Fak_Terapia_Kuimov

•железодефицитная анемия;

•гипопротеинемия;

•гипокалиемия;

•гипокальциемия;

•гиповолемия;

•остеопороз.

Пятый этап — клинический диагноз

Диагностика. В настоящее время клинический диагноз СРК, прежде всего, основывается на соответствии клинических проявлений общепринятым Римским критериям II (Рим, 1999).

Римские критерии СРК II:

1.По крайней мере 12 недель непрерывного абдоминального дискомфорта или болей за предшествующий 12-месячный период, имеющих два из трех следующих признаков:

• облегчение после акта дефекации;

• начало связано с изменением частоты стула (запорами, поносами или их чередованием);

• начало связано с изменением консистенции кала.

2.Следующие симптомы кумулятивно подтверждают диагноз

СРК.

Два или более симптома на протяжении 25 % времени заболевания:

• изменение частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);

• изменение консистенции кала (жидкий, твердый);

• императивные позывы;

• патологический пассаж каловых масс (напряжение кишечника, чувство неполного опорожнения);

• дополнительные усилия при дефекации;

• выделение слизи с калом;

• вздутие живота и чувство распирания;

• урчание в животе.

Римские критерии СРК III (2006)

В Римские критерии СРК III, по сравнению с предыдущими критериями, внесены существенные изменения. В соответствии с новыми рекомендациями диагноз СРК можно ставить при наличии у больного «рецидивирующих болей или дискомфорта в животе,

отмечающихся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжении последних 3 месяцев и сочетающихся с двумя из трех следующих признаков: боли уменьшаются после акта дефекации; боли сопровождаются изменением частоты стула; боли сопровождаются изменением консистенции стула».

Примечание. Названные симптомы должны отмечаться у больных в течение последних 3 месяцев, их общая продолжительность должна быть не менее 6 месяцев; под дискомфортом следует понимать неприятные ощущения, не описываемые пациентом как боль. В Римских критериях III в качестве единственного определяющего признака запора или диареи взято изменение консистенции кала, оцененное в соответствии с бристольской шкалой.

Бристольская шкала форм кала

ТИП 1 Наличие отдельных твердых кусочков кала (стул в виде «орешков»)

ТИП 2 Кал нормальной колбасовидной формы, но твердыми кусочками

ТИП 3 Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками

ТИП 4 Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки, с гладкой поверхностью и мягкой консистенции

ТИП 5 Кал в виде шарика с ровными краями, легко эвакуируется ТИП 6 Кусочки кала с неровными краями, кашеобразной консистенции ТИП 7 Водянистый или полностью жидкий стул, без твердых кусочков

Примечание. Консистенция кала, оцененная показателями 1 и 2 по бристольской шкале, позволяет констатировать наличие у больного запоров, тогда как соответствующая показателям 6 и 7 дает основание установить наличие диареи.

Римские критерии III позволили внести новую трактовку в классификацию вариантов СРК:

•СРК с запорами (твердый или комковатый стул составляет более 25 %, а жидкий стул — менее 25 % всех опорожнений кишечника);

•СРК с диареей (кашеобразный или жидкий стул составляет более 25 %, а твердый стул — менее 25 % всех опрожнений кишечника);

•смешанный вариант СРК (соответственно и твердый, комковатый стул и жидкий стул составляют более 25 % всех опорожнений кишечника);

Цели лечения:

•воздействие на психоэмоциональную сферу;

•купирование болевого синдрома;

•коррекция нарушений кишечных функций.

Немедикаментозное лечение

•Обучение больного. Пациента следует убедить в том, что вы-

явленные симптомы заболевания не представляют опасности для жизни и не обусловлены серьезной органической патологией.

•Режим.Полноценный режим труда и отдыха, адекватные физические нагрузки, недостаток сна однозначно ведут к утяжелению симптомов.

•Диета. Исключаются некоторые продукты. Чаще всего плохо переносится молоко, газированные напитки, животные жиры, капуста, бобовые, алкоголь. Эффективно дополнительное введение в рацион пищевых волокон в виде отрубей. Они способствуют нормализации объема кишечного содержимого и внутрикишечного давления, ускоряют пассаж по толстой кишке, что позволяет предотвратить запоры, однако практически не оказывают влияния на болевой синдром. Суточный объем жидкости должен быть не менее 1,5–2 л, что соответствует физиологической норме.

Следует убедиться, что больной не употребляет большое ко-

личествокофеина,фруктозы,сорбитолаислабительныхсредств

(втомчислерастительногопроисхождения,входящихвомногиебиологические добавки к пище).

Медикаментозная терапия

Спазмолитики (купирование боли):

•мебеверин 200 мг 2 раза в день, курс 2–3 недели;

•пинаверия бромид — миотропный спазмолитик, энтеральный антагонист медленного кальциевого тока. 50 мг 3–4 раза в день во время еды, курс 2–3 недели.

Прокинетики (уменьшение чувства распирания в животе, ме-

теоризма, болевого синдрома):

•домперидон 10 мг 3 раза в день. Курс 2–3 недели;

•метаклопрамид 10 мг 3 раза в день. Курс 2–3 недели. Лоперамид (эффективен при диарее, уменьшает частоту актов

дефекации, улучшает консистенцию каловых масс). Доза подбирается индивидуально и составляет в среднем 4 мг/сут (2 капсулы).

Пробиотики и пребиотики (Уменьшают болевой синдром, чувство распирания, улучшают консистенцию кала, дают чувство полного опорожнения кишечника):

•продукты, содержащие ацидофильную палочку;

•продукты, содержащие лактобактерии;

•олигофруктоза;

•лактулоза внутрь по 20–60 мл в сутки. Доза подбирается индивидуально.

Прогноз в целом благоприятный.

Темы для самостоятельной работы

1.Глютеновая энтеропатия.

2.Колоректальный рак.

3.Заболевания кишечника у лиц пожилого возраста.

После освоения темы студент должен уметь:

1)интерпретировать результаты эндоскопического и рентгенологического методов исследования кишечника;

2)уметь верифицировать синдром нарушенного всасывания (малабсобции);

3)уметь верифицировать синдром нарушенного пищеварения (маладгезии).

Литература

1.Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских вузов в 2 т. / под ред.: Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартыно-

ва. — М., 2003.— Т. 2.— С.529–545.

2.Руководство к практическим занятиям по факультетской те-

рапии / под ред. И. Г. Фоминой. — М.: Литтерра, 2006.— С.161–173. 3. Маколкин В. И. Внутренние болезни: учебник / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. — 4-е изд., перераб.и доп.— М.: Медицина,

2006.— С.369–377.

ГЛАВА 22

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (острый гломерулонефрит)

Сбор, анализ и синтез информации, выделение ведущего(их) топологического(их)

синдрома(ов)

Жалобы:

•отеки — главная жалоба большинства больных, у подростков чаще всего отеки лица и лодыжек;

•олигурия;

•изменение цвета мочи может быть единственным проявлением болезни: у 2/3 — микрогематурия, у остальных — темно-коричневый цвет мочи (цвет «мясных помоев»);

•боли в поясничной области;

•астено-вегетативные симптомы (повышение температуры,общаяслабость,утомляемость,потеряаппетита, головная боль, ощущение нехватки воздуха, сухость во рту, жажда, тошнота иногда со рвотой).

Анамнез.Обычноразвиваетсявдетскомиюноше-

ском возрасте (4–12 случаев на 10000 в год), мальчики болеют чаще девочек в 2 раза.

Играет роль перенесенное накануне инфекционное заболевание (ангина, фарингит, отиты, стрептодермия,рожистыевоспаления),введениепрофилактических вакцин, сывороток. После инфекционных заболеваний развивается диффузный пролиферативный постстрептококковый гломерулонефрит (ГЛН). После фарингита — симптомы через 1–2 недели, после кожной инфекции — через 3–6 недель.

Этапы логической структуры диагноза

Первый этап — определение локализации процесса

Отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром (гематурия) составляют классическую триаду Брайта, указыващию на локализацию патологического процесса в почках, в первую очередь, в клубочках.

План обследования больных с подозрением на заболевание по-

чек.

Лабораторные методы:

1.Общий анализ крови (анемия — связана с разжижением крови за счет отеков, умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ).

2.Общийанализмочи(протеинурия,гематурия,цилиндрурия).

3.Проба С.С.Зимницкого (изостенурия, гипостенурия, никту-

рия).

4.Определение количества форменных элементов в моче (проба Нечипоренко).

5.Определение клеток Штернгеймера-Мальбина.

6.Клубочковая фильтрация — вначале снижена у некоторых больных (повышение креатинина у 25 % больных).

Проба Реберга-Тареева: определение уровня фильтрации и реабсорбции или расчет клубочковой фильтрации по формуле Кокроф- та–Гаулта.

Формула Cockroft–Gault

Мужчины:

1,23 × (140 – возраст (годы) × вес (кг);

креатинин крови (мкмоль/л).

Женщины:

1,05 × (140 – возраст (годы) × вес (кг);

креатинин крови (мкмоль/л).

Норма СКФ:

Для мужчин 100–150 мл/мин / 1,73 м². Для женщин 85–130 мл/мин / 1,73 м².

В возрасте старше 70 лет — около 2/3 от нормы.

7. Антистрепткокковые антитела АСЛ-о, АСК, АСГ, антиДНКаза.

448Глава 22. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

8.Снижение уровня С3, С4 (у 90 % больных).

9.Гипергаммаглобулинемия (у 90 % больных).

10.Поликлональная криоглобулинемия — у 75 % больных.

11.Определение электролитов крови и кислотно-основного со-

стояния.

Инструментальные:

1.Рентгенологические методы.

2.Радиоизотопные (ренограмма, скеннирование).

3.Глазное дно.

4.Почечная ангиография.

5.Компьютерная томография.

6.Биопсия почек.

Второй этап — определение характера процесса в пораженном органе или системе: патофизиологический диагноз

Опухолевый процесс:

— макрогематурия, иногда червеобразные сгустки крови в

моче;

—тупые поясничные ноющие боли, иногда односторонние, подчас по типу почечной колики;

—прощупывается в подреберье опухолевидное образование;

—прогрессивно нарастающая общая слабость, снижение интереса к окружающему, к труду, похудание.

Сосудистый процесс:

—клиника системных заболеваний соединительной ткани;

—кроме гематурии — другие локализации геморрагического синдрома;

—клиника сердечной недостаточности.

Врожденный процесс:

—молодой возраст;

—генеалогическая отягощенность;

—выраженные нарушения обмена веществ (белкового, липидного) с раннего детства, стигмы дизэмбриогенеза.

Функциональный процесс:

—преходящий характер протеинурии;

—ортостатическая протеинурия;

—изменения (нестойкие) в моче на фоне лекарств (бутадион, золото), аллергия (ананасный сок).

Дистрофический процесс. Указание в анамнезе на длительное хроническое заболевание других органов и систем, связь появления «почечной» симптоматики с обострением этого заболевания.

Воспалительный процесс.

Инфекционно-воспалительный:

—лихорадка и интоксикационный синдром;

—изменения мочи «на глаз» (мутная, гематурия), дизурические явления.

В анамнезе указания на хроническую тонзиллогенную инфекцию, ангины, рожистые воспаления, заболевания ушей, зубные гранулемы, циститы, простатит и др.

Иммуновоспалительный процесс — к нему относятся ГЛН.

Третий этап — предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы

Острый гломерулонефрит (ГЛН) — иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия и клинически проявляющееся остронефритическим синдромом:

1)повышение АД;

2)макрогематурия;

3)отечный синдром;

4)олигурия;

5)азотемия.

Распространенность: 11 % в популяции в возрасте 20 лет и старше. Ежегодно в мире выявляется 850 000 смертей. ГЛН занимает 12-е место среди всех причин смерти.

Классификация гломерулонефритов (ГЛН) базируется на морфологической картине.

Под термином гломерулонефрит обычно понимают по-

ражения клубочков как воспалительные, так и невоспалительные. Острый гломерулонефрит — одна из форм ГЛН, характеризующаяся внезапным развитием гематурии, протеинурии, АГ и отеков, в части случаев сочетается с нарушением функции почек. Первичный (идиопатический) – клинические проявления ограничиваются только почками. Вторичный — часть системной болезни — ДЗСТ (чаще СКВ или васкулиты), сепсис, ИЭ, HCV HBV и др.

Четвертый этап — дифференциальный диагноз: исключение заболеваний, сходных по клиническому проявлению с нозологической гипотезой

Опухолевые заболевания

Гипернефроидный рак диагностируется с помощью следующих методов:

1)рентгенологические методы (обзорная рентгенограмма, томография на фоне пневморетроперитонеума, экскреторная­ урография);

2)биопсия почек.

Дистрофические заболевания

Амилоидоз почек диагностируется с помощью следующих методов:

1)биопсия почек;

2)биопсия подслизистого слоя прямой кишки, десны, лимфатического узла.

Сосудистые заболевания

Атеросклероз почечных сосудов характеризуется следующими симптомами:

1)чаще наблюдается у лиц старше 40 лет;

2)развитие злокачественной гипертонии у пожилых лиц (в этом возрасте гипертоническая болезнь протекает обычно доброкачественно);

3)систолический шум над брюшной аортой;

4)при атеросклерозе почечных артерий с одновременным на­ личием атеросклероза бифуркации аорты отмечается снижение артериального давления на нижних конечностях и повышение его на руках (синдром Лериша);

5)мочевой синдром в виде умеренной протеинурии и гемату­ рии наблюдается всего в 1/3 случаев;

6)ренограмма—замедлениевременидостиженияпикакривой

иреже снижение кривой и замедление выделения I-гиппурана пораженной почкой;

7)скеннограмма — уменьшение накопления радиоактивного вещества и уменьшение размеров почки на пораженной стороне;

8)решающая роль в диагностике принадлежит трансфеморальной аортографии.