Bushmanov_Perkussia_palpatsia_auskultatsia_P

б) Перкуссию начинают от средней или передней аксиллярной линии (в зависимости от увеличения размеров сердца, расположения верхушечного толчка), перкутируя здесь менее сильными ударами. Останавливаются при появлении явного притупления перкуторного звука и проверяют более точное месторасположение левой границы относительной тупости сердца вторично.

Левая граница относительной тупости сердца в норме соответствует верхушечному толчку, т.е. находится в V межреберье на 1—1,5 см внутрь от средне-ключичной линии.

Определение конфигурации сердца

Определение конфигурации сердца имеет важное диагностическое значение для выявления в патологических условиях, сопровождающихся расширением отделов сердца различных еѐ видов (митральной или аортальной). После определения границ относительной тупости сердца, далее дополняют промежутки намечающегося овала сердца, перкутируя слева и справа по диагонали между найденными уже границами.

1.Вначале определяют перкуторно границы сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева, используя минимальную (тишайшую) перкуссию. При исчезновении перкуторного звука делают отметку по середине пальцаплессиметра. Левая и правая границы тупости сосудистого пучка в норме расположена по краям грудины. Размер поперечника сосудистого пучка составляет 5—6 см.

2.Затем определяют границы относительной тупости сердца в третьемчетвѐртом межреберьях справа и в пятом, четвѐртом и третьем межреберьях слева. Для этого перемещают палец-плессиметр параллельно границам относительной тупости и обозначают точками на коже наметившегося притупления. Соединив эти точки, отмечают контуры относительной тупости сердца.

Конфигурация (силуэт) сердца может быть нормальной, а при некоторых заболеваниях сердца — «митральной», «аортальной» или «треугольной», так называемой «трапециевидной» формы.

При нормальной (неизменѐнной) конфигурации сердца правая граница относительной тупости начинается с верхней полой вены в первом-втором межреберье и направляется вертикально вниз вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края IIIребра. Далее она, образуя тупой угол, в виде плоской дуги, выпуклой кнаружи идѐт соответственно контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в IV межреберье. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол.

При митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, далеко зашедшие стадии митрального стеноза) формируется «митральная» конфигурация сердца. В этом случае сердце принимает шарообразную форму и угол между его силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т. е. наблюдается сглаживание «талии» сердца за счет резкого увеличения левого предсердия и правых отделов сердца.

«Аортальную» конфигурацию сердце принимает при аортальных пороках (аортальный стеноз, недостаточность полулунных клапанов аорты, далеко зашедших стадиях гипертонической болезни). В таких случаях отмечается значительное расширение границ сердца влево за счѐт изолированного увеличения левого желудочка и в результате этого выявляется чѐткая «талия» сердца в связи с изменением угла между верхней частью левого сердечного контура, который образован сосудистым пучком и ушком левого предсердия и нижней частью его (образован левым желудочком). При нормальной конфигурации сердца этот угол тупой, а при «аортальной» — он становится почти прямым в результате чего сердце принимает вид «сапога» или «сидящей утки».

При скоплении большого количества жидкости в перикарде (гидроперикард, экссудативный перикардит) сердце приобретает «треугольную» форму («трапециевидная» конфигурация). В этом случае границы относительной тупости сердца принимают треугольную форму с широким основанием внизу и постепенным сужением кверху по направлению к сосудистому пучку, по виду напоминающую крышу с дымовой трубой.

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость локализуется в той части передней стенки сердца, которая не прикрыта лѐгкими, прилегает непосредственно к грудной клетке и образуется правым желудочком. При перкуссии в данной области выявляется абсолютно тупой перкуторный звук. Границы абсолютной тупости сердца определяют поверхностной перкуссией, придерживаясь тех же направлений и той же установки пальца-плессиметра, как и при перкуссии границ относительной тупости.

Перкуссию границ абсолютной тупости так же, как и границ относительной тупости целесообразно выполнять в два-три приѐма: первый раз — ориентировочно, а затем по возможности точнее намечают место появления абсолютно тупого звука.

У женщин с чрезмерно развитыми грудными железами перкуссия сердца весьма затруднительна, особенно при определении левой границы сердца. В таких случаях рекомендуют больной приподнять своей правой рукой левую грудь кверху и кнутри, после чего определяют левую границу сердца.

С целью определения верхней границы абсолютной тупости сердца плессиметр помещают тотчас ниже ключицы и идут вниз до появления абсолютного тупого звука. В норме верхняя граница абсолютно тупого звука расположена на IV ребре, чаще всего на нижнем крае.

Перкуссию правой границы начинают от сосковой или парастернальной линии, продвигаясь влево над верхней границей печени. Правая граница абсолютной тупости сердца расположена в норме по левому краю грудины.

Для определения левой границы абсолютной тупости сердца перкуссию проводят от средней или передней аксиллярной линии на уровне верхушечного толчка. В норме левая граница абсолютной тупости почти совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Определение размеров сердца

Определение перкуторных границ сердца позволяет иметь представление о размерах этого органа в целом и отдельных его полостей . Различные патологические состояния сердечной мышцы ( воспалительные, дегенеративные, склеротические) способствуют снижению в той

или иной степени сократительной способности сердца и его дилатации (расширению), что приводит к увеличению размеров этого органа. Кроме того, различного рода поражения клапанного аппарата сердца, приводящие к нарушению гемодинамики, также с течением времени приводят к ослаблению пропульсивной деятельности сердца и дилатации заинтересованных его отделов вследствие дегенеративных изменений миокарда на фоне предшествующей его гипертрофии.

Необходимо отметить, что гипертрофия, а вслед за ней дилатации преимущественно может касаться левого или правого желудочка, что обычно является следствием повышенного сопротивления кровотоку соответственно со стороны большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома и другие симптоматические артериальные гипертензии) или малого круга (хронические неспецифические заболевания лѐгких, слипчивый плеврит и др.). таким образом, имеется целый ряд заболеваний, при которых наблюдаются частичная или полная дилатация сердца, обуславливающая увеличение его перкуторных границ. Необходимо также подчеркнуть, что увеличение- 2 1 - размеров сердца связано не только с дилатацией его полостей, но может наблюдаться при патологическом состоянии перикарда ( при экссудативном перикардите - скопление воспалительной жидкости в полости перикарда или застойной жидкости в полости сердечной сумки - гидроперикард - при нарушении кровообращения.)

Уже только одно вышесказанное подводит нас к представлению о том, что насколько велико значение перкуссии при исследовании сердца, в частности в определении его размеров.

Предлагаемые ранее схемы измерения сердца в настоящие время не нашли широкого распространения, обычно на практике ограничиваются определениями длинника сердца и его поперечника.

Для измерения сердца пользуются полученными при перкуссии границами и контурами сердца. С этой целью необходимо наметить положение следующих опознавательных пунктов:

1.Правая граница относительной тупости сердца.

2. Правый сердечно-сосудистый угол.

3.Левая граница относительной тупости сердца.

Длинник сердца определяют следующим образом: измеряют сантиметровой лентой расстояние от наиболее выстоящей точки верхушки сердца до вершины правого сердечно - сосудистого угла. Для определения правого сердечно -сосудистого угла М, Г. Курлов предлагает поместить плессиметр вертикально на найденную правую границу относительной тупости сердца и постепенно подниматься по этой границе кверху, используя тишайшую перкуссию. Обычно на уровне III межреберья отмечается исчезновение перкуторного звука, что соответствует вершине правого сердечно-сосудистого угла. Если определение этого угла встречает затруднения, то за исходную точку для длинника справа принимают место пересечения правой границы сердца с нижним краем III ребра. Поперечник сердца определяют следующим образом: вначале измеряют расстояние от правой границы относительной тупости до передне-срединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3—4 см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме —8—9 см. Сумма этих величин и обозначается как поперечник сердца, в норме он равен 11—13 см.

Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту пациента. В. Плавинский предложил простой способ: величина роста делится на 10 и вычитается 3 см для длинника и 4 см для поперечника (например, пациент имеет рост 170 см, должные величины для длинника: (170 : 10) — 3 = 14,0 (см); для поперечника: (170 : 10) — 4 = 13,0 (см).

Изменение границ относительной, абсолютной тупости сердца и размеров сосудистого пучка

Увеличение границ относительной тупости сердца, а также его размеров происходит преимущественно при дилатации сердца в целом или отдельных его полостей. Необходимо отметить, что дилятации сердца (увеличению его объѐма) может предшествовать гипертрофия миокарда, либо дилятация возникает без предшествующей гипертрофии. Таким образом, одна лишь гипертрофия сердечной мышцы не может обусловить увеличение границ относительной тупости сердца, определяемой методом перкуссии.

1. Увеличение границ сердечной тупости:

а)влево и вниз указывает на гипертрофию и дилятацию левого желудочка (аортальная недостаточность и — или аортальный стеноз, митральная недостаточность, гипертоническая болезнь и др.), но может наблюдаться и при значительном расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево и кзади;

б) увеличение границ вправо обусловлено расширением правого предсердия и правого желудочка, поскольку расширение того и другого отделов правого сердца обычно развивается в комбинации друг с другом (митральная недостаточность или митральный стеноз, недостаточность клапанов лѐгочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения, недостаточность трѐхстворчатого клапана);

в) увеличение границ вверх характерно для расширения левого предсердия (митральный стеноз), но может встречаться и при значительной степени расширения правого желудочка (за счѐт растяжения конуса лѐгочного ствола);

г)увеличение границ относительной тупости сердца влево и вправо наблюдается при диффузном поражении миокарда (миокардит, миокардиосклероз, кардиомиопатия);

д) увеличение границ во все стороны возможно при одновременном расширении левого и правого желудочка, левого предсердия (сочетанные и комбинированные пороки сердца), а также в случае скопления жидкости в полости перикарда (экссудативный перикард, гидроперикард — скопление застойной жидкости в сердечной сумке при выраженных степенях нарушения кровообращения), когда границы относительной и абсолютной тупости сливаются и она приобретает форму усечѐнного треугольника. При выраженной кардиомегалии (увеличение размеров сердца), когда очень резко смещаются во все стороны границы сердца, оно именуется «бычьим», однако этот термин используется очень редко из-за деонтологических соображений.

ж) увеличение границ относительной тупости сердца могут быть вызваны внесердечными причинами (патологический процесс, локализующийся в непосредственной близости к сердцу — опухоль средостения, опухоль лѐгкого при наличии обтурационного ателектаза, осумкованный плеврит, прилежащий к сердцу, а также при высоком, стоянии диафрагмы (гиперстенический тип сложения, метеоризм, беременность), когда сердце принимает горизонтальное положение, что ведѐт к увеличению его поперечных размеров.

2.Уменьшение границ относительной тупости сердца наблюдается при низком стоянии диафрагмы и в результате этого оно принимает почти отвесное (вертикальное) положение в грудной клетке (астенический тип сложения, эмфизема лѐгких, энтероптоз). В редких случаях уменьшение границ относительной тупости, сопровождающееся и малыми размерами сердца (длинник и поперечник сердца ниже должных величин) указывает на недоразвитие этого органа (висячее или капельное сердце).

3.Увеличение границ (соответственно площади) абсолютной тупости сердца:

а)в физиологических условиях (при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклонении верхней части туловища вперѐд) обусловлено отодвиганием кнаружи передних краѐв лѐгких, прикрывающих с обеих сторон сердце, что приводит к обнажению большей части передней поверхности этого органа;

б) в патологических условиях площадь абсолютной тупости сердца увеличивается при рубцевании, сморщивании (пневмосклероз) или воспалительном уплотнении передних краѐв лѐгких, а также при смещении сердца кпереди (опухоль средостения), при высоком стоянии диафрагмы, обусловленное большой опухолью или кистой в брюшной полости;

а) в физиологических условиях при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы; б) при патологических экстракардиальных изменениях:

—синдром повышенной воздушности лѐгочной ткани (эмфизема лѐгких, бронхиальная астма в период приступа);

—пневмоторакс, когда растянутый газом плевральный синус прикрывает переднюю поверхность сердца;

—накопление воздуха в полости перикарда (пневмоперикард);

—подкожная эмфизема в области сердца.

справа от грудины во II межреберье, а во втором случае — слева от грудины во II межреберье;

б) при расширении лѐгочной артерии; в- 2данном2 - случае определяется увеличение перкуторной тупости во II межреберьеслева от грудины и ниже этого уровня;

в)в результате развития опухоли средостения.

Перкуссия печени

Печень расположена непосредственно под диафрагмой, при этом 3/4 этого массивного органа, составляющие правую долю, залегают под правым куполом диафрагмы, и меньшая левая доля (1/4 органа) заходит влево до середины левого купола диафрагмы. Этот орган, заполняя правое подреберье, почти всю надчревную область и, частично, левое подреберье, фактически прикрыт костным скелетом грудной клетки, и только незначительный участок передней поверхности печени в собственной эпигасгральной области прилежит непосредственно к брюшной стенке, прикрывая часть желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи перкуссии: 1. Установить верхние и нижние границы печени. 2. Определить размеры печени.

Вначале определяют верхнюю границу печени по правой сосковой линии, для чего используют глубокую пальпаторную перкуссию, начиная перкутировать со П-го межреберья. Первый раз определяют границу ориентировочно, уточняя результаты перкуссии во второй, а если нужно, и в третий раз, особенно это касается лиц, начинающих осваивать данный метод обследования. Верхняя граница относительной тупости печени (так называемая глубокая верхняя граница) в норме определяется на V ребре по сосковой линии.В некоторых случаях определение верхней глубокой границы печени весьма затруднительно вследствие особенностей формы и размеров грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы, а также из-за того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лѐгкими. В таких случаях определяют поверхностной перкуссией верхнюю границу абсолютной печѐночной тупости, что на практике не встречает особых затруднений, поскольку при этом перкуссия сводится к установлению нижней границы правого лѐгкого. Границу находят по контрасту между ясным лѐгочным звуком и тупым звуком от печени и отмечают точкой на коже по середине пальца-плессиметра.

В норме верхняя граница абсолютной (поверхностной) тупости печени находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра) по сосковой линии.

Отметив полученную верхнюю границу затем определяют нижнюю границу печени, перкутируя снизу вверх, применяя минимальную перкуссию по трѐм направлениям:

В отдельных случаях (при сильном метеоризме, резком застое в желудке) определение нижней границы весьма затруднительно, но в подавляющем большинстве случаев, перкутируя по указанным направлениям, хорошо улавливается место перехода тимпанита кишечника в тупой звук на уровне залегания нижнего края печени.

Определив верхние и нижние границы печени, приступают к измерению еѐ размеров:

1. По сосковой линии определяется первый размер от верхней глубокой границы до нижней границы абсолютной тупости печени. Первый размер в норме равен 12 см.

Если верхнюю глубокую границу установить затруднительно, то определяем верхнюю абсолютную (поверхностную) границу. В данном случае первый размер в норме равен 10 см.

3.Второй размер устанавливается по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы абсолютной тупости печени. В норме он равен 9 см.

Определить верхнюю границу печени для измерения второго размера можно и другим способом, а именно: восстановить перпендикуляр из точки верхней границы печени по сосковой линии на среднюю линию; место пересечения перпендикуляром средней линии тела и будет искомой точкой верхней границы печени.

3. Третий размер определяется по левой рѐберной, дуге от верхней границы абсолютной тупости печени (основание мечевидного отростка) до нижней границы абсолютной тупости. В норме этот размер равен 8 см.

Указанные размеры в виде ряда цифр 10—9—8 см легко запомнить. Эти размеры, определяемые в положении лѐжа, соответствуют в среднем для лиц среднего возраста мужского и женского пола.

Первый и второй размеры (соответственно устанавливаемые по сосковой и средней линии) характеризуют величину правой доли печени, а по левой рѐберной дуге — левой доли. Следовательно, получаемые цифры дают не только более-менее точное представление о размерах печени в целом, но и указывают на то, какая доля печени главным образом увеличила.

Размеры печени у здорового человека зависят от роста, его конституционального типа, формы и величины грудной клетки и т.д. Так, например, у лиц высокого роста необходимо вносить поправку +1 см на каждые 5 см роста для правых средних размеров печени. Такая же поправка, но с минусовым значением (—1 см) должна быть внесена для лиц низкого роста. При наличии слишком узкой или широкой талии необходимо также вносить коррективы в средние величины размеров печени +1 см. Подобные поправки касаются и размеров печени по отношению к величине окружности грудной клетки, а именно: отнимать у лиц с широкой грудной клеткой и прибавляют при узкой груди по 1 см.

Таким образом, прежде чем приступить к оценке найденных размеров печени, следует предварительно вычислить, исходя из указанных цифр средних размеров печени (10—9—8 см), ожидаемые (должные) размеры еѐ у конкретного субъекта, принимая в расчѐт его рост, окружность грудной клетки и ширину (обхват) талии.

Для исчисления градаций роста можно пользоваться следующими показателями (А. А. Ковалевский, 1956): Малый рост — до 150 см; Средний рост — до 160—170 см; Высокий рост — от 171 см и выше.

Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой при спокойном дыхании на уровне подмышек. Сзади лента проходит под нижним углом лопаток, а спереди — по левому краю сосков у мужчин и по верхнему краю 5-х рѐбер у женщин. Необходимо соблюдать следующее правило: при накладывании ленты исследуемый должен поднять руки, а непосредственно при измерении опустить их вниз.

В норме окружность грудной клетки при спокойном дыхании должна приблизительно равняться 1/2 роста исследуемого. По ширине грудной клетки исследуемых лиц можно условно разделить на три группы:

Узкогрудые — окружность груди менее 1 /2 роста' Среднегрудые — окружность груди превышает 1/2 роста до 9см;

Широкогрудые — окружность груди превышает 1/2 роста на 10см и более.

Окружность (обхват) талии в норме у мужчин составляет 1/2 роста — 5 см, у женщин = 1/2 роста.

Изменение положения печени и еѐ размеров

- 2 3 -

Опущение верхней границы печени наблюдается:

—при патологических процессах в лѐгких, вызывающих низкое стояние диафрагмы (резко выраженная эмфизема лѐгких, правосторонние выпотные плевриты, пневмоторакс, гидроторакс);

—при опущении печени, обусловленном общим энтероптозом;

—при оттеснении печени от диафрагмы скопившимся под ней газом (газовый поддиафрагмальный абсцесс) или в результате вклинивая между диафрагмой и печенью толстой кишки.

Поднятие верхней границы печени имеет место:

— при высоком стоянии диафрагмы (выраженный метеоризм, большой асцит, последний период беременности, сморщивание правого лѐгкого, паралич правой половины диафрагмы — в этих случаях нижний край печени также смещается кверху);

—при заболеваниях печени, локализующихся ближе к верхней еѐ поверхности (эхинококковая киста, абсцесс в области выпуклой поверхности печени — необходимо отметить, что в этих случаях нижний край печени более или менее смещается книзу).

Общее увеличение размеров печени

Равномерное увеличение всей массы печени в целом наблюдается вследствие патологических процессов диффузного характера этого органа.

Острые и подострые увеличения печени связаны:

—с поражением печени при острых и подострых инфекционных заболеваниях (инфекционный (вирусный) гепатит, гепатит при брюшном и возвратном тифе, малярии, бруцеллѐзе, сепсисе, болезнь Васильева—Вейля);

— с острым перерождением печени при отравлениях (токсическая дистрофия печени при отравлении хлороформом, толуолом, мышьяком, фосфором, экстрактом мужского папоротника, грибным ядом);

—с резким застойным увеличением печени в связи с развитием острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия лѐгочной артерии);

—с набуханием печени при внезапно возникшем препятствии к оттоку желчи в кишечник (холестаз, обусловленный закупоркой камнем общего желчного протока при калькулѐзном холецистите);

—с развитием абсцесса.

Хронические увеличения печени могут наблюдаться:

—при цирротических изменениях печени (застойный сердечный цирроз печени, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, алкогольный, аутоиммунный, лекарственный цирроз печени);

—при различных формах хронических гепатитов; при дегенеративных изменениях печени (амилоидоз печени при хронических нагноительных процессах в лѐгких, хроническом остеомиелите, жировое перерождение печени в связи с алкоголизмом, авитаминозом);

—при болезнях органов кроветворения (острые и хронические лейкозы); —при первичном раке печени.

Неравномерное увеличение размеров печени

Увеличение в виде изолированного патологического процесса одной из долей печени или в форме распространѐнного процесса, но отдельными очагами (узлами), в результате чего поверхность печени становится бугристой, а край еѐ неровным, отмечается:

—при новообразованиях печени (саркома, метастазы рака в печень); —при альвеолярном эхинококке печени (например, однокамерный эхинококк при локализации его в одной из долей).

Уменьшение размеров печени встречается:

—при выраженном метеоризме;

—при общем уменьшении массы печени (поздняя стадия цирроза с выраженной атрофией печѐночных клеток, острая атрофия печени);

—при выраженной эмфиземе лѐгких (главным образом уменьшена абсолютная тупость);

—при увеличении внутрибрюшного давления, вызывающем смещение кверху нижнего края печени.

Полное исчезновение печѐночной тупости наблюдается:

—при пневмоперитоните (перфорация желудка или кишечника); —при выраженной степени опущения печени («блуждающая печень»); —в поздней стадии острой атрофии печени.

Перкуссия селезѐнки

Селезѐнка расположена в заднем отделе левого подреберья под левой стороной купола диафрагмы между IX и XI рѐбрами. Продольная ось селезѐнки расположена косо, сзади и сверху по направлению вперѐд и вниз, следуя параллельно X ребру.

Перкуссию селезѐнки проводят в правом полубоковом «диагональном» положении больного по Сали: исследуемый ложится на спину, затем поворачивает туловище вправо до 45°, стараясь по возможности меньше при этом смещать таз. Больному рекомендуют заложить свою левую руку за голову, левую ногу согнуть, т. е. привести еѐ несколько к туловищу, а правую ногу разогнуть. Подобная позиция больного облегчает перкуссию селезѐнки, поскольку в правом полубоковом положении воздушный пузырь желудка, смещаясь в верхние отделы свода, оказывается «под селезѐнкой». Кроме того, в положении по Сали достигается большее расхождение межрѐберных промежутков, меньше выражены дыхательные экскурсии левого лѐгкого, обычно затрудняющие определение селезѐночной тупости сверху.

Для определения верхней границы селезѐночной тупости необходимо использовать глубокую пальпаторную перкуссию. Помещая палец-плессиметр параллельно ходу рѐбер на уровне V ребра по средней аксиллярной линии, двигаясь вниз, останавливаясь в месте перехода лѐгочного звука в притуплѐнный от верхнего отдела селезѐнки. Для получения необходимой точности результаты перкуссии проверяют повторно.

Нижнюю границу селезѐнки определяют также глубокой пальпаторной перкуссией, ставя палец-плессиметр параллельно ходу рѐбер под XII ребро у свободного его конца и двигаясь косо кверху по направлению к средней аксиллярной линии.

Затем необходимо определить задне-верхнюю границу селезѐнки. Для удобства выполнения перкуссии больного следует повернуть на правый бок. Палец-плессиметр ставят у самого позвоночника и параллельно ему ниже найденной верхней границы селезѐнки (приблизительно на ширину пальцаплессиметра) и двигаются по направлению от позвоночника глубокой пальпаторной перкуссией. Чаще всего место перехода ясного лѐгочного звука в явное притупление от селезѐнки обнаруживается по лопаточной линии.

Положение переднего края селезѐнки определяют следующим образом: сначала необходимо соединить линией найденную верхнюю границу селезѐнки с пупком, а затем поставить палец-плессиметр ниже найденной линии и, используя тишайшую (минимальную) перкуссию, двигаться от пупка к рѐберной дуге.

Начало исчезновения звучности соответствует положению переднего края селезѐнки.

Все найденные границы отмечают по середине пальца-плессиметра, а затем определяют перкуторные размеры селезѐнки. В норме длинник (расстояние от задне-верхней границы до переднего края селезѐнки) равен 12—15 см, ширина или поперечник (расстояние от верхней до нижней

- 2 4 -

границы органа)— 5—8 см. Размеры селезѐнки обозначают при записи в виде дроби, например: 14/8 см. В случае увеличения селезѐнки размер еѐ края, выходящий за рѐберную дугу, обозначают в виде коэффициента, например: 6 23/12см.

Изменение размеров селезѐнки

Острые увеличения селезѐнки могут быть связаны со следующими патологическими процессами:

—гиперплазия пульпы селезѐнки (инфекционные заболевания — брюшной и сыпной тиф, бруцеллѐз, малярия, сепсис);

—инфаркт, абсцесс селезѐнки.

Хронические увеличения селезѐнки отмечаются:

—при наличии гепато-лиенального синдрома (цирроз печени, бронзовый диабет);

—при заболеваниях системы крови (лейкоз, гемолитическая анемия, лимфогранулематоз, болезнь Верльгофа, эритремия);при перерождении селезенки (амилоидоз);

— при паразитарных поражениях селезѐнки (эхинококкоз, лейшманиоз); -— при тромбозе селезѐночной вены, тромбозе воротной вены печени.

Перкуссия живота

При перкуссии живота спереди всюду над областью желудка и кишечника, благодаря наличию в них газа и напряжению их стенок, в норме определяется тимпанический звук. При патологических процессах со стороны органов брюшной полости можно получить существенные данные при перкуссии живота, а именно:

1. Явные нарушения обычного характера тимпанического звука (повышение или понижение тимпанита);

— выраженный метеоризм, сопровождающийся повышением тимпанита; но если при сильном метеоризме наблюдается значительное напряжение брюшной стенки живота, тимпанит исчезает;

—разлитой перитонит, сопровождающийся понижением тимпанита в результате пареза мускулатуры и атонии стенок кишечника;

—высокий тимпанит отмечается над сдавленными и оттеснѐнными кверху кишечными петлями при асците.

2. Появление в пределах живота вместо тимпанического притуплѐнного или тупого перкуторного звука наблюдается в следующих случаях:

—наличие в полости живота больших опухолей, особенно прилежащих к передней брюшной стенке; —ограниченные перитониты; —опухоли, гематомы передней брюшной стенки; —внутрибрюшные кровотечения (не менее 1 литра) —тромбоз брыжеечных сосудов, травматическии разрыв печени, селезѐнки, разрыв трубы при внематочной беременности;

—переполненный мочевой пузырь (аденома простаты, закупорка мочеиспускательного канала камнем, опухоль мочевого пузыря, атония мочевого пузыря при мозговых инсультах, травме черепа, опухолях головного мозга) — тупой звук в нижней части живота в надлобковой области в виде выпуклого кверху овала, достигающего иногда уровня пупка в зависимости от переполнения пузыря мочой;

—у беременных женщин или при наличии кисты яичника; — асцит различного происхождения (сердечный—застойный; почечный — нефрит, нефропатии, портальный —цирроз печени, тромбоз воротной вены и еѐ ветвей, облитерирующий эндофлебит печѐночных вен; перитонеальный — острые и хронические перитониты, полисерозиты специфической или неспецифической природы, злокачественные новообразования органов брюшной полости, застой лимфы на почве закупорки крупных лимфатических путей).

Для определения свободной жидкости в брюшной полости и еѐ уровня необходимо сначала перкутировать в горизонтальном положении пациента на спине, направляя палец-плессиметр от пупка в стороны (боковые фланки) и вниз. При наличии жидкости в брюшной полости отмечается переход тимпанического звука в притуплѐнный или тупой, располагающийся на одинаковом уровне с той и другой стороны.

Если теперь палец-плессиметр поместить на тот или иной бок ниже найденной границы жидкости (в зону явного тупого звука) и попросить больного повернуться на противоположный бок, то можно установить, что на боку, обращенном кверху тупой звук исчезает, уступив место тимпаниту. Это происходит в результате перемещения жидкости вниз. В половине же живота, обращенной книзу, напротив, граница тупого звука сместится выше за счѐт увеличения объѐма перемещѐнной жидкости.

Затем больному предлагают принять вертикальное положение. При наличии жидкости в брюшной полости, последняя опускаясь в полость таза будет способствовать появлению в нижних отделах живота тупого звука с верхней границей по горизонтальной линии. Необходимо заметить, что притупление звука в вертикальном положении больного обнаруживается при накоплении жидкости у взрослых не менее 1,5 литров.

При значительном количестве жидкости зона тимпанита отмечается только в эпигастральной области, на остальных местах живота выявляется тупой звук, почти не меняющий своих границ при перемене положения тела.

Выявление жидкости в брюшной полости может быть достигнуто путѐм определения ундуляции (лат. ундула —волна). С этой целью наносят короткий перкуторный удар по боковой стенке живота пациента, ладонью другой руки, помещѐнной на противоположную боковую стенку живота, определяют волну, вызванную сотрясением при нанесении удара. Чтобы при этой пробе не передавалось сотрясение, вызванное постукиванием по стороне живота через переднюю брюшную стенку и не искажало ощущение, определяемого рукой к противоположной стороне, помощник при этом диагностическом приеме должен сдавить живот по средней линии ребром руки, так чтобы перкуторный толчок могла бы перенести лишь свободная жидкость в животе. Определение ундуляции лучше проводить в вертикальном положении пациента, но это зависит от состояния его здоровья.

Часть III

Аускультация

Аускультация (лат. auscultatio— выслушивание) — метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникающих самостоятельно во внутренних органах и связанных с их деятельностью. К таким звуковым явлениям относятся дыхательные шумы, сердечные тоны и шумы кишечной перистальтики. Необходимо подчеркнуть, что аускультация является менее субъективным методом, чем перкуссия, при которой у двух исследующих лиц, даже при использовании одного и того же способа, выявляются нередко различные результаты. Это связано с тем, что перкуссия рассматривает звуковые явления в органах, которые возникают искусственно от воздействия со стороны исследователя путѐм нанесения перкуторного удара, аускультация же имеет своей целью выявить и изучить звуковые феномены, возникающие в органах без нашего воздействия, самостоятельно, как выражение протекающих в органах жизненных процессов в норме или при патологии.

Виды аускультации

Различают непосредственную аускультацию (прямую), когда выслушивание осуществляется путѐм прикладывания уха врача к телу больного, и посредственную (непрямую, опосредованную), проводимую с помощью специальных приборов — стетоскопа, фонендоскопа.

Указанные виды аускультации имеют свои существенные преимущества и недостатки, а именно:

- 2 5 -

— несомненным преимуществом при непосредственной аускультации является то, что звук воспринимается более ясно, почти в неизменѐнном виде, в каком он проводится к периферии тела. Поэтому в сомнительных случаях, при выслушивании ухом и стетоскопом, предпочтение необходимо отдавать данным непосредственного выслушивания. Кроме того, ушная раковина воспринимает звук с относительно большого участка, по сравнению с нижним отверстием стетоскопа, что позволяет при прямом выслушивании быстро получить информацию с большой поверхности (лѐгкие) у слабых и лежачих больных, которым трудно оставаться в сидячем положении долго;

—к существенным недостаткам выслушивания ухом с одной стороны относится то, что невозможно выслушивать места, весьма важные в диагностическом отношении, какими являются надключичные ямки, подмышечные впадины, с другой стороны нет возможности строгой локализации аускультативных явлении, что особенно важно при выслушивании сердца. Кроме того, прямая аускультация строго воспрещается по гигиеническим соображениям у больных тифом, рожистым воспалением кожных покровов, так как может служить промежуточным путѐм переноса инфекции;

—преимущество посредственной аускультации заключается в том, что при выслушивании стетоскопом можно строго локализовать звуковые явления во всех местах (стетоскоп или фонендоскоп можно легко дезинфицировать). Кроме того, использование бинаурального фонендоскопа

улучшает слышимость звуковых явлений, так как этот прибор с одной стороны усиливает звук, а с другой стороны позволяет одновременно выслушивать обоими ушами, что способствует уменьшению посторонних звуков;

— недостатком посредственной аускультации является то, что приборы (стетоскоп, фонендоскоп), усиливая или фильтруя звук по частоте, искажают его вследствие резонанса.

В настоящее время для опосредованной аускультации используется сочетанный прибор — бинауральный стетофонендоскоп, состоящий из стетоскопа Филатова и фоноскопа Баулса.

Техника выслушивания Для того, чтобы воспринимаемые при аускультации звуки можно было легче сравнивать между собой, надо пользоваться одним и тем же

прибором. При использовании приборов с мягкими трубками необходимо, чтобы величина вкладываемых в уши олив слуховых трубок вполне соответствовала просвету наружных слуховых проходов, а также следить за тем, чтобы слуховые трубки не закупоривались (ушной серой, грязью).

При выслушивании сперва вставляют в уши слуховые трубки, а затем плотно приставляют к телу больного стетоскоп или фонендоскоп (отверстия в них открываются и закрываются при помощи особого клапана, регулируемого рычажком или поворотом в ту или иную сторону вокруг продольной оси прибора). Стетоскоп необходимо устанавливать перпендикулярно к поверхности исследуемой области, чтобы он плотно и ровно прилегал к ней всей окружностью звуковой воронки, не образуя щели, через которую в трубку могут проникать звуки извне. В таком положении исследующий крепко держит звуковую воронку стетоскопа большим и указательным пальцами правой руки, левой рукой исследующий придерживает туловище исследуемого, чтобы оно не отклонялось в противоположную сторону. В момент выслушивания стетоскоп не должен двигаться по коже больного, чтобы не получилось трения, которое способствует возникновению искусственного звука, весьма напоминающего шум трения плевры. Кроме того, необходимо следить за тем, чтобы резиновые трубки прибора во избежание трения не переплетались и не соприкасались ни между собой, ни с окружающими предметами (одеждой, лицом исследующего).

Общая методика выслушивания

При аускультации необходимо соблюдать следующие условия:

—полное обнажение тела на месте выслушивания, так как одежда мешает проводимости звуков и при движении сама является источником дополнительных звуков;

— положение исследуемого и исследующего должно быть удобно для того и другого. Лѐгкие лучше выслушивать при вертикальном положении больного, сердце необходимо выслушивать как при вертикальном, так и при горизонтальном положении, до и после физической нагрузки, в положении на том или другом боку (если позволяет состояние здоровья пациента);

—правильное дыхание при выслушивании грудной клетки. При выслушивании лѐгких оно должно быть спокойное, довольно глубокое, обычного темпа или более редкое, но никак не учащенное. За глубоким вдохом должен следовать спокойный выдох и некоторый промежуток времени, после чего следует опять вдох достаточной глубины. Иногда больного следует научить как правильно дышать, регулируя дыхание исследуемого так, чтобы каждый вдох начинался как бы по сигналу — вслед за прикосновением пальца исследующего, после того как он надлежащим образом установит стетоскоп и приготовится выслушивать. При неправильном, напряжѐнном дыхании возникают посторонние звуки, напоминающие прерывистое дыхание, сухие хрипы и т. д.

Научное обоснование метода аускультации принадлежит французскому врачу Рене Лаеннеку (1781—1826 г. г.). В 1816 году он впервые применил у постели сердечной больной импровизированный стетоскоп из свернутой в трубку бумажной тетради. Первоначальный бумажный стетоскоп из проклеенной бумаги вскоре был заменѐн Лаеннеком деревянной цилиндрической трубкой. Приступив после этого к систематическим наблюдениям по выслушиванию различных больных, Лаеннек через два года — в 1818 году представил доклад на тему «Изучение посредственного выслушивания заболеваний лѐгких и сердца», в котором дал исчерпывающие сведения по условиям и способу аускультации, описал классификацию дыхательных шумов и хрипов, объяснив причину их происхождения.

В 1825 году появились работы отечественных авторов, посвященные этому методу. Пионером введения аускультации в России был П. А. Чаруковскии (1790—1842 г. г.), который в своей «Семиотике» (1825 г.) дал первое у нас описание открытия Лаеннека и впервые ввел метод выслушивания в клинику. Развитие аускультации связано с усовершенствованием приборов — стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский), изобретение бинаурального стетоскопа (Н. Ф. Филатрв), фонендоскопа (Бауле) и изучением физических основ аускультации (И. Шкода, А. А. Остроумов, В. П. 'Образцов, М. Г. Кур-лов и др.).

Аускультация лѐгких

Аускультация лѐгких, как метод исследования даѐт возможность обнаружить звуковые явления, возникающие в этом органе при дыхании как в норме, так и при патологии, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к органам дыхания. Диагностическая значительность аускультативных признаков довольно резко возрастает лишь в случаях чѐткого понимания их механизма возникновения.

Аускультация лѐгких должна производиться по определѐнному плану с соблюдением некоторых условий.

1. Выслушивание лѐгких можно выполнять в любом положении больного, в зависимости от состояния его здоровья. При выслушивании больного стоя необходимо помнить о том, что глубокое дыхание может вызвать у него головокружение или обморок вследствие гипервентиляции. Поэтому больного необходимо всегда поддерживать свободной рукой с противоположной стороны. Наиболее оптимальное положение больного при выслушивании лѐгких, когда он сидит на табурете с положенными на колени руками. Лежачих тяжелобольных желательно выслушивать на боку, если позволяет их состояние. Если такой возможности нет, фонендоскоп необходимо подвести

грудной клетки (сравнительная аускультация). Начинают аускультацию ЛЁГКИХ следуя правилу: сначала выслушивают лѐгкие справа, а затем слева или на здоровой половине грудной клетки, а затем на поражѐнной стороне.

3. Аускультацию лѐгких лучше проводить при носовом дыхании больного. Дыхание должно быть по возможности глубоким, равномерным, не слишком частым и не очень медленным (24—26 дыханий в 1 мин.). Если проходимость носа затруднена, то выслушивать необходимо при ротовом дыхании, попросив больного слегка приоткрыть рот и не производить при этом форсированных

клетки) больного, приставляя стетоскоп попеременно с обеих сторон в надключичную, подключичную область, постепенно смещаясь вниз и в сторону. Необходимо соблюдать, чтобы стетоскоп прикладывался в межреберные промежутки, а не на рѐбра и в те же места, что и палец-плессиметр при перкуссии. Затем в той же последовательности выслушивают лѐгкие на боковых поверхностях и наконец, сзади. Для лучшего выслушивания боковых отделов лѐгких больному предлагают поднять и заложить руки на или за голову. Тщательно выслушивают лѐгкие в обеих подмышечных впадинах, затем идут вниз, останавливаясь в 6—7 межреберных промежутках по аксиллярной линии. При аускультации лѐгких сзади, с целью увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больному рекомендуют скрестить руки на груди. Выслушивание задней поверхности груди начинают с надлопаточной ямки, затем спускаясь вниз в область гилюсов, аускультируя в межлопаточном пространстве на высоте середины лопаток и, наконец, заканчивают обследование выслушиванием нижних отделов лѐгких — в

9—10 межреберье по лопаточной линии. Ориентировочное выслушивание даѐт ценную информацию о состоянии лѐгких в целом и выявляет какие-либо отклонения от нормы, если таковые имеются;

б) после окончания ориентировочной (сравнительной) аускультации останавливаются на подмеченных этим предварительным выслушиванием или предполагаемых, судя по жалобам больного, участках с патологическими изменениями и детально изучают их.

При аускультации лѐгких необходимо твѐрдо придерживаться следующего правила: сначала надо определить тип дыхания, дать заключение о его изменениях, а только затем выявлять наличие дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, наконец, выслушать голос больного (бронхофония).

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам при аускультации лѐгких относится везикулярное (альвеолярное) дыхание и ларинго-трахеальное (физиологическое бронхиальное) дыхание.

Везикулярное дыхание

При аускультации лѐгких у здорового взрослого человека над большей частью поверхности лѐгочной ткани выслушиваются в обе фазы дыхательного акта собственно-лѐгочные шумы. Так как основным местом образования этих собственно-лѐгочных шумов являются альвеолы (лѐгочные пузырьки или везикулы), то шумы и получили название «везикулярное или альвеолярное дыхание».

Основным механизмом образования везикулярного дыхания является колебание эластичных элементов стенок альвеол. В фазу вдоха происходит внезапное напряжение и колебание стенок альвеол в момент заполнения их воздухом. Суммация огромного количества звуков при растяжении стенок альвеол даѐт начало дыхательному шуму, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха . Этот шум напоминает звук, который образуется при произношении мягко буквы «в» или «ф» в момент вдыхания воздуха или при всасывании жидкости губами из блюдечка. Во время фазы выдоха дыхательный шум выслушивается только в первой его трети, то есть в момент внезапного перехода лѐгких к энергичному сжатию, когда колебания стенок альвеол ещѐ имеют амплитуду и частоту, способствующую возникновению звука, лежащего в зоне восприятия нашим органом слуха — ухом. В последующие две трети фазы выдоха дыхательный шум не выслушивается, так как происходит падение напряжения стенок альвеол и колебательные движения их эластических элементов быстро гаснут.

Таким образом, везикулярное дыхание характеризуется следующими параметрами:

причѐм шум вдоха переходит в шум выдоха почти без перерыва.

У здорового человека на всѐм протяжении лѐгких выслушивается везикулярное дыхание, которое практически одинаковое на симметричных участках. Однако необходимо подчеркнуть, что сила (громкость) везикулярного дыхания в некоторых местах выслушивания может существенно отличаться по интенсивности, что зависит от массы и размера лѐгких, толщины грудных покровов и т. д. Более выраженное везикулярное дыхание прослушивается на передней поверхности грудной клетки (меньшая величина мышечной прослойки, больший размах грудной клетки кпереди при дыхании) и яснее всего — под ключицами. Сравнительно слабо выслушивается везикулярное дыхание в области верхушек лѐгких, как спереди над ключицами, так и особенно сзади в надлопаточных ямках (небольшие по объѐму участки лѐгочной ткани и малая расширяемость еѐ при дыхании), и, наконец, наиболее слабо на лопатках. Необходимо также учитывать, что в норме над верхушкой правого лѐгкого, особенно сзади, выдох по сравнению с левой прослушивается резче и более продолжительным вследствие более горизонтально расположенного правого верхушечного бронха и более обильного кровоснабжения верхушки правого лѐгкого.

Изменение везикулярного дыхания

Необходимо различать изменения везикулярного дыхания, наблюдаемые при физиологических и патологических состояниях, а также давать качественную и количественную оценку этим изменениям (усиление, ослабление).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается:

1. У взрослых лиц астенического типа сложения (тонкая грудная клетка с минимальной мышечной массой).

2.У детей в возрасте до 12-ти лет вследствие того, что у них грудная клетка тоньше и более эластична. Этот подвид везикулярного дыхания носит название «пуэрильное дыхание» (от лат. puer— мальчик, ребенок, дитя).

3. При тяжѐлой физической работе, после бега; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания отмечается:

1. У полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. 2. У ослабленных больных при поверхностном дыхании.

Необходимо отметить, что физиологические изменения везикулярного дыхания (усиление, ослабление) всегда происходят одновременно в правой и левой половине грудной клетки.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может быть выражено в виде:

- 2 7 -

а) везикулярного дыхания с удлинѐнным выдохом и б) жѐсткого везикулярного дыхания.

Непосредственной причиной везикулярного дыхания с удлинѐнным выдохом является сужение мельчайших бронхов, вследствие чего затрудняется прохождение выдыхаемого воздуха.

В соответствии с этим удлиняется время перехода из состояния напряжения стенок альвеол в их спадение при выдохе и тем самым увеличивается продолжительность колебания эластических элементов. Таким образом, шум выдоха начинает нарастать в своей продолжительности, а также интенсивности и становится или равным шуму на протяжении вдоха, или даже длиннее его, то есть шум выдоха становится более сильным, а поэтому более различимым.

Патологическое везикулярное дыхание с удлинѐнным выдохом выслушивается:

При патологических процессах, которые вызывают набухание слизистой оболочки бронхов или ведут к инфильтрации бронхиальных стенок (бронхиолиты), или сопровождаются спастическим их сокращением (бронхиальная астма).

2.При заболеваниях лѐгочной паренхимы, сопровождающихся ослаблением эластической способности лѐгких (эмфизема, особенно осложнѐнная бронхитом, очаговая пневмония).

Жѐсткое везикулярное дыхание, в отличие от везикулярного дыхания с удлинѐнным выдохом, характеризуется не только интенсивным, усиленным шумом на фазе выдоха, но и резким, громким, удлинѐнным шумом на вдохе, т. е. носит черты пуэрильного дыхания, свойственного, как физиологического явления, детскому возрасту. Жѐсткое дыхание имеет, следовательно, те же характерные особенности, что и пуэрильное дыхание, и это придаѐт жѐсткому дыханию тот грубый характер, которым оно качественно и количественно отличается от нормального везикулярного дыхания.

Достаточно близкое представление о характере жѐсткого дыхания можно получить, если сквозь стиснутые зубы производить вдох и выдох. Происхождение жѐсткого дыхания связано с сужением просвета бронхов и изменения рельефа их слизистой, что может возникнуть либо на почве воспалительных процессов слизистой оболочки бронхов (бронхиты), либо на почве цирротических изменений самой лѐгочной ткани (очаговый и диффузный пневмосклероз, пневмокониоз и др.), а также в окружности неразрешившихся пневмонических фокусов или после их разрешения, пока лѐгочная ткань остается ещѐ инфильтрованной. Указанные патологические изменения, главным образом, со стороны бронхов приводят к усилению везикулярного дыхания, на вдохе и выдохе, поскольку в суженных участках бронхов скорость течения воздуха увеличивается, продолжительность заполнения и эвакуации воздуха из просвета альвеол удлиняется и это способствует увеличению

амплитуды, частоты и времени колебания эластических элементов стенок альвеол.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание характеризуется укороченным, приглушѐнным шумом на фазе вдоха и отсутствием шума на выдохе.

Причины, способствующие возникновению ослабленного везикулярного дыхания, заключаются или в уменьшении объѐма воздушной струи, достигающей альвеол, или в препятствиях, заглушающих нормальное проведение везикулярного дыхания к уху исследователя.

I.Уменьшение доступа воздуха в альвеолы

II.

1.Препятствия, затрудняющие прохождение воздуха через гортань:

—стеноз гортани, трахеи или сдавление их опухолями извне; —паралич голосовых связок.

2. Препятствия со стороны бронхов: стеноз бронхов;

—закупорка бронхов фибринозными сгустками, инородны ми телами.

I I . Ограничение самих дыхательных движений

I I I .

1. Чисто механического порядка:

-общие отѐки, высокое стояние диафрагмы (большой асцит, резкий метеоризм);

—при ограничении движений межрѐберных суставов; —вследствие плевральных сращений и массивных шварт (наложений).

2.Вследствие болевого рефлекса:

—сухой плеврит;

—в первом периоде долевой пневмонии; —разлитой перитонит; —межрѐберная невралгия.

3.При органических поражениях дыхательной мускулатуры и диафрагмы:

—миозиты;

—парез, паралич, спазм диафрагмы.

4. При поражении самой лѐгочной паренхимы:

—ослабление эластической способности лѐгких (эмфизема лѐгких);

—спадение лѐгкого (ателектаз);

—воспалительное набухание альвеолярных стенок (начальная стадия долевой пневмонии).

I I I . Препятствия для нормального проведения собственно лѐгочных шумов на периферию грудной клетки

1.Чрезмерное утолщение грудных покровов:

—массивные отѐки в области груди; —сильно выраженное ожирение.

2.Поджатие и смешение лѐгких:

-2 8 -

—при скоплении жидкости в грудной полости (гидроторакс);

—при скоплении газа в плевральной полости (пневмоторакс);

—при внутригрудной опухоли.

Патологическое саккадированное дыхание

Саккадированное (прерывистое) дыхание рассматривается как патологическое явление лишь в тех случаях, когда оно выслушивается на определѐнных участках лѐгких.

При этом виде дыхания дыхательный шум выслушивается неравномерно, прерывисто. Фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых шумов с незначительными паузами между ними, а шум выдоха обычно нормальный. Саккадированное дыхание наблюдается в "физиологических условиях при неравномерном сокращении дыхательных мышц, например, при выслушивании исследуемого в холодном

помещении или при нервном его возбуждении. В этих случаях физиологическое саккадированное дыхание прослушивается на протяжении обоих лѐгких и связано с нарушением механизма дыхательных движений.

Появление саккадированного дыхания на ограниченном участке лѐгкого свидетельствует о появлении препятствий к проникновению воздуха в те или иные группы лѐгочных пузырьков (альвеол). Такого рода препятствия могут возникать или непосредственно в самих альвеолах (задержка секрета, катаральные процессы), или вследствие инфильтрации в окружности альвеол (воспалительные процессы специфического и неспецифического характера). В результате этого воздух проникает или с некоторой задержкой (позднее), или толчкообразно, в несколько приѐмов в патологически изменѐнные участки альвеол.

Наличие патологического саккадированного дыхания на данном участке лѐгкого можно считать доказанным лишь в тех случаях, когда оно встречается не как случайное явление, а обнаруживается и при повторных исследованиях.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками лѐгких и дыхательных путей.

Этот тип дыхания воспринимается в виде громкого придыхательного звука, прослушиваемого в обеих дыхательных фазах.

Механизм образования этого типа дыхания связан с прохождением воздуха во время вдоха и выдоха через естественное сужение — голосовую щель. Во время вдоха воздушная струя, проходя через голосовую щель, поступает в сравнительно широкую полость — гортань и трахею. В результате турбулентного (вихреобразного) движения воздуха за местом внезапного сужения возникает шум на фазе вдоха.

Во время выдоха суженный ещѐ более просвет голосовой щели даѐт начало особому, более продолжительному шуму вдоха.

Эти своеобразные стенотические шумы в фазе вдоха и выдоха, зависящие от колебания струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при прохождении через суженную голосовую щель и усиленные за счѐт интерференции (взаимодействия) звуков, а также резонирования стенок дыхательных путей, носят название «ларинго-трахеального дыхания». Соотношение продолжительности шума на вдохе и выдохе можно выразить коэффициентом 4:5. Более продолжительный и громкий шум выдоха по сравнению с шумом на вдохе объясняется тем, что выдох совершается пассивно, голосовая щель более сужена, а также за счѐт суммирования воздушных течений из различных дыхательных разветвлений в одну общую струю.

Лучше всего удаѐтся воспроизвести звуковой аналог ларинготрахеального дыхания, если при несколько вытянутых губах сильно вдыхать и выдыхать воздух, произнося при этом букву «X».

Ларинго-трахеальное дыхание яснее и типичнее всего прослушивается на месте своего возникновения, т. е. над гортанью (ларингеальное дыхание) и над трахеей (трахеальное дыхание) в югулярной ямке, у боковой части трахеи и на рукоятке грудины, за которой скрыта трахея. Сзади ларинго-трахеальное дыхание выслушивается на уровне VII шейного позвонка.

Отчѐтливо определяемое в этих местах ларинго-трахеальное дыхание проводится далее в крупные бронхи, где выслушивается в виде так называемого нормального бронхиального дыхания, несколько отличающегося от ларинготрахеального тем, что оно прослушивается слегка глуховатым и более низким по тону. Это видоизменение зависит от следующих причин:

1.Ларинго-рахеальное дыхание, как продолженное на крупные бронхи, слабеет в своей интенсивности.

2.В окружности крупных бронхов залегают массивные участки лѐгочной ткани, которые с одной стороны отличаются плохой звукопроводимостью, а с другой стороны являются источником собственных лѐгочных шумов, которые примешиваются к ларинго-трахеальному дыханию и несколько приглушают его.

Таким образом, вблизи крупных бронхов, составляющих непосредственное продолжение трахеи, ларинго-трахеальное дыхание доносится с такой силой, что подавляет эти ещѐ слабые, собственно-лѐгочные шумы и сохраняет свои характерные, но несколько видоизменѐнные свойства. С практической целью можно рассматривать ларинго-трахеальное и бронхиальное дыхание под общим названием — нормальное или физиологическое бронхиальное дыхание в отличие от патологического бронхиального дыхания, которое выслушивается вне мест своего физиологического проведения, встречающегося при той или иной патологии бронхо-лѐгочного аппарата (полость абсцесса, воспалительная инфильтрация лѐгочной ткани, наличие крупных бронхоэктазов и ДР-)

Нормальное бронхиальное дыхание хорошо выслушивается, помимо трахеи и гортани, также в местах проекции бифуркации

бронхов:

— верхняя часть межлопаточного пространства на высоте III—IV грудного позвонка причѐм справа сильнее, чем слева, вследствие большей ширины правого бронха и более близкого его прилегания к позвоночнику. Спереди оно выслушивается на рукоятке и верхней половине тела грудины, а у астеников и худых субъектов и у края грудины, особенно в 1-ом межреберье.

Патологическое бронхиальное дыхание

Если бронхиальное дыхание выслушивается вне мест своего физиологического проведения, то есть на том или ином участке лѐгких, где обычно имеется везикулярное дыхание, то такое бронхиальное дыхание является патологическим феноменом и носит название «патологическое бронхиальное дыхание».

Для возникновения патологического бронхиального дыхания необходимо наличие определѐнных изменений в лѐгких, которые создают условия для лучшего проведения физиологического бронхиального дыхания и для образования в изменѐнных участках лѐгких новых добавочных шумов, акустически тождественных с физиологическим бронхиальным дыханием.

Условия для возникновения патологического бронхиального дыхания:

—появление в лѐгких уплотнѐнных, безвоздушных участков легочной ткани;

—образование в лѐгком полостей, содержащих воздух и сообщающихся с бронхами.

Появление безвоздушных участков в лѐгких наблюдается:

—при инфильтрации лѐгочной ткани — долевая, реже очаговая пневмония, инфаркт, карнификация, опухоль лѐгкого, туберкулѐз лѐгких (инфильтративнопневмоническии);

—при сдавлении (компрессии) лѐгкого жидкостью (гидроторакс), газом (пневмоторакс).

Для того, чтобы бронхиальное дыхание могло отчѐтливо выслушиваться в лѐгких, необходима известная величина очага инфильтрации,

которая должна быть, как минимум 2—3 см в поперечнике, и очаг должен близко прилежать к периферии лѐгкого. При более глубоком залегании

- 2 9 -

величина фокуса, естественно, должна быть относительно больших размеров. Наиболее резкое, громкое и высокое по тону патологическое бронхиальное дыхание выслушивается при долевой пневмонии в стадии опеченения (гепатизации) лѐгкого, при которой это дыхание воспринимается настолько ясно и отчѐтливо, что создаѐтся впечатление того, что оно возникает под самым ухом исследователя. Некоторые авторы обозначают этот тип патологического бронхиального дыхания как «инфильтративное бронхиальное дыхание».

Вторым необходимым условием для возникновения инфильтративного бронхиального дыхания является то, что бронхи, подходящие к инфильтрированному участку, не были малого размера и вместе с тем были бы свободны. В некоторых случаях, несмотря на значительную инфильтрацию лѐгочной ткани, бронхиальное дыхание не выслушивается, поскольку просвет бронхов может быть закупорен слизью, фибринозным свѐртком, кровяным сгустком» или уничтожен сдавлением.

При процессах, вызывающих сдавление лѐгкого, бронхиальное дыхание начинает прослушиваться с момента полного поджатая прилежащего участка лѐгочной ткани, т. е. когда лѐгкое теряет воздушность и становится уплотнѐнным. Так, например, при выпотных плевритах, при которых наблюдается наиболее выраженное и продолжительное сдавливание лѐгкого, очень часто выслушивается бронхиальное дыхание.

Появление бронхиального дыхания при экссудативных плевритах объясняется тем, что лѐгочная паренхима, будучи сдавленной и оттеснѐнной экссудатом к корню лѐгкого, начинает охватывать крупные бронхи. Бронхиальное дыхание при плевритах в основном выслушивается сзади, у верхней границы выпота, а также у корня поджатого лѐгкого, в так называемом треугольном пространстве Гарлянда. В силу ослабления проводимости звука из-за жидкости бронхиальное дыхание при плевритах обычно прослушивается тихим, как бы доносящимся из глубины грудной клетки. Этот вид патологического бронхиального дыхания носит название «компрессионное бронхиальное дыхание».

К заболеваниям, которые сопровождаются образованием полостей в лѐгких, относятся:

—туберкулѐз;

—абсцесс лѐгких;

—гангрена лѐгких;

—бронхоэктазии, дающие мешотчатые или цилиндрические расширения бронхов.

Для того, чтобы возникающее над полостями лѐгких бронхиальное дыхание могло выслушиваться на поверхности грудной клетки необходимы следующие условия:

—бронх, соединяющийся с полостью лѐгкого, не должен быть закупорен;

—сама полость должна быть достаточно велика (диаметр полости не менее 3 см) и иметь хотя бы один приводящий бронх крупного (среднего) калибра;

—полость не должна быть расположена слишком далеко от грудной стенки (не более 5 см).

Механизм возникновения патологического бронхиального дыхания при наличии полости в лѐгких состоит в том, что доносящееся по приводящему бронху ларинго-трахеальное дыхание значительно усиливается в полости, поскольку она является своего рода резонатором. С другой стороны, в самой полости при дыхании образуются добавочные круговороты воздуха, которые дают начало новым шумам, акустически аналогичным бронхиальному дыханию. И, наконец, лучшему проведению бронхиального дыхания способствует однородная среда — пояс инфильтрированной лѐгочной ткани, окружающий в большинстве случаев образованную полость.

Важное диагностическое значение приобретает выявление особого вида полостного бронхиального дыхания, имеющего своеобразный музыкальный оттенок, придающий бронхиальному дыханию характер шума, который получается при продувании воздуха над горлышком пустой бутылки. Это так называемое амфорическое дыхание (греч. амфора — сосуд).

Появление музыкального оттенка зависит от присоединения к бронхиальным шумам основного тона с гармоническими и негармоническими обертонами, возникающими при наличии особых условий в полости лѐгких для резонанса(усиления)и консонанса (созвучия).

Условия для возникновения амфорического дыхания следующие:

—определѐнная величина полости (диаметр не менее 5—6 см);

—характер стенок полости (внутренняя поверхность полости должна быть гладкой);

—известная степень наполнения полости (количество жидкого содержимого в полости должно быть не более 1/3 еѐ объѐма, так как в противном случае нарушаются условия для консонанса, а, главное, появляется большое количество хрипов, заглушающих амфорическое дыхание);

—приводящий бронх должен подходить к полости под прямым углом.

При открытом пневмотораксе (большая правильная полость с гладкими стенками) амфорическое дыхание прослушивается в виде громкого, большей частью высокого звенящего тона, насыщенного гармоническими обертонами.

Несколько похоже на предыдущее дыхание, при котором на первый план выступают высокие обертоны, а основной тон становится едва различимым. Такое дыхание наблюдается при наличии большой полости с гладкими стенками, которые уплотнены за счѐт развития мощного слоя фиброзной ткани и отложения солей кальция. Подобные изменения со стороны стенок полости могут быть при хроническом абсцессе лѐгких. Как в первом, так и во втором случае амфорическое дыхание приобретает особо звучный, ясно выраженный металлический характер и носит название «металлическое бронхиальное дыхание».

При некоторых патологических процессах в лѐгких (сравнительно небольшие очаги уплотнения; полости, окружѐнные неизменѐнной лѐгочной тканью) выслушивается так называемое смешанное дыхание, для которого характерно наличие шума как везикулярного, так и бронхиального типа.

Механизм возникновения смешанного дыхания заключается в том. что к бронхиальному дыханию патологического фокуса примешивается везикулярное дыхание неизменѐнных участков лѐгких, расположенных вблизи от очага.

Различают следующие основные разновидности смешанного дыхания:

а)вдох — везикулярный, выдох — бронхиальный; б) вдох — везикулярный с бронхиальным оттенком, выдох — бронхиальный.

Практически разновидностей смешанного дыхания наблюдается намного больше, чем указано выше, и это зависит от различных комбинаций основных дыхательных шумов. Возникновение той или иной разновидности смешанного дыхания находится в прямой зависимости, главным образом, от интенсивности бронхиального дыхания в центре патологического фокуса, от условий его проведения, а также от величины пояса интактной лѐгочной ткани, окружающей патологический очаг.

Побочные дыхательные шумы

Звуки, которые выслушиваются на фоне основного дыхательного шума (нормального или патологического) называются побочными дыхательными шумами. Таким образом, при наличии в лѐгких побочных дыхательных шумов выслушивается одновременно два звука: 1) основной дыхательный шум (тот или иной тип дыхания) и 2) побочный (добавочный) шум (хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска и др.).

Хрипы

Если слизистая дыхательных путей на том или ином участке вовлекается в воспалительный процесс (инфильтрируется, набухает, начинает продуцировать излишнее количество секрета), то она становится неровной, шероховатой, и просвет бронхов сужается. В результате этого в

Сухие хрипы

Если слизистая оболочка бронхов при вовлечении в воспалительный процесс начинает отделять очень вязкий, сухой секрет, тягучей консистенции, располагающийся в виде перемычек, нитей, пленок, пробок, то создаются условия для образования сухих хрипов.

В механизме образования сухих хрипов существенную роль играет сужение просвета бронхов в результате набухания их слизистой и наличия густого вязкого секрета. Образующиеся в местах внезапных сужений дыхательных путей различные вторичные вихреобразные движения и