дерева — одна из наиболее активно делящихся тканей. Существование их в условиях хрониче­ского воспаления, когда нарушено снабжение кислородом и питательными веществами и удаление продуктов метаболизма, ведет к более частым сбоям в процессах деления и дифференцировки. На этом фоне риск формирования злокачественной опухоли становится существенно выше.

В середине XX века бытовало мнение, что РЛ практически не развивается у больных туберкулезом. В настоящее время тезис диаметрально противоположен: специфические инфекции легких — фон для РЛ. За истекшее время туберкулез перестал быть неизлечимой болезнью, и больные доживают до клинически определяемого РЛ.

• Генетическая предрасположенность.

Ряд генетических мутаций достоверно связан с формированием РЛ. При мелкоклеточном и немелкоклеточном раке легкого отмечаются такие генные нарушения, как делеция хромосомы р3, мутация гена р53, изменение гена ЯЬ, экспрессия гена Мус, при немелкоклеточном раке отмечается мутация гена К-гав, отсутствие экспрессии Вах, УБОР, Вс1-2.

Патологическая анатомия:

Рак лёгкого обычно развивается из эпителия бронхов и очень редко из альвеолярного эпителия.

Классификация - По локализации различают:

70% - прикорневой или центральный рак, развивающийся из крупных бронхов (главный, долевой, промежуточный, начало сегментарного бронха).

25% - периферический рак (из мелких и мельчайших бронхов).

5% - смешанный или массивный рак.

Клинические проявления при центральном раке лёгкого более яркие и возникают раньше, а при периферическом раке лёгкого они связаны, как правило, с распадом опухоли и присоединением инфекции.

Клиническая картина рака лёгкого крайне многообразна и обусловлена:

Местным воздействием развивающейся опухоли.

Осложнениями, сопутствующими опухоли.

Раковой и гнойной интоксикацией.

Метастазированием (рак лёгкого даёт метастазы почти во всех случаях). Метастазы могут наблюдаться в самих лёгких. Почти 90% случаев метастазы в бифуркационные и бронхопульмональные лимфатические узлы (регионарные), реже в медиастинальные, паратрахеальные, забрюшинные лимфоузлы. Отдалённые метастазы могут возникать почти во всех органах – печень, почки, головной мозг, надпочечники, костная система.

Ранними симптомами являются те, которые обусловлены местным воздействием развивающейся опухоли. Они не специфичны для рака. Но именно появление этих признаков заставляет больного обратиться к врачу:

• Кашель сухой или со скудным количеством слизистой, слизисто-гнойной макроты. У курильщиков происходит изменение характера кашля или его усиление. Кашель встречается у 80-90% больных раком лёгких.

• Кровохарканье отмечается у 40-50% больных в виде прожилок крови или её незначительной примеси в макроте.. Причиной кровохарканья вначале является прорастание слизистой оболочки бронха опухолевой тканью. Более значительное отделение крови – следствие распада в позднем периоде.

• Повышение температуры тела встречается в 50-60% случаев и нередко является первым проявлением заболевания. Лихорадка или в виде постоянного субфебрилитета или периодических подъёмов температуры различной продолжительности.

• Боли в грудной клетке на стороне заболевания у 60-70% больных – следствие перехода воспалительного или опухолевого процесса на плевру с образованием плевральных сращений.

• Одышка бывает у 40% больных. В основе выраженной одышки лежит выключение значительных участков лёгочной ткани.

• Слабость, повышенная утомляемость отмечается у 42-60% больных и бывают уже при значительных размерах новообразования.

Поздние симптомы рака лёгкого связаны с прорастанием опухоли в соседние анатомические образования и метастазированием:

• Экссудативный плеврит – серозный, реже гемррагический. Резкие, прогрессивно нарастающие боли.

• Охриплость голоса – поражён возвратный нерв.

• Усиление одышки и сердечные нарушения (с вовлечением диафрагмального нерва с параличом диафрагмы).

• Дисфагия – при сдавливании пищевода.

• Цианоз, отёчность лица и верхних конечностей с набуханием вен при компрессии верхней полой вены.

• Увеличение периферических, особенно надключичных лимфатических узлов.

• Значительное количество гнойной макроты типа «малинового желе», высокая температура.

• Кахексия.

• Иногда при общем удовлетворительном состоянии больного на первый план выходят симптомы метастатического поражения отдалённых органов.

• Головная боль и другие проявления поражения головного и спинного мозга.

• Увеличение печени, признаки поражения почек, костной системы.

Периферический рак – длительный срок течёт бессимптомно и диагностируется поздно, если не выявляются при случайной рентгеноскопии (случайная находка).

Диагностика:

Для выявления рака легкого необходимо провести:

• Врачебный осмотр

• Общий клинический и биохимический анализы крови. При раке лёгкого меняется лишь тромбоцитарная формула крови с увеличением старых форм тромбоцитов

• Бронхоскопию - данный метод исследования позволяет изучить объем поражения легкого и провести биопсию. Исследования смыва содержимого бронхов, получаемого при бронхоскопии, позволяет в 40-90% случаев обнаружить атипические клетки, особенно при периферическом раке.

• Биопсия (хирургическое удаление) образца опухоли с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз опухоли легкого, является микроскопическое исследование образца опухолевой ткани, полученной при биопсии (биопсия выполняется при проведении бронхоскопии или при хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование, главной задачей которого является определить: "Есть ли в изучаемой ткани опухолевые клетки?" Если врач находит опухолевые клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: "С каким видом опухоли мы имеем дело?"

• Рентгендиагностика, томография, бронхография, иногда ангиография.

• Биопсия и цитологические методы исследования. Многократные (5-8кратные) исследования макроты позволяет у 40-80% обнаружить атипичные клетки.

• Исследования смыва содержимого бронхов, получаемого при бронхоскопии. Позволяет в 40-90% случаев обнаружить атипические клетки, особенно при периферическом раке.

• Исследование плеврального экссудата при раковом плеврите.

• Биопсия эндобронхиальной опухоли при бронхоскопии является основным методом диагностики при центральном раке.

• Биопсия переферических лимфоузлов, особенно подключичных, позволяет выявить метастазы рака лёгкого и судить о целесообразности оперативного вмешательства.

• Лучевая диагностика Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография) позволяет выявить наличие опухолевых очагов в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре. Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии опухолей легкого.

• Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей опухоли. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Дифференциальный диагноз труден и проводится с большим количеством заболеваний лёгких: ТВС лёгких, кисты, гнойно-воспалительные заболевания, доброкачественные опухоли.

Лечение рака лёгкого:

Не смотря на значительные успехи консервативных методов лечения в онкологии, единственным радикальным методом лечения является хирургический и его сочетание с лекарственным или лучевым.

Важным звеном при выборе тактики лечения является определение стадии процесса. Стадию устанавливают в соответствии с критериями международной классификации TNM, предложенной в 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Т - обозначает размер опухоли, N - обозначает наличие пораженных лимфатических

узлов, М – наличие метастазов.

Выбор метода лечения - это этап принятия очень важного решения, которое должно основываться на точных данных, касающихся диагноза заболевания и индивидуальных особенностей больного. Обсуждение вопросов лечения с больным и, по его желанию, с его близкими является неотъемлемым элементом утверждения общей программы лечения.

Выбор метода лечения зависит от стадии процесса и состояния пациента.

Лечение пациентов с I - II стадией заболевания

Хирургическое лечение является стандартным подходом в ранних стадиях рака легкого. Операцией выбора является лобэктомия. При этом основное оперативное действие - широкая лимфоденэктомия не только на стороне поражения, но и в средостении – удаление претрахеальной и паратрахеальной клетчатки с обеих сторон. Всё чаще операция выполняется при отдалённых метастазах. В настоящее время изучается эффективность адъювантной (послеоперационной) и неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии, а также роль лучевой терапии.

Лучевая терапия с лечебной целью в качестве единственного метода лечения используется при I-й стадии при невозможности проведения хирургического лечения.

Лечение пациентов с III-й стадией заболевания

Стандартным подходом лечения III A стадии заболевания является предоперационная химиотерапия с последующим хирургическим лечением. При III В стадии стандартное лечение включает проведение комбинированной химиотерапии (с использованием препаратов платины) с лучевой терапией и последующим хирургическим лечением. Эффективность лечения оценивают после 2-3 циклов химиотерапии.

Лечение пациентов с IV-й стадией заболевания

Стандартным методом лечения является комбинированная химиотерапия (полихимиотерапия) с использованием препаратов платины. В определенных случаях для лечения используют один препарат (монохимиотерапия). Также с целью контроля симптомов используют лучевую терапию.

Наиболее часто применяют карбоплатин, цисплатин в комбинации с паклитакселом, доцетакселом, этопозидом, гемцитабином, виндезином и некоторыми другими препаратами. В некоторых случаях проводится лечение одним препаратом. Также используются новую генерацию препаратов (бевацезумаб, цетуксимаб, гефитиниб), обладающих большим терапевтическим потенциалом.

Вопросы самоконтроля.

• Назовите факторы, способствующие развитию рака лёгкого.

• Какова классификация рака лёгкого по локализации?

• Перечислите симптомы рака лёгкого?

• Чем обусловлены ранние симптомы рака лёгкого?

• Чем обусловлена клиника (симптоматика) рака лёгкого?

• Куда метастазирует рак лёгкого?

• Назовите методы диагностики рака лёгкого?

• С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика рака лёгкого?

• Назовите принципы (методы) лечения рака лёгкого?