Заметка-конспект.

Несколько замечаний, которые необходимо высказать об этом виде презентационной заметки:

1.Она основана на просмотре и быстром перечитывании материалов группы (в данном случае это занятие, сессия, которая происходила между двумя исследователями по безопасности и связанной с ней темам). Представляющий называл точные данные, подтверждающие материал, и давал соответствующие даты.

2.Аналитик организовывал материал в каком-то порядке аналитический порядок, как и порядок изложения для товарищей по группе. Он выбрал эту задачу по той причине, что, как и предыдущий исследователь, почувствовал, что это является подходящим моментом для более глубокого обдумывания проблем этой важной области. Группа на последнем заседании согласилась с тем, чтобы он составлял конспект.

4.Он стал просматривать наиболее крупные макроструктурные (структурные условия) влияния аппаратуры на уход за пациентом, так как хотел постоянно обращать внимание группы на эти условия, потому что их трудно не заметить, пропустить, учитывая те яркие события, свидетелями которых можно стать в отделении и, о которых каждый день ведутся разговоры. Таким образом, представляющий, также фокусировал внимание группы на связях между макро и микро уровнями анализа.

5.Он привлекал как концепции, разработанные во время проекта, так и другие концепции, которые возникли в период перед исследованием, такие как арена и траектория. (Траектория - это течение болезни и вся работа людей, связанных с контролем за этой болезнью).

6.Во время перечитывания материала он начал видеть необходимость связей явления ошибки и безопасности и на встрече представлял эту тему с позиций этих связей.

7.Затем он перешел к вопросу о риске и связанные с ним вопросы, такие как оценка и действия.

8.Он связал вопросы безопасности с рутинными и проблематичными траекториями разделения труда и видами наблюдения.

Презентация: безопасность, опасность и риск.

(Анселм): Вот заметки, которые я использовал. Чередование с... - я смотрел кодирование или же полевые записи. Три группы ...8,9,27 ноября; есть заметки по наблюдению от 1-го февраля 1979 года; есть заметка по риску от 27 июля; заметка по наблюдения от 1-го февраля, стр.132, 1979 года; (имеется также длинный напечатанный отчет о групповой встрече, которую мы провели по наблюдению примерно 3 месяца назад и, который я не смотрел): другая заметка по риску, составленная Каролиной в ICN 9-го декабря: заметка по системе тревог, которую я не просматривал, но которая является уместной, подходящей, 13 ноября 1977 года; Интересный фрагмент, составленный мной из записей Арона Смита по взаимодействию врача-педиатра, пациента и его родителей: заметка, сделанная 8.24.78г.

I.Я постараюсь как можно лучше показать области исследования. Пожалуйста, прерывайте меня, когда вам захочется. Место, с которого мы начнем, как мне кажется, находится далеко за стратосферой макроусловий, но в конце концов мы должны попасть в отделение больницы. Таким образом, я начинаю с идеи о работе по безопасности, 1что является особым видом работы . Главное в работе по безопасности ­это минимизировать возможности потенциальной, реальной опасности. Когда возникают такие проблемы: обстоятельства возможности для чего? и я это беру прямо из заметок. Во-первых начнем с того, что относится к траектории пациента. Во-вторых с того, что относится к другим лицам, в основном к тем, которые работают вокруг меня. В-третьих, ко всему отделению. Четвертое, что также интересно, к самой организации, в данном случае госпиталь. Но в других случаях это может быть вся социальная среда. Таким образом, опасность может существовать на данных четырех уровнях.

Конечно же, в первую очередь нас интересуют организационные условия, которые приводят к подобным последствиям и к тому, что случается, когда эти последствия происходят и, когда их пытаются предотвратить и тому подобное.

Здесь происходит интересная неожиданность - если вы думаете на макроуровне об области безопасности, то пытаясь минимизировать опасность вы обнаруживаете в действительности, что имеются весьма обширные области безопасности. То, что я хочу сказать, происходит из такой проблемы, которая могла бы стать основой для диссертации Керрол Лин: арену анализа можно начать составлять из наиболее возможной широкой сферы, затем сужая ее и в конечном итоге закончить отделением. В заметках по беседам с Шизом, если их все прочесть, то можно увидеть, что происходят дебаты о правилах безопасности - что опасно, что безопасно и всякие другие суждения представителей социальной среды. Конечно же, споры велись по огромному числу вопросов. Это не только одна арена, там существует множество их. Это может быть ссора о различных видах аппаратуры для медсестер по уходу за пациентами, о том том, как необходимо строить госпиталь и тому подобное. Различные сферы входя в разные арены, с различной силой убежденности, мощи ресурсов и всего другого. В любом случае эти дебаты по проблемам безопасности, конечно, в первую очередь связаны с атомной энергией, являются прекрасным примером. Таким образом, как вам известно, дебаты ведутся по вопросам определения приоритетов, уровней степеней риска.

В результате этих дебатов появилось законодательство, связанное с вопросами правила безопасности и так далее. Также есть решение о том, кто должен проводить это в жизнь - как, когда, с какими ресурсами. Имейте в виду, что на каждом этапе бывают дебаты, переговоры и борьба за свою точку зрения. Следующим этапом является то, что при проведении всего этого в жизнь, люди начинают выступать против, нарушая выработанные правила и стараясь их изменить.

Наконец, в отношении госпиталя все эти правила адаптируются , после чего администрация госпиталя сама устанавливает правила, соответствующие внешнему законодательству, добавляя туда различные адаптации к внешнему законодательству. Я обязательно об этом скажу чуть больше позднее.

Шиз: Интересно, что в каждое из этих законодательств при их предварении в жизнь, привносятся все виды различных социальных сфер.

Анселм: На каждом уровне возникают разные социальные сферы.

Шиз: Некоторые из них на первом плане, а некоторые на заднем...

Анселм: Это правильно, но я еще хотел добавить, что где-то в одной из этих сессий мы использовали термин 1 организационный осадок 0. Он означает, что эти внешние правила и общие решения в буквальном смысле слова встроены в организацию. Они становятся ее частью и иногда их даже не замечают.

Затем в следующей части вы найдете ключ к первой сессии Шиза и Ансена, которую я вам представил, стр.13. Мы видим, что существует пять структурных условий, которые влияют на работу по безопасности в госпитале. Это самые крупные структурные условия, которые необходимо определить сразу. Их может быть и больше. Во-первых внешняя арена находится в смятении. Во-вторых, отделения по безопасности во всех областях в основном очень слабы или вообще не существуют. В-третьих технологические изменения происходят очень быстро. В четвертых, как мы знаем, в госпитале места децентрализованы. В пятых, как последствие четвертого, все, что связано с объединением является весьма проблематичным. Учитывая все эти пять пунктов я должен сказать я могу сказать, что возникает ситуация, при которой можно только удивляться тому, что что-то как-то делается и ничего не расстраивается, не нарушается относительно проблем безопасности.

Мне кажется, что при рассмотрении нами того, что происходит внутри отделения, вы могли бы провести такой же вид аренного анализа. Во-первых, там существуют люди, представляющие различные социальные сферы. Скрыто или открыто они участвуют в действиях, связанных с опасностью, что касается перспектив этих сфер. Также они будут принимать участие в многочисленных дебатах, обсуждениях и критике. То, о чем они говорят является организационным условием или "за" или "против" максимума безопасности, дополнением к ним будет организационный осадок, о котором я говорил. Это буквально встроено в формы правил о расстоянии между кроватями, расположения кислорода и так далее.

За тем, что действительно контролируется, следят люди государственных структур.

Далее, я также укажу как бы в скобках, что в одной из сессий, проведенной с Шизой, я давил на нее по поводу медсестер, которые кажутся очень практичными в делах, связанных с безопасностью. Я продолжаю утверждать; я знаю, что у них есть идеология, но Шиза утверждает, что они просто очень практичны. Под конец заметки становится совершенно ясно, что медсестры имеют свою довольно сильную идеологию. Некоторые из них берут идеологию из других сфер, что частично представляет их взгляд, но эта борьба происходит даже в среде самой медсестренской профессии; она всегда не всегда принимает форму борьбы по вопросам безопасности, но конечно же определенно всегда с ней связана.

Теперь следующий этап (я только его коснусь и потом вернусь) заключается в том, что мы действительно интересуемся клинической безопасностью в отделении госпиталя, то есть безопасностью пациентов. Кода вы говорите о клинической безопасности, то попадаете в целую область траектории болезни, и это является отдельным вопросом, о чем я скажу потом.

II. По мере того, как я думаю о некоторых различиях, связанных с траекторией, я понял, что можно туда вставить и ошибку, потому что действительно, когда я начал делать свою работу дома, то взяв материалы по ошибкам еще раз просмотрел его, так как было очевидно, что ошибки способствуют возникновению опасности. Условия результата ошибки ее увеличивают, как и все остальное. Но это другая проблема, так как она увеличивает опасность. Поэтому я сказал следующее:

Если иметь в виду траекторию болезни и, где находятся опасные источники, то я предлагаю вам обдумать следующее. В-первых, возникают различные обстоятельства в самой болезни. Во-вторых, режим, который приводит к этим обстоятельствам, что довольно часто бывает при сложных заболеваниях. В-третьих, существуют внешние обстоятельства различных видов: такие как землетрясение, или падение крыши, или падение пациента с кровати. В четвертых, существуют биографические обстоятельства. Есть и другие, но я заканчиваю пятым, что является обстоятельствами ошибки (ошибка - это совершенно отдельная тема и, поэтому я оставлю ее рассмотрение на некоторое время). Делая некоторый шаг вперед подумайте о траектории. У меня следующие заметки, связанные с самим течение болезни или с обстоятельствами режима и, если вы вернетесь к заметке по траектории, то увидите, что мы говорили о предвиденных и непредвиденных последствиях. Если их предвидеть как возможные или вероятные, то у медицинского персонала будут методы их предотвращения. Далее о некоторых обстоятельствах, связанных с опасностью. Здесь, действительно, полно всевозможных методов, подготовленных для людей, чтобы начать битву за понижение степени опасности. С другой стороны, логически возможно существование случаев, когда нет методов и способов для предотвращения подобных последствий. Но, я думаю, вы тоже видите, что можно провести такие же вычисления с непредвиденными последствиями; они вдруг неожиданно выскакивают и могут застать врасплох, а могут не застать.

III. Теперь мы переходим к проблеме риска. В данном случае мои мысли не так уж хорошо организованы, но я вам представлю то, о чем я думаю о происходящем. Опасность бывает различной степени измерения.

Эти измерения записаны в нашей заметке. Конечно же, люди могут наблюдать одни и те же измерения или нет. Они могут не соглашаться по поводу того, какие измерения считать важными. Они могут соглашаться или не соглашаться даже со степенью измерения. Где задействован риск, там люди склонны оценивать степень опасности на каком то своего рода виде континуума, в который встроены ясные измерения.

Сейчас подошло время для пятипунктовой заметки по процессу оценки.

1.Дело по оценки опасности - то есть ее степень.

2.Выявление действий и средств, необходимых для уменьшения опасности.

3.Проблема взвешивания людьми возможного риска по отношению к другим проблемам: цена усилий и так далее.

4.Если есть человек, который обязан это делать,то он должен убедить кого-то еще в необходимости такой оценки. Конечно, часто по этому поводу возникают дебаты.

5.Даже после того как уже предприняты необходимые действия, люди будут часто их корректировать, так как возможно появление не предвиденных последствий для других людей; их действия и даже их организация.

Таким образом, даже если ничего больше об этом не говорить, все равно достаточно понятно, что и оценка и взвешивание и вообще все это является главным во всем, что касается риска. Поэтому в разговоре употребляются такие слова как: "приемлемый риск", "просчитанный риск", "балансировка" ...

IV. Теперь возникает вопрос траектории и сложной проблематичной 1траектории. Как это было сделано в другом случае, мы начинаем с рассмотрения различные определенные вещи. Есть всякого рода рутинные дела, встроенные в эти отделения для того, чтобы справляться с обычными типами траекторий болезни. К ним относятся стандартные процедуры и действия. Также имеются тоже встроенные систему отделения организационный осадок. Я имею виду те места, где до сих пор имеется разделение труда среди сотрудников проводящих подобные действия, такие как наладка аппаратуры, проверка температуры и прочие подобные вещи. То есть, существует огромный штат сотрудников, делающих рутинную работу на отделение, но которое особенно не соприкасаются с траекторией болезни. Но их задачей является поддержка окружения и оборудования в необходимом порядке. И все это - рутина. К ней существует дополнение большого количества рутинных действия со стороны медсестер. Главное здесь медсестры, так как они в первую очередь связаны с ежедневной и ежеминутной траекторией действия. Я не очень много об этом написал, так как подумал, что мы можем побольше об этом поговорить. Но если смотрите на вопрос по наблюдению с позиций того, о чем мы уже здесь говорили, то медсестры в этом случае оказываются первыми наблюдателями за опасностью по этой траектории. Я говорю "...", потому что врач может прийти и увидеть что-то и пересмотреть некоторые вещи, а затем сказать "О, Боже, беда!". Естественно, что здесь имеется в виду беда с пациентом. Но медсестры ведут наблюдение минута за минутой и ежечасно и делают суждение о степени опасности для данного случая болезни от 0 до 100%. Но как говорится в заметках, вокруг действий медсестры можно увидеть все людей, входящих и выходящих, делающих другие типичные стандартные вещи или те вещи, которые необходимы конкретно для данной траектории. К ним относятся техники рентгена, инженеры, доктора, практиканты и так далее.

Многое в деятельности медсестер является предотвращением опасности. То есть, по мере того, как принимаются решения, выбираются какие-то возможности и выявляется круг задач и на каждом таком этапе медсестра не только сама делает все необходимое в этом отношение, но также и следит за тем, как это делают другие, входящие в круг решения этих задач.

Медсестры следят за тем, чтобы аппаратура не была отключена не во время, или чтобы не случилось что-то еще достаточное опасное для жизни пациента.

Если происходит чрезвычайный какой-то случай, то любой из вовлеченных в эту работу может начать действовать. Это часто так и бывает.

В некоторых отделениях, таких как ICN, медсестры в сущности ведут постоянное наблюдение. В него входит наблюдение за опасностью, потенциальной или прямой, а также за тем, что уже произошло или же по ошибке или по какой-либо другой причине. Самое лучшее - во всем этом разобраться. Таким образом, идея продолжительного непрерывного наблюдения в таких видах отделения наводит на ту мысль, о которой Шиз говорит в своих записях: делайте особый акцент в таких видах отделений на то, чтобы вам было хорошо. Эти люди открыто и почти непрерывно хладнокровно занимаются работой. Другими словами, хладнокровно заниматься работой - это значит не паниковать перед лицом опасности, то есть вы при этом не допускаете ошибок. Если хладнокровность исключается, то потенциал ошибки становится весьма значительным с соответствующими последствиями для пациента и для самой медсестры. То есть, медсестры в своей работе делают большой упор на хладнокровие и для этого имеются три основных причины.

1.Необходимо поддерживать эмоциональный порядок - чувственный порядок.

2.Чтобы возможно было делать свою работу на должном уровне, в буквальном смысле.

3.Это имеет прямое влияние на количество ошибок, что нас особенно интересует.

Я думаю, что в данном случае выявляется главная роль наблюдения как за предвиденной, ожидаемой опасностью, так и за неожиданной опасностью. Как мы уже отмечали здесь в наблюдениях первого и второго вида, некоторые врачи большей частью ведут наблюдение каким-то косвенным способом, так как они получают информацию из таблиц наблюдения с помощью оборудования, и при этом нет особой надобности видеть пациента или это оборудование.

Еще одно замечание: определенная фаза траектории рассматриваются как потенциально более опасными, по этому наблюдение и другие виды работы в них ведутся более интенсивно. Но я, опять же, хочу отметить, что это не только процесс болезни, за которым они следят, а в действительности работа по проведению в жизнь того, что необходимо делать в этих напряженных фазах, что является чрезвычайно рискованным. Это не просто ситуация, при которой человек находится в смертельной опасности; это ситуация,при которой необходимо что-то делать в тот же момент, чтобы избежать его смерти в 1данный 0 момент.

Последнее в изложении, но не последнее по важности значимости, это то, что существует огромный потенциал для споров аргументов. По причине того, что существует множество двойственных признаков, множество действий, последствия которых можно предвидеть. Также существует огромное количество условий, которые увеличивают эту двойственность и неопределенность. Большинство из них можно обнаружить, если над эти хорошенько подумать.

V. Это тема ошибки. Интересно то, что когда мы начали делать наши заметки, то только и говорили об ошибках и заблуждениях, но не в терминах опасности. Мы этого не делали до того момента, пока не дошли до правил отделения по безопасности, где столкнулись с более широкой проблемой по безопасности.

Если задумать о том, почему в госпиталях допускаются ошибки, то это будет выглядеть как система китайских коробочек, то есть укладывающиеся по типу русских матрешек. Каким образом допускается так много ошибок при работе с пациентом: здесь можно начать изучение с самых широких условий, таких природа, свойства производства и обучение персонала, а также в каком виде нам достались в наследство госпитали ­все это надо проработать. Конечно же, совершенно понятно, что макроструктурные причины ошибки весьма и весьма обширны. То, что будет связано со здравым смыслом, то есть неумелость и неопытность персонала или неопределенность траектории и так далее, просто нужно интерпретировать, а затем просто поставить вопросы: почему они не умелы? какие виды траекторий существуют на сегодняшний день и почему они так не предсказуемы?

В любом случае, все, что я говорил об опасности и об ошибках, здесь вполне уместно, так как можно совершать ошибки на каждой точке принятия решения, возможности, на каждом этапе скопления работ, которые входят в обсуждение вопроса - была ли допущена ошибка. Так вот основная мысль состоит в том, что некоторые ошибки могут увеличить степень опасности. Конечно же, многие из них совершенно не связаны с опасностью. В госпитале делается полно ошибок и ни кто от них не страдает. Но можно и пострадать и это случается. То есть, если вы подумаете о своей собственной судьбе в клинике, то увидите множество ошибок, которые там допускаются, но они ни на что и ни на кого не влияют, кроме как на ваше настроение. Но некоторые ошибки допускать очень опасно. Другими словами, необходимо различать эти два типа ошибок. Затем, не останавливаясь на этом слишком подробно, рассмотрим очень хорошие заметки о дебатах по ошибкам, по мнениям о них и их определению, а также о способах их предотвращения, исправления, делая это незаметно для других людей, прикрытии ошибок. Сюда же входит запись групповой встречи по ошибкам в работе.

Последнее замечание о том, что необходимо учитывать более крупный контекст. Если делается заявление, что допущена ошибка в суждении о состоянии пациента, что ухудшило ситуацию, то не возможно говорить об этом только в этих терминах. Конечно же, нужно говорить о более макроструктурных условиях совершения ошибок. Теперь я выпью чаю.