- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •ЧТО ИЗВЕСТНО О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ?
- •ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- •ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- •ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ОСОБЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ
- •ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
- •КАК ОЦЕНИТЬ КОНТРОЛЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- •КАК ОБСЛЕДОВАТЬ ПАЦИЕНТА С НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
- •ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ КОНТРОЛЯ СИМПТОМОВ И МИНИМИЗАЦИИ РИСКА
- •НАЧАЛЬНАЯ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
- •СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ ТЕРАПИИ
- •АНАЛИЗ ОТВЕТА И КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ
- •УМЕНИЕ ОБРАЩАТЬСЯ С ИНГАЛЯТОРОМ И СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ТЕРАПИИ
- •ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИЗМЕНЯЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
- •НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ТЕРАПИЯ В ОСОБЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ ИЛИ ОСОБЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ
- •ОБОСТРЕНИЯ (ПРИСТУПЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- •ПИСЬМЕННЫЙ ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
- •ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЛИ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
- •НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ОБОСТРЕНИЯ
- •БЛАГОДАРНОСТЬ
- •ПУБЛИКАЦИИ GINA
провокационных проб в специализированном центре, в котором имеется оборудование для сердечно-легочной реанимации, однако рекомендовать отказаться от применения НПВС можно на основании исключительно анамнестических данных. Основой терапии являются
ингаляционные ГКС, но может потребоваться и применение пероральных ГКС. Иногда эффективна десенситизация,которая должна проводитьсяпод контролем специалиста .
Пищевая аллергия и анафилактические реакции: пищевая аллергия редко приводит к появлению симптомов бронхиальной астмы, для ее подтверждения необходимо обследование
у специалиста. Подтвержденная пищевая аллергия является фактором риска смерти, связанной с бронхиальной астмой. Необходимо добиться хорошего контроля бронхиальной
астмы; кроме того, пациенты должны иметь план действий при анафилактической реакции и пройти обучение, чтобы владеть принципами исключения соответствующихпровоцирующих факторов иуметь использовать инъекционныйадреналин.
Хирургическая операция: по возможности следует добиться хорошего контроля бронхиальной астмы перед операцией и обеспечить сохранение базисной терапии в
периоперационном периоде. Пациентам, которые длительное время получают ингаляционный ГКС в высоких дозах, или у которых в течение последних 6 месяцев
продолжительность применения перорального ГКС составила более 2 недель, во время операции необходимо ввести гидрокортизон, чтобы уменьшить рискадреналового криза.
ОБОСТРЕНИЯ (ПРИСТУПЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Приступ или обострение бронхиальной астмы представляет собой острое или подострое
ухудшение симптомов и функции легких по отношению к обычному состоянию пациента; иногда приступ может служить первымпроявлениембронхиальной астмы .
При обсуждении с пациентом предпочтительно использовать термин «приступ». Такие термины как «эпизоды», «атаки» и «острая тяжелая астма» используются часто, однако они имеют неоднозначноезначение,особенно дляпациентов.
Лечение ухудшающейся бронхиальной астмы и обострений должно рассматриваться как
непрерывный процесс от самостоятельного лечения пациентом на основе письменного плана действий при бронхиальной астме до лечения наиболее тяжелых симптомов на уровне первичногозвена медицинскойпомощи, в отделениинеотложнойтерапииив стационаре.
Выявление пациентов сриском смерти, связанной с бронхиальной астмой
Необходимо выявлять таких пациентов и назначать имобследования чаще, чем другим:
•Наличие в анамнезе угрожающих жизни приступов бронхиальной астмы, потребовавших интубациии искусственной вентиляциилегких;
•Госпитализация или обращение за неотложной помощью в связи с бронхиальной астмой втечение последних 12 месяцев;
•Неиспользование ингаляционного ГКС в настоящее время или плохое соблюдение режима примененияингаляционногоГКС;
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
28
•Использование в настоящее время или в недавнем прошлом перорального ГКС (это указывает натяжесть недавноперенесенныхобострений);
•Чрезмерное использование β2-агонистов короткого действия, особенно при расходе более 1 флакона в месяц;
•Отсутствие письменногоплана действийприбронхиальнойастме;
•Наличие в анамнезе психиатрического заболеванияили психосоциальныхпроблем;
•Подтвержденная пищевая аллергия у пациентасбронхиальной астмой.
ПИСЬМЕННЫЙ ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Каждому пациенту необходимо предоставить письменный план действий при бронхиальной астме, соответствующий степени контроля бронхиальной астмы и медицинской грамотности
пациента,чтобы онзнал, как распознать ухудшение заболеванияи какие меры принять .
Рисунок 9. Самостоятельное лечение в соответствиисписьменным планом действий
Для эффективного |
обучения |
|
|
|
|
самостоятельному |
лечению бронхиальной |
|
|
|
|
астмы необходимо: |
|
|
Если ПСВ или ОФВ1 |
составляют |
|
• |
Самостоятельный мониторинг |
Все пациенты |
< 60% от наилучшего |
значения |
|
|
симптомов и/или функции легких |
Усиление |
или при отсутствии улучшения |
||
• |
Письменный план действий при |
симптоматической |
через 48 часов |
|
|
|
бронхиальной астме |
терапии |
Продолжить симптоматическую |
||
• |
Регулярные врачебные осмотры |
Раннее усиление |
терапию |
|
|
|
|
|
базисной терапии |
Продолжить базисную терапию |
|
|
|
|
Анализ ответа |
Добавить преднизолон в дозе 40– |
|
|
|
|
|
50 мг/день |
|
|
|
|
|
Обратиться к врачу |
|
РАННЯЯ СТАДИЯ ИЛИ ЛЕГКОЕ |
|
ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ ИЛИ |
|||
ОБОСТРЕНИЕ |
|
|
ТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ |
Письменныйпландействийприбронхиальной астме должен включать:
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
29
•Обычныепротивоастматическиепрепараты, применяемыепациентом;
•Указания о том, когда и как увеличивать дозы препаратов и начинать применение перорального ГКС;
•Инструкции относительно обращения за медицинской помощью в случае, если симптомы не отвечают натерапию.
План действий может быть основан на симптомах и/или (у взрослых пациентов) на ПСВ.
Необходимо рекомендовать пациентам в случае быстрого ухудшения незамедлительно обратиться в отделение неотложной помощи или к врачу.
Изменение терапии в соответствии с письменным планом действий при бронхиальной астме
Увеличение частоты применения ингаляционного препарата симптоматической терапии (β2-агонист короткого действия или ингаляционный ГКС внизкой дозе/формотерол,
используемые в качестве поддерживающей и симптоматической терапии); при использовании аэрозольного дозированного ингалятора добавитьспейсер.
Увеличение дозы препарата базисной терапии: Быстрое увеличение дозы ингаляционного ГКС максимум до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона дипропионата. Варианты
зависят от препарата, обычноиспользуемого для базисной терапии:
•Ингаляционный ГКС: увеличить дозу минимум в два раза, возможно увеличение до высокой дозы.
•Ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии: увеличить
поддерживающую дозу ингаляционного ГКС/формотерола в четыре раза (до максимальной дозы формотерола 72 мкг/день).
•Ингаляционный ГКС/салметерол в качестве поддерживающей терапии: перейти на ступень вверх как минимум до более высокой дозы препарата; возможно добавление отдельного ингалятора с ГКС для достижения высокой дозы ингаляционногоГКС.
•Ингаляционный ГКС/формотерол в качестве поддерживающей и симптоматической терапии: продолжить применение поддерживающей дозы препарата; увеличить дозу ингаляционного ГКС/формотерола, используемого по потребности (максимальная доза формотерола составляет 72 мкг/день).
Пероральные глюкокортикостероиды (желательно принимать утром):
•Взрослые пациенты: преднизолон в дозе 1 мг/кг/день, максимум 50 мг, обычно на протяжении 5–7 дней.
•Дети: 1–2 мг/кг/день, максимум 40 мг, обычнона протяжении 3–5 дней.
•Если продолжительность применения препарата составила менее 2 недель, постепенноеуменьшение дозы перед отменой не требуется.
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
30
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЛИ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Оцените степень тяжести обострения, одновременно начиная применение β2-агониста
короткого действия и кислорода. Оцените одышку (например, может ли пациент разговаривать полными предложениями или использует только отдельные слова), частоту
дыхательных движений, частоту пульса, насыщение крови кислородом и функцию легких (например,ПСВ). Проверьте признаки анафилактической реакции.
Оцените альтернативные причины острой одышки (например, сердечная недостаточность, дисфункция верхних дыхательных путей, инородное тело в дыхательных путях или эмболия легочной артерии).
Организуйте незамедлительную транспортировку в отделение неотложной помощи при
наличии признаков тяжелого обострения или в отделение интенсивной терапии при заторможенности пациента, спутанности сознания или «молчащей» грудной клетке . У таких пациентов необходимо незамедлительно применить ингаляционный β2-агонист короткого
действия,ингаляционныйипратропиумабромид, кислород и системные ГКС.
Начните терапию с многократного применения β2-агониста короткого действия (обычно с использованием аэрозольного дозированного ингалятора и спейсера), раннего применения перорального глюкокортикостероида и по возможности применения кислорода. Часто
проверяйте ответ на терапию со стороны симптомов и насыщение крови кислородом и через 1 час оцените функцию легких. Кислород титруйте до поддержания насыщения на уровне 93–
95% у взрослых пациентов и подростков (94–98% у детей в возрасте 6–12 лет).
При тяжелом обострении добавьте ипратропиума бромид и рассмотрите вопрос о
применении β2-агониста короткого действия с использованием небулайзера. В отделении неотложной помощи можно прибегнуть к внутривенному введению магния сульфата, если пациентнеотвечает на начальную интенсивнуютерапию.
При обострениях бронхиальной астмы проведение рентгенографии грудной клетки или анализа газов крови, а также назначениеантибиотиков не требуется.
АНАЛИЗ ОТВЕТА
Тщательно и часто следите за состоянием пациента во время терапии, корректируйте терапию в соответствии с ответом. При ухудшении состояния или отсутствии ответа на
терапиюпереведите пациентанаследующее звеномедицинской помощи.
Оцените необходимость госпитализации на основании клинического статуса,
симптоматики и функции легких, ответа на терапию, ранее перенесенных обострений и возможности лечения в домашних условиях.
Перед выпиской пациента скорректируйте текущую терапию. У большинства пациентов
требуется назначение регулярной базисной терапии (или увеличение текущей дозы) для уменьшения риска развития обострений в дальнейшем. Пациент должен продолжать применение препарата базисной терапии в увеличенной дозе на протяжении 2–4 недель и
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
31
уменьшить интенсивность использования препарата симптоматической терапии по потребности. Проверьте методику использования ингалятора пациентом и соблюдение режима терапии. Снабдите пациента промежуточным письменным планом действий при
бронхиальной астме.
Назначьте контрольное посещение вскоре после любого обострения, желательно не позднее чем через 1 неделю.
Пациентов, госпитализированных в связи с бронхиальной астмой или повторно обратившихся в отделение неотложной помощи, желательно направить на консультацию к специалисту.
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
32
Рисунок 10. Лечение обострений бронхиальной астмы на уровне первичного звена медицинской помощи
PRIMARY CARE |
ПЕРВИЧНОЕ ЗВЕНО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
Patient presents with acute orsub-acuteasthma |
Пациент с острым или подострым обострением |
exacerbation |
бронхиальной астмы |
ASSESS thePATIENT |
ОЦЕНИТЬ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА |
Is it asthma? |
Это бронхиальная астма? |
Risk factors for asthma-related death? |
Имеются ли факторы риска смерти, связанной с |
Severity of exacerbation? |
бронхиальной астмой? |
|
Какова степень тяжести обострения? |
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
33
MILD or MODERATE |
ЛЕГКОЕ ИЛИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ |
Talks in phrases,prefers sittingto lying, not agitated |
Пациент разговаривает, используя полные |
Respiratory rate increased |
предложения, предпочитает сидеть, а не лежать, не |
Accessorymusclesnot used |
возбужден |
Pulse rate 100-120 bpm |
Частота дыхательных движений увеличена |
O2 saturation(on air) 90-95% |
Вспомогательная дыхательная мускулатура не |
PEF>50% predicted or best |
используется |
|
Частота пульса 100–120 ударовв мин |
|
Насыщение крови кислородом (по воздуху) 90–95% |
|
ПСВ > 50% от ожидаемого или наилучшего значения |
SEVERE |
ТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ |
Talks in words,sitshunchedforwards, agitated |
Пациент разговаривает, используя отдельные слова, |
Respiratory rate>30/min |
сидит, наклонившись вперед, возбужден |
Accessorymuscles in use |
Частота дыхательных движений > 30/мин |
Pulse rate>120bpm |
Используется вспомогательная дыхательная |
O2 saturation (on air) <90% |
мускулатура |
PEF ≤50% predicted or best |
Частота пульса > 120 ударовв мин |
|
Насыщение крови кислородом (по воздуху) < 90% |
|
ПСВ ≤ 50% от ожидаемого или наилучшего значения |
LIFE-THREATENING |
УГРОЖАЮЩЕЕ ЖИЗНИ ОБОСТРЕНИЕ |
Drawsy,confusedor silent chest |
Заторможенность, спутанное сознание или |
|
«молчащая»грудная клетка |
URGENT |
ЭКСТРЕННО |
START TREATMENT |
НАЧАТЬ ТЕРАПИЮ |
SABA 4-10 puffsby pMDI + spacer,repeat every 20 |
β2-агонист короткого действия, 4–10 впрысков через |
minutes for 1 hour |
аэрозольный дозированный ингалятор + спейсер, |
Prednisolone:adults 1 mg/kg, max. |
повторять черезкаждые 20 минутв течение 1 часа |
50 mg, children 1-2 mg/kg, max, 40 mg |
Преднизолон: у взрослых пациентов 1 мг/кг, |
Controlled oxygen (if available): targetsaturation93-95% |
максимум 50 мг, у детей 1–2 мг/кг, максимум 40 мг |
(children: 94-98%) |
Кислород (если доступен): целевое насыщение 93– |
|
95% (у детей: 94–98%) |
WORSENING |
УХУДШЕНИЕ |
TRANSFER TO ACUTE CARE FACILITY |
ТРАНСПОРТИРОВАТЬ В ОТДЕЛЕНИЕ |
While waiting: give SABA, O2,systemic corticosteroid |
НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ |
|
Во время ожидания: β2-агонист короткого действия, |
|
кислород, системныйглюкокортикостероид |
CONTINUE TREATMENT with SABA as needed |
ПРОДОЛЖИТЬ ТЕРАПИЮ β2-агонистом короткого |
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier) |
действия по потребности |
|
ОЦЕНИТЬ ОТВЕТ ЧЕРЕЗ 1ЧАС (или раньше) |
IMPROVING |
УЛУЧШЕНИЕ |
ASESS FOR DISCHARGE |
ОЦЕНИТЬ ГОТОВНОСТЬ К ВЫПИСКЕ |
Symptoms improved, not needingSABA |
Симптомы улучшились, β2-агонист короткого |
PEF improving, and>60-80% of personalbestor |
действия не требуется |
predicted |
ПСВ улучшилась и составляет > 60–80% от |
Oxygen saturation>94% roomair |
наилучшего персонального или ожидаемого значения |
Resources at home adequate |
Насыщение кислородом > 94% |
|
Достаточное количество ресурсовв домашних |
|
условиях |
ARRANGE at DISCHARGE |
НАЗНАЧИТЬ ПРИ ВЫПИСКЕ |
Reliever: continueas needed |
Симптоматическая терапия: продолжать по |
Controller: start,orstepup. |
потребности |
Check inhailer technique,adherence |
Базисная терапия: начать или перейти на ступень |
Prednisolone: continue,usually 5-7 days |
вверх |
(3-5 daysforchildren) |
Проверить методику использования ингалятора и |
Follow up: within 2-7 days |
соблюдение режима терапии |
МАТЕРИАЛ, ОХРАНЯЕМЫЙ АВТОРСКИМ ПРАВОМ – ИЗМЕНЕНИЕИ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕЗАПРЕЩЕНО
34