Травмы органов брюшной области
.pdfКонспект лекции Тема: ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Цель: Ознакомить слушателей с принципами диагностики и хирургической тактикой при открытых и закрытых травмах органов брюшной полости.
План:
1.Введение.
2.Классификация травматических повреждений.
3.Диагностика повреждений.
4.Этапы лечения.
5.Хирургическое лечение повреждений полых органов.
6.Хирургическое лечение повреждений паренхиматозных органов.
7.Заключение.
Введение. В мирное время доля абдоминальных повреждений составляет от 1,5 до 4,4% всех травматических повреждений. Структуру абдоминальных повреждений формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы, техногенные катастрофы и природные катаклизмы. Летальность при абдоминальной травме составляет 25070%, частота послеоперационных осложнений – 35-83%.
Классификация травмы. Абдоминальная травма делится на два вида:
–открытая (ранения)
–закрытая (ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости). По характеру ранящего предмета открытые повреждения подразделяются на:
–колотые
–резаные
–рубленые
–укушенные
–ушибленные
–рваные
–скальпированные
–размозженные
–огнестрельные.
По отношению к брюшной полости они бывают:
–непроникающие
–проникающие
–с повреждением внутренних органов
–без повреждения внутренних органов.
Диагностика повреждений. При абдоминальной травме крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения и определить рациональную тактику лечения. Главная задача диагностики не максимально точное определение характера и локализации повреждений, а своевременное установление показаний для оперативного лечения.
Обследование больного проводится по классической схеме: выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр. Необходимо помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжелой травмы внутренних органов.
Лабораторная диагностика – важный, но исключительно вспомогательный метод обследования, позволяющий определить наличие анемии или воспалительного процесса.
Наиболее важная диагностическая информация при абдоминальной травме может быть получена с помощью лучевых методов обследования. Ультразвуковое сканирование – наиболее доступный, информативный и безопасный метод инвазивной диагностики, позволяющий выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости и нарушение целостности паренхиматозных органов.
Рентгенологическое исследование при травме живота выполняют экстренно в обязательном порядке. Исследование направлено на получение максимально полной информации за возможно короткий промежуток времени. Обзорная рентгенография позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, состояние диафрагмы, ее
2
подвижность, наличие инородных тел брюшной полости, их локализацию. Вульнерография используется для определения проникающего или непроникающего характера ранения. Высокой разрешающей способностью обладает компьютерная томография, однако, использование ее ограничено.
Наиболее полную информацию можно получить при лапароцентезе и лапароскопии (последняя может выполняться и как лечебное мероприятие).
Этапы хирургического лечения. При выполнении операции у пострадавшего необходимо соблюдать определенную последовательность этапов операции:
–срединная лапаротомия
–временный гемостаз и эвакуация содержимого брюшной полости
–ревизия органов брюшной полости
–реинфузия крови (при исключении повреждений полых органов и кровопотере более
500 мл)
–ликвидация повреждений внутренних органов
–санация и дренирование брюшной полости.
При ранении полых органов выделяют 4 степени их повреждения:
–повреждение серозной оболочки или субсерозная гематома
–повреждение стенки полого органа (проникающее ранение)
–повреждение двух стенок полого органа (сквозное ранение)
–полный разрыв или отрыв полого органа, размозжение.
При повреждении желудка необходимо обязательно выполнять его мобилизацию по большой кривизне. При изолированных повреждениях стенки выполняются иссечение краев раны и ее ушивание. При размозжении стенки желудка или, если ушивание раны может привести к грубой деформации с эвакуаторными расстройствами, выполняется резекция желудка.
При внутрибрюшинных разрывах 12-перстной кишки раны ушивают двухрядным швом, при значительных ее повреждениях целесообразно наложить передний впередиободочный гастроэтероанастомоз с анастомозом Брауна и выключением 12 -перстной кишки.
При внебрюшинных повреждениях 12-перстную кишку необходимо мобилизовать по Кохеру, ушить дефект двухрядным швом (при размозжении стенки края раны иссекают), тщательно санировать и дренировать забрюшинную клетчатку. В двенадцатиперстную кишку ввести зонд для декомпрессии.
При повреждениях тонкой кишки основными способами устранения повреждений являются ушивание раны (с ее иссечением) или резекция петли тонкой кишки. Заключительный этап операции – тщательное санирование брюшной полости, дренирование и назоинтестинальня интубация тонкой кишки.
Повреждения толстой и прямой кишок чреваты частыми гнойно-септическими осложнениями. Наиболее рациональным вариантом операции является ушивание раны толстой кишки с выведением декомпрессивной колостомы. Ушивание раны без наложения колостомы возможно при отсутствии перитонита и небольших ранах с кровоточащими краями, т.е. при хорошем кровоснабжении стенки кишки.
Резекция толстой кишки с выведением двухствольной колостомы производят при наличии множественных повреждений ее стенки и значительном загрязнении брюшной полости. Дренирование брюшной полости при повреждениях толстой кишки обязательно!
Повреждения паренхиматозных органов разделяют на 4 степени:
–разрыв капсулы органа или подкапсульная гематома
–разрыв паренхимы без нарушения крупных сосудов и секреторных органов
–повреждение паренхимы и сосудисто-секреторного аппарата
–отрыв, размозжение органа.
Учитывая анатомические особенности каждого паренхиматозного органа, каждая из четырех степеней повреждения имеет свои специфические уточнения.
3
Явные признаки внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота – абсолютное показание к экстренной операции независимо от тяжести состояния больного и показателей гемодинамики.
Обычные поверхностные раны печени ушивают узловыми П-образными швами, при необходимости прикрывают и тампонируют сальником. При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, а узлы завязывают под этой прядью.
При массивных повреждениях или размозжении одной или обеих долей печени удаляют нежизнеспособные ткани и выполняют тугую тампонаду марлевыми тампонами, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.
При травме живота повреждения селезенки встречаются в 10 -30% наблюдений. Цель операции при повреждении селезенки – быстрая и надежная остановка кровотечения. Самый лучший и надежный способ остановки кровотечения – это спленэктомия (должна сопровождаться аутотрансплантацией ткани селезенки).
Показания к органосохраняющим операциям – единичные разрывы капсулы, разрывы верхнего и нижнего полюсов селезенки.
Повреждения поджелудочной железы возникают в 1-8% случаев травмы органов брюшной полости и редко встречаются изолированно.
При повреждении поджелудочной железы с сохранением главного панкреатическ ого протока оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим. Грубое прошивание ткани поджелудочной железы недопустимо, т.к. при этом резко ухудшается кровоснабжение и увеличивается зона некроза. Тампоны используют лишь в случаях ненадежного гемостаза.
Дренирование зоны операции, сальниковой сумки и брюшной полости – принципиально важный этап операции.
Заключение. Абдоминальная травма относится к категории наиболее сложных проблем экстренной хирургии, количество пострадавших с открытыми закрытыми повреждениями внутренних органов постепенно увеличивается. Наиболее тяжелую группу представляют пациенты с огнестрельными ранениями органов брюшной полости.
Успех лечения пациентов с абдоминальной травмой обусловлен своевременной диагностикой повреждений внутренних органов и выполнением адекватных хирургических вмешательств, направленных в первую очередь на спасение жизни больного.
Литература:
1.50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С. Савельева. Триада -Х, Москва, 2004 г.
2.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том 2. Москва, Гэотар-Медиа, 2009 г.
3.Surgery. Basic Science and end Clinical Evedence. Ed.J.A.Norton. – Springer – Verlag, New-York. 2000.