Tec_V_V_Mikroorganizmue_i_antibiotiki_Zaboleva_BookFi_org

Антибактериальные средства, применение которых нежелательно больным пожилого возраста

Таблица 3.18

Дисфункция тромбоцитов (кровотечения)

Гипернатриемия (задержка жидкости, прогрессирование Карбоксипенициллины1) сердечной недостаточности)

Гипокалиемия (аритмии)

Примечание: 1) — карбенициллин, тикарциллин

может быть скудной. Профилактическое применение антибактериальных пре паратов у пожилых больных, часто практикуемое при хронических инфекциях мочевыводящих путей в амбулаторной практике, должно быть ограничено, так как токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положитель ный эффект терапии, в то же время радикальное излечение инфекции сомни тельно. У пожилых больных в отличие от более молодых пациентов не следует безусловно стремиться к полному бактериологическому излечению (эрадикации микробов), так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии. У пожилых больных в качестве адекватного эффекта следует считать клиничес кое выздоровление (уменьшение симптоматики инфекции) и уменьшение выра женности бактериурии при отсутствии бактериемии.

При выборе антибактериального препарата следует учитывать тот факт, что у больных пожилого возраста снижается функция экскреторных органов (пече ни и почек), что может сопровождаться появлением токсических явлений даже при применении терапевтических доз антибактериальных средств. Некоторые антибактериальные препараты лучше не использовать у больных пожилого воз раста, так как риск развития нежелательных явлений превышает возможную пользу лечения (табл. 3.18). Кроме того, у пожилых не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тет рациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин) из за риска селек ции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

При выборе оптимального антибактериального средства у пожилых для ле чения инфекций мочевыводящих путей в первую очередь следует учитыать сле дующие факторы.

Антимикробная активность препарата с учетом локализации процесса и ха рактера возбудителя; преимущество имеют антибиотики с бактерицидным дей ствием.

Переносимость лекарственного средства и отсутствие токсических эффек тов.

81

Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у больных пожилого возраста

Таблица 3.19

82

Таблица 6 (продолжение)

Примечание: 1) ампициллин внутрь 0,5г с интервалом 6 часов, амоксициллин внутрь 0,5г с интервалом 8 часов; 2) цефуроксим аксетил 0,25г с интервалом 12 часов, цефаклор 0,25г с интервалом 8 часов; 3) амоксициллин/клавуланат внутрь 0,375г с интервалом 8 часов; в/в 1,2г с интервалом 8-12 часов, ампициллин/сульбактам в/в 0,75г с интервалом 6 часов, сультамициллин внутрь 0,375г с интервалом 12 часов; 4) цефуроксим в/в 0,75г с интервалом 8 часов, цефамандол в/в 0,5-1г с интервалом 6 часов, цефокситин в/в 1г с интервалом 6 часов, цефотетан в/в 1г с интервалом 12 часов; 5) ципрофлоксацин внутрь 0,25г с интервалом 12 часов; в/в 0,1-0,2г с интервалом 12 часов, офлоксацин внутрь или в/в 0,2г с интервалом 12 часов, пефлоксацин внутрь или в/в 0,4г с интервалом 12 часов, норфлоксацин внутрь 0,4г с интервалом 12 часов; 6) цефотаксим в/в 1г с интервалом 8-12 часов, цефтриаксон в/в 1г с интервалом 12 часов; 7) цефиксим внутрь 0,2г с интервалом 12 часов, цефтибутен 0,4г с интервалом 24 часа, цефподоксим проксетил внутрь 0,2г с интервалом 12 часов; 8) тикарциллин в/в 3г с интервалом 6-8 часов, пиперациллин в/в 2г с интервалом 6-8 часов, азлоциллин в/в 2г с интервалом 6 часов; 9) гентамицин в/в 2-3мг/кг в сутки с интервалом 24 часа, тобрамицин в/в 2-3мг/кг в сутки с интервалом 24 часа, нетилмицин в/в 2-3мг/кг в сутки с интервалом 24 часа, амикацин в/в 15мг/кг в сутки с интервалом 12-24 часа; 10) цефепим в/в 1г с интервалом 12 часов, цефпиром в/в 1г с интервалом 12 часов; 11) имипенем в/в 0,5-1г с интервалом 8 часов, меропенем в/в 0,5-1г с интервалом 8 часов; 12) цефтазидим в/в 1-2г с интервалом 8 часов, цефоперазон в/в 2-3г с интервалом 8 часов, цефепим 1-2г с интервалом 12 часов, цефпиром 1-2г с интервалом 12 часов; 13) тикарциллин/ клавулановая кислота в/в 3,1г с интервалом 6-8 часов, пиперациллин/тазобактам в/в 2,25г с интервалом 6-8 часов.

Возрастные изменения фармакокинетики лекарств.

Удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарств не превышала 2 раз в сутки, в про тивном случае возрастает риск невыполнения режима дозирования.

Стоимость лекарственного средства (при лечении в амбулаторных условиях). II. Тактика антибактериальной терапии

Эмпирический подход основан на выборе антибактериального средства, ко торое максимально перекрывает возможный спектр микроорганизмов, являю щихся возбудителями данного заболевания определенной локализации. В эмпи рическом подходе определяющим является локализация, характер (острая или хроническая) и место возникновения инфекции (внебольничная или госпиталь ная). Выделяют средства выбора, или средства 1 го ряда, и альтернативные пре параты (табл. 3.19).

При получении результатов бактериологического исследования возможна коррекция терапии. Тактика целенаправленной терапии представлена в табл. 3.20.

III. Продолжительность антибактериальной терапии.

У больных пожилого возраста сроки антибактериального лечения должны быть минимальными с целью снижения риска развития осложнений (табл. 3.21). В некоторых случаях возможен более короткий курс лечения обострения хрони ческого пиелонефрита (+2–3 дня после нормализации температуры).

IV. Контроль за лечением

Оценка клинического эффекта антибактериальной терапии проводится в те чение 48–72 часов лечения. При отсутствии клинического эффекта в эти сроки

83

Противомикробные средства выбора при установленном

âозбудителе инфекции мочевыводящих путей у больных

ïожилого возраста

Таблица 3.20

Примечание: MS - метициллинчувствительный, MR - метициллинрезистентный.

(снижение температуры и интоксикации) следует пересмотреть терапию. Пол ный клинический эффект препарата подразумевает сочетание клинического из лечения с эрадикацией бактерий из мочи. У больных пожилого возраста счита ется достаточным только клиническое излечение (в сочетании с прекращением бактериурии).

84

Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии

Таблица 3.21

Примечание: 1) при осложненных инфекциях короткие курсы терапии часто сопровождаются рецидивированием; целесообразно продление терапии до 5-7 дней. ** - у пожилых желательны более короткие курсы терапии - до стихания клинической симптоматики. *** - у пожилых возможны более короткие курсы - 7-10 дней (2-3 дня после нормализации температуры, исчезновение интоксикации, лейкоцитоза); необходимое условие прекращения терапии - прекращение истинной бактериурии (см. табл. 3.16); 2) **** - у пожилых не следует стремиться к полной эрадикации возбудителя из мочи. Критерием прекращения терапии является ликвидация основных симптомов обострения (лихорадка, интоксикация, дизурия, лейкоцитоз) и прекращение истинной бактериурии (количество бактерий в 1 мл мочи, 104 при грамотрицательной бактериурии и 103 при стафилококковой бактериурии, см. (см. табл. 3.16); 3) ***** - при наличии бактериемии и в случае стафилококковой инфекции возможно увеличение длительности терапии до 3 недель.

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия — выявление истинной бактериурии (≥ 105 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической сим птоматики инфекции. Она довольно часто выявляется в пожилом возрасте — у 10–15% здоровых пациентов и практически в 100% при наличии постоянного мочевого катетера. Контролируемые исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали, что бессимптомная бактериурия у пожилых не вли яет на прогноз и летальность.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

У пожилых больных профилактическое применение антибактериальных пре паратов нецелесообразно, учитывая тот факт, что польза такого лечения не дока зана и сомнительна, а потенциальный риск осложнений (в том числе бактери альной или грибковой суперинфекции) достаточно высок.

В пожилом возрасте первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекват ный питьевой режим — 1,2–1,5 л ежедневно (с осторожностью у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии.

По материалам статьи:

С.В. Яковлева, РМЖ, Том 6, №21, 1998.

85

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Эпидемиология ИМВП

Эпидемиология инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) в разных воз растных группах зависит от пола. В период новорожденности и грудном возрас те инфекции чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, что обусловлено на личием врожденных пороков развития мочевыделительного тракта. В возрасте от 2 до 15 лет в группе страдающих ИМВП преобладают девочки в соотноше нии 6:1. Около 2–5% случаев ИМВП у девочек приходится на школьный воз раст.

Классификация ИМВП

По локализации ИМВП разделяются на инфекции верхних и нижних моче выводящих путей (МВП). По характеру течения принято различать неослож ненные и осложненные. Неосложненные ИМВП возникают у больных при отсутствии нарушений уродинамики, без структурно функциональных измене ний паренхимы почек и при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненные ИМВП развиваются у детей с врожденными аномалиями орга нов мочевыделения. Кроме нарушенного пассажа мочи значительную роль в развитии осложненных ИМВП играют инвазивные методы обследования, хи рургические и эндоскопические вмешательства, катетеризация мочевого пузыря и использование дренажей в раннем послеоперационном периоде. Деление ИМВП на осложненные и неосложненные имеет достаточно важное практи ческое значение, так как определяет подходы к антибактериальной терапии.

Этиология ИМВП

В настоящее время показано, что основной путь инфицирования — восходящий. У детей, особенно в период новорожденности и в грудном возрас те, возможно гематогенное инфицирование из других очагов на фоне бактерие мии. Возбудителем ИМВП является микрофлора, колонизирующая периурет ральную область. В основном это микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, причем на долю E. coli приходится до 80% случаев заболевания. Далее следует

Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Pseudomonas spр. Структура возбудителей ИМВП различается при неосложненных и ос ложненных формах заболевания.

Принципы антибактериальной терапии ИМВП

Современная методика антибактериальной терапии ИМВП строится на сле дующих принципах:

•этиотропность воздействия — выбор и назначение антибиотиков должны проводиться в соответствии с чувствительностью выделенного возбудителя;

•выбор оптимальных доз антибиотика и способа его введения с учетом спек тра активности и фармакокинетики препарата;

•раннее начало и достаточная длительность лечения в зависимости от фор мы и степени тяжести заболевания;

86

Этиологическая структура возбудителей инфекции мочевыводящих путей

Таблица 3.22

• быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении но вых данных о возбудителе и клинической неэффективности.

Пути введения антибиотиков

Выбор пути введения препарата имеет очень важное значение, особенно в педиатрической практике. При цистите и остром неосложненном пиелонеф рите у детей старшего возраста и при отсутствии токсических проявлений пред почтительнее назначение антибиотиков перорально. При тяжелом течении ос

трого пиелонефрита, осложненных ИМВП и у детей младшего возраста

следует назначать препараты парентерально.

Терапия неосложненных инфекций нижних отделов МВП (НОМВП)

При неосложненных инфекциях НОМВП (например, при цистите) в течение многих лет используют ампициллин, амоксициллин, нитрофурантоин, триметоприм и его комбинацию с сульфаметоксазолом (ко тримоксазол) (табл. 3.23).

Ко-тримоксазол и триметоприм

Спектр активности этих антимикробных препаратов включает наиболее ча стых возбудителей ИМВП (энтеробактерий и стафилококков). Триметоприм и сульфаметоксазол выделяются из организма с мочой, создавая в ней высокие концентрации, не накапливаются в тканях и мало влияют на микрофлору кишеч ника. Однако, в развитых странах применение ко тримоксазола ограничено в связи с его способностью вызывать тяжелые кожные аллергические реакции, иногда нейтропению и тромбоцитопению, а при длительном применении способ ствовать образованию в моче макрокристаллов, что повышает частоту обостре ний ИМВП. Кроме того, беспорядочное назначение этих антибиотиков в на шей стране привело к селекции резистентных к ним штаммов, в результате чего их использование во многих случаях неэффективно.

Ампициллин и амоксициллин

Из антибиотиков пенициллинового ряда для лечения ИМВП наиболее час то используют ампициллин и амоксициллин. Как и все пенициллины, эти препа раты нередко вызывают аллергические реакции. Ампициллин обладает неудов

87

Антибактериальные препараты для лечения цистита

Таблица 3.23

летворительными фармакокинетическими свойствами при пероральном приеме, что ограничивает его использование при лечении неосложненных ИМВП. Кро ме того, ампициллин и амоксициллин подвержены действию бактериальных фер ментов β лактамаз, разрушающих антибиотики этой группы, что приводит к кли нической неэффективности антибактериальной терапии.

Ингибитор-защищенные пенициллины

В последнее время широкое распространение для лечения ИМВП получили комбинации пенициллинов с ингибиторами бета лактамаз (ампициллин/суль бактам, амоксициллин/клавуланат). Клавулановая кислота и сульбактам, входящие в состав этих препаратов, защищают амоксициллин и ампициллин от действия бактериальных ферментов, сохраняя их антибактериальную активность против кишечной палочки, клебсиеллы, протеев, стафилококков. Препараты существуют в виде пероральных лекарственных форм, в том числе детских (си роп), однако они относительно дороги и несколько чаще вызывают нежелатель ные лекарственные реакции со стороны желудочно кишечного тракта.

Длительность терапии

В настоящее время наиболее распространенными являются 1–3 дневные схемы антибактериальной терапии неосложненных ИМВП. Результаты много численных исследований показали, что применение одной дозы или коротких курсов (до 3 дней) антибиотиков является достаточным. Более длительная тера пия не имеет никаких преимуществ, а в ряде случаев, наоборот, ведет к увеличе нию количества нежелательных реакций.

Использование классических пероральных β лактамов, таких как амокси циллин и пероральные цефалоспорины, короткими курсами менее эффективно, чем терапия продолжительностью 5 дней и более. Иначе говоря, эти антибиоти ки не являются подходящими для терапии короткими курсами. Новые перораль ные цефалоспорины с повышенной активностью в отношении кишечной палоч ки и ряда других микроорганизмов возможно станут альтернативой в терапии ИМВП короткими курсами.

Следует заметить, что при назначении коротких курсов антибиотика для те рапии острого цистита следует выбирать только те, эффективность которых до казана в контролируемых клинических испытаниях.

88

Ïрепараты для антибактериальной терапии пиелонефрита

óдетей

Таблица 3.24

Фосфомицин

В последнее время в мировой практике появился препарат фосфомицин тро метамол, который занял прочное место в качестве препарата выбора при лечении неосложненных ИМВП. Он обладает высокой активностью в отношении ос новных возбудителей этих инфекций, как грамотрицательных (E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa и др.), так и грамположительных (стрептококки, стафило кокки, энтерококки).

Известно, что адгезия бактерий к слизистой оболочке является первым зве ном инфекционного процесса. Особенностью фосфомицина является его спо собность препятствовать адгезии бактерий, что в сочетании с мощным бактери цидным действием делает его высокоэффективным средством при бактериурии. Не менее ценным свойством препарата является отсутствие перекрестной рези стентности с другими антибактериальными средствами. Перечисленные данные позволяют думать о возможном расширении показаний и перспективах исполь зования фосфомицина для лечения детей, в том числе в условиях стационара (например, при обострении хронического пиелонефрита). Фосфомицин можно назначать в комбинации с парентеральными антибиотиками, сокращая курс ле чения последними до 3 дней.

Терапия острого пиелонефрита

Терапия неосложненных инфекций верхних отделов МВП (острого пиело нефрита), особенно при лихорадке, болях в пояснице, бактериурии и пиурии, должна быть начата как можно раньше. Основными целями лечения являются:

·ликвидация острой симптоматики;

·предотвращение или сведение до минимума повреждения почечной па ренхимы;

89

· предупреждение рецидивов и связанных с ними осложнений.

Антибактериальная терапия должна быть начата эмпирически еще до уста новления возбудителя инфекции. Предпочтение следует отдавать антибиотикам, высокоактивным в отношении E. coli, так как уже указывалась ее основная роль в этиологии пиелонефрита. Такими препаратами являются цефалоспорины I, II, III поколения, комбинации пенициллинов с ингибиторами β лактамаз (ампицил лин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) и аминогликозиды (табл. 3.24).

Цефалоспорины

Цефалоспорины, как и антибиотики пенициллинового ряда, являются β лак тамными производными. Поэтому у пациентов с гиперчувствительностью к пе нициллинам могут отмечаться перекрестные аллергические реакции к цефалос поринам. Группа цефалоспориновых антибиотиков в настоящее время включает большое число препаратов, имеющих как пероральные, так и парентеральные лекарственные формы. По своим свойствам эти антибиотики разделены на че тыре поколения. Антимикробный спектр изменяется от I поколения к IV с умень шением активности против грамположительных и одновременным усилением действия в отношении грамотрицательных бактерий. Некоторые цефалоспори ны обладают длительным периодом полувыведения из организма (цефтриак сон, цефтибутен), что позволяет вводить эти препараты 1 раз в сутки.

Цефтибутен является пероральным цефалоспорином III поколения. Он обладает активностью в отношении 98 возбудителей ИМВП и редко вызывает нежелательные лекарственные реакции. Детская лекарственная форма цефти бутена обладает хорошими органолептическими свойствами, что обусловливает его высокую комплаентность.

Аминогликозиды

Аминогликозидные антибиотики (гентамицин, нетилмицин, амикацин) про являют активность, главным образом, против грамотрицательных бактерий. Эти препараты не всасываются из желудочно кишечного тракта, поэтому применя ются только парентерально. Серьезным недостатком аминогликозидов является их потенциальная нефро и ототоксичность, менее выраженная у нетилмицина. Необходимо заметить, что аминогликозиды не следует применять в амбулатор ных условиях. Следует учесть, что в последнее время отмечается высокая рези стентность микрофлоры к гентамицину, поэтому для лечения детей группы высокого риска лучше отдать предпочтение более эффективному аминогликози ду — амикацину.

Обычная продолжительность терапии пиелонефрита составляет 5–10–14 дней. Однако в ряде случаев возникает необходимость продления терапии до 4–6–8 нед. В противном случае может наблюдаться частое рецидивирование с непродолжительными периодами ремиссии.

Лечение осложненных ИМВП

Лечение осложненных ИМВП представляет собой трудную задачу. В на стоящее время не существует ни одного антибактериального препарата, спо

90