1. Зона кардиальных желез, выделяющих слизь.
2. Зона фундальных (главных) желез, содержащих 4 вида клеток: главные (выделяют профермент пепсина – пепсиноген); париетальные, или обкладочные (на их мембране имеются рецепторы для гистамина, ацетилхолина, гастрина; выделяют соляную кислоту, бикарбонат‑ион и внутренний фактор Кастля); добавочные (выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами); недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки.
3. Зона антральных желез, выделяющих растворимую слизь с pH, близким к pH внеклеточной жидкости, и эндокринных g‑клеток, вырабатывающих гормон гастрин.
Угол, под которым пищевод соединяется с желудком, называют углом Гиса. Соответственно этому углу в полости желудка расположена складка слизистой оболочки – клапан Губарева. Этот анатомический механизм наряду с физиологическим обладает антирефлюксными свойствами.
Желудок удерживается в своем положении не только за счет пищевода и пилорического отдела, но и за счет связочного аппарата, которому принадлежит немаловажная роль при операциях на желудке. Основные связки желудка: желудочно‑ободочная связка соединяет желудок с поперечной ободочной кишкой; желудочноселезеночная связка соединяет ворота селезенки с верхними отделами большой кривизны желудка; желудочно‑диафрагмальная и диафрагмально‑пищеводная связки представляют собой дупликатуры брюшины, переходящие с диафрагмы на пищевод и желудок; печеночно‑желудочная связка, или малый сальник, связывает нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка; желудочноподжелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку желудка вблизи его дна. Правый свободный край связки содержит левые желудочные сосуды и лимфатические узлы, собирающие лимфу из бассейна левой желудочной артерии.
Артериальные сосудыжелудка происходят из чревного ствола и селезеночной артерии. По малой кривизне располагается анастомоз между левой желудочной артерией (из чревного ствола) и правой желудочной артерией (из общей печеночной артерии), по большой – левая желудочно‑сальниковая артерия (из селезеночной артерии) соединяется с правой желудочно‑сальниковой артерией (из желудочно‑дуоденальной артерии). Важно отметить, что левая желудочная артерия является единственной, которая при перевязке всех остальных желудочных сосудов может обеспечить полноценное кровоснабжение желудка. Ко дну желудка подходят короткие артерии желудка (3–6) из селезеночной артерии. Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в воротную вену.
Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки представлено на рисунке 48.
Лимфатическая система желудка (рис. 49, 50) представлена капиллярами и сосудами, расположенными во всех слоях его стенки. Особенно густая сеть капилляров и сосудов имеется в подслизистом и подсерозном слоях.
Сосуды, отводящие лимфу от желудка, тянутся по ходу питающих артерий. Так, от 2/3 дна и тела желудка они идут вместе с левыми желудочными кровеносными сосудами, от латеральной левой части дна и большой кривизны – по ходу левых желудочно‑сальниковых и коротких желудочных сосудов. От правой половины большой кривизны желудка лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим правые желудочно‑сальниковые сосуды. От пилорической части лимфа оттекает по лимфатическим путям, сопровождающим желудочно‑двенадцатиперстные кровеносные сосуды. От малой кривизны, прилежащих участков кардии и тела желудка лимфатические сосуды идут по ходу левых желудочных артерий.
Нервы желудка – это ветви n. vagus и truncus sympathicus. Они образуют желудочное сплетение. Правый блуждающий нерв разветвляется в передней стенке желудка, а левый – в задней. Симпатические нервы отходят от чревного сплетения и идут по ходу артерий желудка.
Рис. 48. Артериальное кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.I – чревный ствол, 2 – левая желудочная артерия, 3 – селезеночная артерия, 4 – левая желудочно‑сальниковая артерия, 5 – нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия, 6 – верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия, 7 – правая желудочно‑сальниковая артерия, 8 – верхняя брыжеечная артерия, 9 – желудочно‑дуоденальная артерия, 10 – правая желудочная артерия, II – собственная печеночная артерия, 12 –общая печеночная артерия.
Этиология и патогенез
К этиологическим факторам, вызывающим рак желудка, относят многообразную группу веществ, физических или химических соединений, называемую канцерогенами, среди которых выделяют канцерогены экзогенные и эндогенные. Установлено, что абсолютных канцерогенов не существует.
Известно, что в регионах с кислой, богатой органическими веществами почвой, отмечается увеличение показателей заболеваемости. К этиологическим факторам, оказывающим воздействие на возникновение рака желудка в промышленной сфере, относят производство резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и т. д.
Рис. 49. Лимфатическая система желудка.1 – чревные лимфатические узлы; 2 – печеночные лимфатические узлы; 3 – кардиальные лимфатические узлы; 4 – желудочные лимфатические узлы (правые); 5 – желудочные лимфатические узлы (левые); 6 – пилорические лимфатические узлы; 7 – панкреатодуоденальные лимфатические узлы; 8 – желудочно‑сальниковые лимфатические узлы (левые); 9 – желудочно‑сальниковые лимфатические узлы (правые)
Окончательно не изучено влияние ионизирующего излучения на развитие рака желудка, однако высокий уровень радиационного фона и содержание радионуклидов в пище и воде считаются факторами риска. Поскольку слизистая оболочка желудка постоянно подвергается контакту с пищей, значительное место в гипотезе об этиологии рака желудка отводят алиментарному фактору, злоупотреблению алкоголем и курению.
Рис. 50. Лимфатическая система желудка (желудок оттянут кверху).1 – желудочные лимфатические узлы (левые), 2 – желудочно‑сальниковые узлы (левые), 3 – верхние панкреатические лимфатические узлы, 4 – поясничные лимфатические узлы, 5 – нижние брыжеечные лимфатические узлы, 6 – верхние брыжеечные лимфатические узлы, 7 – панкреатодуоденальные лимфатические узлы, 8 – пилорические лимфатические узлы, 9 – чревные лимфатические узлы, 10 – печеночные лимфатические узлы, 11 –желудочные лимфатические узлы (правые), 12 – желудочно‑сальниковые правые лимфатические узлы
Совершенно очевидно, что на величину показателя заболеваемости населения раком желудка оказывает влияние характер и режим питания. Наличие в рационе питания достаточного количества растительной пищи и фруктов, микроэлементов и витаминов, в частности витаминов А, Е и С,животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка. Наиболее наглядный в этом пример США, где за последние 70 лет пропаганды рационального питания многократно снизилась заболеваемость населения раком желудка. В последние годы особое значение в канцерогенезе отводят некоторым химическим веществам. Наиболее активными из них являются N‑нитрозосоединения. Экспериментально доказано, что добавление в пищу нитрозосоединений в 90 % наблюдений вызывает у лабораторных мышей развитие рака желудка. Синтез в желудке человека канцерогенных соединений, поступающих с пищей и водой, может происходить как в кислой, так и в слабокислой и нейтральной среде.
В настоящее время все больше внимания уделяют влиянию Helicobacter pylori (HP) на возникновение рака желудка. Это обусловлено сообщениями отечественных и зарубежных исследователей, которые отмечают увеличение уровня заболеваемости у лиц, инфицированных данным микроорганизмом.
После того, как в 1983 г. Marshall, исследуя биоптаты слизистой оболочки желудка больных язвенной болезнью, обнаружил и описал микроорганизм, классифицированный как Helicobacter pylori, впоследствии признанный ведущим в этиологии хронического неиммунного антрального гастрита, исследователей заинтересовали его связи в возникновении рака желудка.
В США и Англии исследования показали, что риск возникновения рака желудка у инфицированных пациентов в 3,8 раза выше по сравнению с неинфицированными больными (Фишелева Е. Л., 1996). По классификации ВОЗ HPотносится к группе I (явные канцерогены).
На основании изучения разнообразных эпидемиологических данных P. Correa (1975) была сформулирована патогенетическая модель рака желудка. Суть ее состоит в том, что в течение значительного промежутка времени избыточное потребление соли и других раздражающих слизистую оболочку пищевых факторов приводит к разрушению защитного слизистого барьера, острому воспалению, некрозу, повторяющейся регенерации слизистой оболочки. Этому же может способствовать рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Также следует отметить роль аутоиммунных процессов с повреждением главных и обкладочных клеток. Повторяющиеся воздействия этих факторов наряду с поступлением и синтезом нитрозосоединений приводят к формированию хронического гастрита с неравномерной атрофией специализированных желез. В подавляющем большинстве случаев эти изменения не сопровождаются клиническим проявлением заболевания. Помимо атрофических изменений желез появляется кишечная метаплазия, которую можно рассматривать как неспецифическую приспособительную или регенераторную реакцию эпителия. Появление этих изменений может приводить к снижению желудочной секреции: сначала кислотопродукции, затем пепсина. Недостаточное поступление веществ, снижающих эффективность реакции нитрозирования аминосоединений, особенно витаминов А, С и Е, а также иммунодепрессия в этих условиях обеспечивает канцерогенное воздействие нитрозосоединений, появление и постепенное нарастание атипических реакций с переходом в преинвазивный и далее инвазивный рак.
Совещание экспертов ВОЗ признало, что с морфологической точки зрения предраксуществует, причем следует различатьпредраковые состояния и предраковые изменения.
Предраковое (или фоновое)состояние – понятие клиническое и характеризуется теми заболеваниями желудка, которые наиболее часто предшествуют развитию рака.Предраковые изменения –это сумма морфологических признаков, называемых дисплазией, предшествующих и сопутствующих раку.
Дисплазия– понятие, которое включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференциации и структуры слизистой оболочки. В большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается стабильной, хотя несомненна возможность ее трансформации в рак. Тяжелая степень дисплазии также способна подвергаться обратному развитию, однако вероятность ее озлокачествления достаточно велика и может достигать 75 % (Чиссов В. И., 2000).
Считается, что только у 60 % больных начальным раком желудка в анамнезе имеется указание на хронические заболевания: ведущими среди них являются хронический гастрит – 76,7 %, у 12,4 % больных ранее была диагностирована язвенная болезнь 12‑перстной кишки, у 7 % – язвенная болезнь желудка, у 0,8 % – полипы, у 3,1 % – оперированный желудок (Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А., 2000).
Морфологическое исследование установило, что основным предраковым заболеванием при начальном раке желудка является хронический гастрит (около 90 %),в том числе и в оперированном желудке. Менее значимы аденомы (до 8‑10 %), гиперпластические полипы (около 3 %), язва желудка (до 1–2%).
К ранней онкологической патологии желудка Б. Е. Петерсон и со‑авт. (1985) относят предраковые изменения слизистой оболочки, ракin situи инвазивный рак(опухоль диаметром до 1 см, которая не прорастает в подслизистый слой).
Специалисты Японского общества гастроэнтерологов‑эндоскопистов (1962) под термином «ранний» предлагают определять рак, расположенный в границах слизистой оболочки желудка без проникновения в мышечный слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы. При этом принципиально важным является четкое разграничение понятий «карциномаin situ»(поражение эпителия слизистой),опухолевое поражение слизистой оболочки и под слизистого слоя.
По данным японских авторов, при расположении рака желудка в границах слизистой оболочки выживаемость больных после радикальной операции достигает 100 %; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75 %; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочки желудка выживаемость составляет не более 25 %.
Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями повышает риск развития рака желудка.
К предраковым заболеваниям,на основе которых может развиться рак желудка, относят: хронический атрофический и гипертрофический гастрит, ригидный антральный гастрит, язвенную болезнь желудка, полипы и полипоз желудка,болезнь Менетрие(складчатый гастрит), пернициозную анемию, атрофический гастрит культи желудка.
Следует отметить, что рак желудка, который развивается на фоне хронического атрофического гастрита, всегда сопровождается гипохлоргидрией или ахлоргидрией. Больные хроническим гастритом должны находиться под постоянным врачебным наблюдением и проходить не менее 2 раз в год профилактические осмотры с целью возможного выявления ранних форм рака желудка.
Малигнизацияязвы желудка, по данным большинства авторов, колеблется от 1 до 17 % случаев. Как предраковую рассматривают чаще каллезную язву, хотя правильнее расценивать каждую язву желудка (любых размеров) как потенциально злокачественную.
Большинство исследователей рекомендуют в качестве дифференциально‑диагностического приема проводить курс терапии на протяжении 4–6 недель. Если язва желудка на протяжении указанного срока не рубцуется, необходимо предлагать пациентам операцию. Вместе с тем необходимо помнить, что и небольшие раковые язвы могут временно эпителизироваться под действием противоязвенных препаратов.
Менее значимы в структуре начального рака желудка малигнизированные полипы, при этом потенциал малигнизации у различных типов полипов неодинаков: аденомы (аденоматозные) озлокачествляются в 36 %, а гиперпластические полипы – в 3,5 % случаев.
У больных пернициозной анемией (обусловленной недостаточностью в организме витамина В12) постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Во многих случаях он протекает с кишечной метаплазией эпителия желудка. Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 3–5 раз чаще, чем у здоровых людей (Бондарь Г. В. и соавт., 2003).
Болезнь Менетрие– своеобразное и редкое заболевание желудка, которое характеризуется гиперплазией эпителия и резким утолщением складок слизистой оболочки. Клиническая картина при этом характеризуется болями в эпигастральной области, похудением и тошнотой. Заболевание имеет хроническое течение. Иногда наблюдается спонтанное выздоровление или переход в хронический атрофический гастрит. Рак возникает примерно у 10 % заболевших.
Хронический гастрит культи желудка нередко сопровождается дисплазией и кишечной метаплазией эпителия. Патологические изменения с течением времени прогрессируют, частота их возрастает. Создаются условия для возникновения рака культи желудка.
Рак культи желудка возникает у 2–6 % из числа оперированных по поводу доброкачественных заболеваний желудка. Мужчины болеют в 4–5 раз чаще женщин. Заболеваемость раком культи резецированного желудка в последние годы возрастает. Опухоль чаще возникает через 10–20 лет после операции. Риск повышается у людей, которым резекция желудка выполнена в молодом возрасте. То, что ранее именовалось термином «поздние рецидивы рака оперированного желудка», по мнению Я. Д. Витебского (1991), есть новая опухоль, которая возникла вследствие рефлюкса желчи в культю желудка.
Больные, которые перенесли резекцию желудка 10 и более лет тому назад, должны ежегодно проходить осмотр врача с обязательным эндоскопическим или рентгенологическим обследованием.
Классификация
В зависимости от локализациивыделяют рак кардиального отдела, рак тела (малая и большая кривизны, передняя и задняя стенки) и рак антрального отдела желудка. Чаще всего рак поражает антральный отдел желудка (60 % наблюдений). На малой кривизне карцинома развивается у 20–25 % больных, на передней и задней стенках – в 2–5% наблюдений, в проксимальных отделах – у 10–15 %, тотальное поражение регистрируют у 5 % пациентов, а большая кривизна желудка поражается у 1–3 % больных.
Макроскопическиразличают три типа роста рака желудка (экзофитный, эндофитный и смешанный). С ними можно связать особенности клинической симптоматики заболевания и характер метастазирования.Экзофитный(полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный, бляшковидный) рост опухоли характеризуется четкими границами (рис. 51).
При экзофитном раке новообразование имеет вид полипа, бляшки или гриба. При изъязвлении такой опухоли ее центр принимает вид блюдца. На расстояние более 2–3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не распространяется. Наиболее злокачественно протекает рак желудка, отличающийся эндофитным(инфильтративным) типом роста.
Рис. 51. Множественный рак желудка.Препарат рассечен по большой кривизне после его экстирпации. Слева видны три полипозных рака желудка (в виде куста), справа– блюдцеобразный рак средней трети. Между двумя полипообразными опухолями виден участок пищевода
Эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Инфильтративные карциномы распространяются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами, и чаще метастазируют. Складки слизистой оболочки желудка при этом расправляются, сглаживаются. При микроскопическом исследовании удаленного препарата клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5–7 см от предполагаемой границы опухоли. При смешанном типе сочетаются признаки экзо– и эндофитного роста. В этих случаях течение заболевания определяет инфильтративный компонент опухоли. Международная гистологическая классификация, принятая ВОЗ в 1977 году, подразделяет рак желудка на: