Физические упражнения и тренировки

Длительные физические тренировки влияют на эндотелиальную функцию, атеро- и тромбогенез, кардиопульмональную систему в целом, и являются самостоятельным лечебным методом, позволяющим решать стратегические задачи лечения и профилактики ИБС, снижать общую и кардиоваскулярную смертность, улучшать течение ИБС, вызывать частичный регресс коронарного атероматоза и тормозить прогрессирование атеросклероза [1,4, 21,23, 24, 26, 27].

Метаанализы по изучению влияния программ физических тренировок на общую и кардиальную смертность позволили установить, что физические тренировки достоверно и существенно снижают общую (на 20%) и кардиальную (на 26%) смертность [1,27]. Напомним, что если комплексная система реабилитации снижала смертность на 26%, то на долю физических тренировок из этого числа приходилось 20% [1]. Новейшие рандомизированные исследования позволили установить, что после успешного стентирования пораженных венечных артерий программа тренировок (по сравнению с их отсутствием в аналогичной группе больных) существенно улучшает прогноз, течение болезни и снижает общие затраты на ведение больных [21]. Программа физических тренировок сокращает на 63% комбинированные конечные точки исследования: смерть, ИМ, инсульт, тромбоэмболию [2].

Таким образом, система кардиореабилитации повышает эффективность по следующим параметрам: снижение процента выхода на инвалидность, снижение длительности пребывания на листе нетрудоспособности, снижение числа повторных ОИМ и реваскуляризаций миокарда, снижение числа серьезных клинических осложнений (стенокардия покоя, хроническая сердечная недостаточность, аритмии), отсутствием необходимости в госпитализации в связи с обострением ишемической болезни сердца в течении первого года, снижение смертности от кардиоваскулярных заболеваний, повышение десятилетней выживаемости больных после ОИМ, повышение процента мотивированных пациентов (отказ от вредных привычек - курение, приверженность к фармакотерапии, борьба с факторами риска), повышение качества жизни пациентов за счет значимого увеличения функционального резерва и реабилитационного потенциала.

Это позволяет добиться и экономической эффективности: повышение числа работоспособных пациентов, снижение затрат на фармакологическое и хирургическое лечение в стационаре и снижение процента коморбидной патологии за счет эффективного выявления и лечения сопутствующих заболеваний.

Как указывалось выше, физическая реабилитация является важнейшим, обязательным и наиболее эффективным компонентом немедикаментозного лечения всех больных ИБС, даже при наличии сердечной недостаточности. Поэтому необходима ее максимальная детализация для понимания и усвоения пациентом.

Основной доктриной современной физической реабилитации является использование физических нагрузок (ФН) умеренной интенсивности. В работах Д.М. Аронова и М.Г. Шарфнаделя (1985) было показано, что нагрузки, равные 50% от максимальной пороговой мощности, являются наиболее оптимальными. Они дают наибольший процент увеличения толерантности к физической работе при максимальной безопасности.

Последние Американские рекомендации 2012г. также придерживаются этой установки: «врачи должны убеждать всех своих пациентов заниматься умеренной физической активностью, по крайней мере, 5 желательно 7 дней в неделю для повышения повседневной активности с целью улучшения кардиопульмональной работоспособности и выхода их из числа больных с низкой ФРС, малоподвижных и с высоким риском (класс 1, уровень В).

Российскими учеными (…) еще в период доинвазивных технологий лечения острого ИМ была хорошо проработана и апробирована во многих лечебных учреждениях страны программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Таблица 3). Она основывается на индивидуальном подходе к пациентам подразделяет их на четыре функциональных класса (ФК) в зависимости от клинического состояния и результатов проб с физической нагрузкой (Таблица 2).

Таблица 2

Характеристика функциональных классов больных ИБС в зависимости от результатов проб с физической нагрузкой (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов,1988).

Метод исследования	Показатель	1 ФК	11 ФК	111 ФК	1У ФК
Спироэргометрия	Число метаболических единиц (МЕ)	7 и более	4,9- 6,9	2-3,9	Менее 2
Велоэргометрия	Двойное произведение (ДП) Мощность последней ступени (ВТ)	Более 278 100	218 -277 75	151-217 50	До 150 25 или проба противопоказана
Клинические данные	Нагрузка, вызывающая стенокардию напряжения Сердечная недостаточность	Чрезмерные нагрузки Нет	Высокие нагрузки Нет ли 1 стадия	Обычные нагрузки Нет или 1-2 стадия	Минимальные нагрузки Нет или 1-3 стадия

Наиболее физиологичным, приемлемым практически всеми больными после ИМ - мужчинами и женщинами, комфортным и безопасным методом физических нагрузок является ходьба в тренирующем режиме. Расчет индивидуальной тренирующей ходьбы производится по формуле (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов,1988):

Х = 0,042 М + 0,15 × Ч + 65,6

Где Х – оптимальный темп ходьбы для больного, М – пороговая мощность нагрузки в кгм/мин по данным велоэргометрической пробы, проводимой через 10-14 дней после развития ИМ, Ч – частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрической пробе.

По нашим данным, оптимальным темпом ходьбы на 2 и 3 этапах реабилитации является ходьба 90-110 шагов в минуту с приростом пульса не более 20 ударов в минуту (8).

Таблица 3

Программа реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения постинфарктных пациентов (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов,1988г.).

Вид нагрузок	1 функциональный класс	2 функциональный класс	3 функциональный класс
Дозированная ходьба	1,5-2 км 2 раза в день со скоростью 100-110 шаг/мин (с ускорением во 2 половине пути не более 20 шаг/мин)	800-1500 м 2 раза в день со скоростью 80-90 шаг/мин (с ускорением во 2 половине пути не более 20 шаг/мин)	300-500 м 2 раза в день со скоростью 60-70 шаг/мин (с ускорением во 2 половине пути не более 20 шаг/мин)
Допустимая ЧСС	110-120 ударов в мин	100-110 уд/мин	до 100 уд/мин
Прогулки	2-2,5 часа в 2-3 приема	1,5-2 часа в 2-3 приема	1-1,5 часа в 2-3 приема
Общий объем ходьбы в течение дня	7-10 км	4-6 км	2-4 км
Ходьба по лестнице	5-6 этаж	4-5 этаж	3-4 этаж
Подъем тяжести	10-12 кг	7-8 кг	3-4 кг

Переход на следующий уровень нагрузок осуществлялся при стабильном состоянии пациента, отсутствии признаков декомпенсации сердечно-сосудистой системы, адекватной переносимости предложенных нагрузок, но не ранее, чем через 1 месяц от начала тренирующего режима.

Больные 4 функционального класса или противопоказаны к активной реабилитации (необходимо учитывать и возраст больного или больной), или реабилитируются по индивидуальным программам.

Назначенная пациенту физическая нагрузка должна быть адекватной его функциональному состоянию и не вызывать каких-либо болевых ощущений и дискомфорта. В 1988 году Л.Ф. Николаева и Д.М. Аронов разработали критерии, по которым можно оценить тип реакции больного на физическую нагрузку на основании клинических и электрокардиографических изменений во время занятий.

Таблица 4

Типы реакций на физическую нагрузку (Л.Ф. Николаева и Д.М. Аронов, 1988 г.)

Показа тели	Тип реакции
	Физиологический (нормальный)	Промежуточный (пороговый)	Патологический
Клинические данные
Утомляе мость	Умеренное или выраженное, но быстро проходящее	Выраженное, проходящее в течение 5-10 мин.	Выраженное, длительно сохраняющееся
Боли в области сердца	Нет	Нерегулярные, легко купируются без нитроглицерина	Есть, снимаются только нитроглицерином
Одышка	Нет	Незначительная, быстро проходит (3-5 мин)	Выраженная, длительно сохраняющаяся
АД и пульс	В пределах, рекомендуемых при физических тренировках	Кратковременное (5 мин) превышение рекомендуемых пределов с периодом восстановления от 5 до 10 мин	Длительное (более 5 мин) превышение рекомендуемых пределов с увеличением периода восстановления более 10 мин
Электрокардиографические данные
Смещение сегмента ST	Не более 0,5 мм	Ишемические, до 1 мм с восстановлением через 3-5 мин	Ишемические, более 2 мм с восстановлением через 5 мин и более
Аритмии	Нет	Единичные (4:40) экстрасистолы	Выраженные, пароксизмального характера
Наруше ние проводи мости	Нет	Нарушение внутрижелудочковой проводимости с шириной QRS не более 0,12 сек	Блокада ветвей пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада.

При возрастающих нагрузках в норме происходит физиологический прирост уровня АД и ЧСС. Учащение пульса на высоте физической нагрузке и в первые 3 минуты после неё не должно быть более, чем на 20 ударов в минуту, дыхания – не более, чем на 6 в минуту. Допускается повышение (от исходного) систолического АД на 20-40 мм.рт.ст., диастолического – на 10-20 мм.рт.ст. Однако, у некоторых больных возможно снижение пульса и АД.

При наличии признаков промежуточного типа реакции на физическую нагрузку необходимо уменьшить уровень нагрузки или временно прекратить её. При патологическом типе – физическая нагрузка должна быть прекращена немедленно. Решение вопроса продолжения физических упражнений при промежуточном и патологическом типах реакции должно быть после проведения дополнительного контрольного обследования пациента.

Психологическая реабилитация

По данным американских исследователей, у 27% больных после ИМ наблюдалась более или менее выраженная депрессия, которая имела стойкий характер и сохранялась спустя шесть месяцев после выписки. По этим же данным, уровень смертности у постинфарктных больных страдающих депрессией в три–шесть раз выше, чем у аналогичных больных без признаков угнетенного состояния. Поэтому физическая реабилитация обязательно должна сочетаться с психологической.

Психологический аспект реабилитации – это своевременная диагностика психологических отклонений, их своевременная коррекция посредством психотерапевтических методов (релаксирующих методик, аутогенной тренировки, психологического консультирования), а также, в особых случаях, психофармакотерапии. Профессиональная и социально-экономическая реабилитация – заключается в возврате больному экономической независимости и социальную полноценность.

Наиболее эффективной формой психологической реабилитации является курс обучения в виде "Школы для пациентов с инфарктом миокарда и их родственников" из 2-х этапов, начало которой должно совпадать с началом второго этапа реабилитации:

1. Курс лекций с трансляцией видеофильмов, состоящий из 6 тем:

• атеросклероз,

• артериальная гипертензия,

• инфаркт миокарда,

• основы здорового образа жизни,

• сердечная недостаточность,

• сердечно-легочная реанимация).

2. Практические занятия по составлению рационов питания, ведению дневников питания, проведению искусственной вентиляции легких, правилам замера артериального давления с использованием различных приборов.

Наш [7-11] многолетний опыт реабилитации кардиологических пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, как на госпитальном, так и на амбулаторном и санаторном этапах реабилитации показал ее высокую эффективность при условии учета индивидуальных особенностей пациента.

Особенно это касается женщин, где очень велико значение психологического компонента реабилитации. Изучение в течение многих лет кардиореабилитации у женщин после перенесенного инфаркта миокарда выявили следующие особенности [8].

Что естественно для нашей популяции, абсолютно все женщины занимаются работой по дому. Этот вид деятельности также достаточно энергозатратен: от 7,1 до 22,7 КД/мин и требует от женщин определенного самоконтроля (таблица 5). Основные виды физической активности женщин в отдаленном постинфарктном периоде составляют: самообслуживание -100%, текущая работа по дому -60,5%(мытье окон, пола), мытье посуды -100%, стирка мелких вещей вручную -68,54%, развешивание белья -35,5%, работа с пылесосом -30,4%, шитье ручное и на машине 89,7%, работа на даче (посадка, полив, прополка) -53,33%, вскапывание земли -8%.

Из других видов физической активности в группах реабилитированных обращает на себя внимание большой процент женщин (от 70 до 73,6 %), занимающихся физзарядкой, что говорит о большом внимании к своей физической форме и также способствует физической тренированности. Важным разделом физической реабилитации является работа в саду, хотя она и носит сезонный характер. Ею занимались от 45 до 73,6 % женщин. Надо сказать, что этот вариант работы (посадка, полив грядок, прополка) является одним из наиболее энергозатратных (19,7-22,3 КД/мин, по Н.М. Амосову, А.Я. Бендету,1984), что, безусловно, полезно для женщин, но, с другой стороны, требует тщательного самоконтроля за самочувствием.

Особо хочется подчеркнуть, что даже наиболее слабые в функциональном отношении женщины при соответствующей подготовке и психологическом настрое также активно занимались физическими тренировками. Это говорит о том, что практически каждая женщина, перенесшая ИМ, может подобрать свой индивидуальный вариант нагрузки, мощность, продолжительность и темп, даже включая занятия на тренажерах или лыжные прогулки.

Таблица 5