Острая кишечная непраходимость

1

Конспект лекции Тема: ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ .

Цель: Ознакомить курсантов с этиологией и патогенезом острых лактационных маститов, мероприятиями по профилактике и методам современного лечения (консервативным и хирургическим).

План

1.Введение

2.Этиология

3.Патофизиология кишечной непроходимости

4.Диагностика

5.Классификация острой кишечной непроходимости

6.Механическая кишечная непроходимость

7.Функциональная ОКН

8.Паралитическая непроходимость

9.Лечебно-диагностический алгоритм при острой кишечной непроходимости

10.Способы завершения операции при ОКН

11.Кишечные стомы при ОКН

12.Интубации кишечника

Содержание

Острая кишечная непроходимость (ileus) – это группа различных патологических состояний, объединѐнных одним общим признаком – нарушением проходимости кишечного тракта.

Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.

Основные предрасполагающие факторы развития острой кишечной непроходимости. Кишечник относится к внутренним органам, положение которых характеризуется относительной свободой перемещения в брюшной полости. Кишечник постоянно приспосабливается к интенсивности двигательной функции, характеру и объѐму содержимого. Подвижность кишечника и перемещение его сегментов зависит от фиксирующего аппарата. Адаптация кишечника к функциональной нагрузке значительно нарушается, когда имеются врождѐнные или приобрѐтѐнные изменения в фиксирующем аппарате.

Патофизиология кишечной непроходимости. При всех видах кишечной непроходимости имеют место расстройства водно-электролитного баланса, обезвоживание организма и вторичные расстройства кровообращения, зависящие, в том числе, и от уменьшения количества циркулирующей плазмы. При странгуляционной непроходимости, как и при паралитической, которая всегда сопутствует бактериальным перитонитам, имеет место воздействие бактериально - токсического фактора. Паралитическая кишечная непроходимость, почти всегда вызывается воспалительным процессом в брюшной полости. Некротические изменения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяженности, что нередко затрудняет точное интраоперационное определение участков нежизнеспособности кишки. Растяжение кишечных петель при непроходимости еще больше стимулирует секрецию, но угнетает всасывание. В результате возникает рвота, которая приводит к потере жидкости и электролитов. Развивается гипокалиемия и

электролитного баланса, кислотно-основного состояния, потерю белка, эндотоксикоз, кишечную недостаточность и болевой синдром.

Классический комплекс симптомов при кишечной непроходимости: тошнота, рвота, задержка стула и газов, боли в брюшной полости, вздутие живота.

2

Симптомы указывающие на крайне тяжѐлое состояние больного: симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, лихорадка, тахикардия,локализованная болезненность при пальпации живота.

Классификация острой кишечной непроходимости

•По морфофункциональной природе:

–Динамическая кишечная непроходимость:

•Паралитическая

•Спастическая

–Механическая кишечная непроходимость:

•Странгуляционная (с участием брыжейки)

•Обтурационная (без участия брыжейки)

•Смешанные формы (группа обтурационной и странгуляционной непроходимости)

•По уровню обструкции:

–Тонкокишечная непроходимость:

•Высокая

•Низкая

–Толстокишечная непроходимость

Механические и функциональные причины непроходимости кишечника.

При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлеченного в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счет ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки.

При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с его перерастяжением кишечным содержимым. При обтурации возможен некроз кишки, но для его развития требуется не несколько часов, а несколько суток.

К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»).

Лечебно-диагностический алгоритм при острой кишечной непроходимости. Наличие у больного начальных симптомов ОКН - консервативная терапия, направленная на восстановление пассажа по ЖКТ. Наличие у больного ранних симптомов ОКН - оперативное лечение при безуспешной (1,5 – 2 часа) консервативной терапии. Наличие у больного поздних симптомов ОКН - Абсолютное показание к оперативному лечению после (1,5 – 3 часа) интенсивной подготовки, в условиях реанимации или палаты интенсивной терапии. При узлообразовании и заворотах оперировать немедленно.

Цель подготовки к операции при ОКН - снижение степени операционного риска – временное возмещение остро развившихся дефицитов: ОЦК, ОЦБ, электролитов, гормоноэнергетических ресурсов, обезболивание, нормализация сердечной деятельности и микроциркуляции.

Опухоли кишечника. Среди заболеваний кишечника, вызывающих его непроходимость, самым распространѐнными являются опухоли. Опухоли толстой кишки встречаются чаще, чем опухоли тонкой кишки. В 50-70% случаев обструкция толстой кишки обусловлена раком. У 20% больных рак толстой кишки впервые проявляется острой кишечной непроходимостью. Непроходимость кишечника характерна для локализации опухоли в левой половине толстой кишки.

Заворот и дивертикулит, по частоте занимают второе место среди причин толстокишечной непроходимости и чаще поражают левую половину толстой кишки.

Паралитическая непроходимость кишечника развивается практически у каждого больного, перенесшего операцию на органах брюшной полости. Другими причинами

3

паралитической непроходимости кишечника могут быть: панкреатит, аппендицит, пиелонефрит, пневмония, переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, электролитные нарушения, ишемия кишечника.

Спастическая непроходимость встречается крайне редко – при отравлении солями тяжѐлых металлов, уремии, порфирии.

Способы завершения операции при ОКН. На неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению: первый этап – устранение возникших осложнений, с удалением самой опухоли; второй этап – восстановление естественного кишечного пассажа.

Операция Микулича – формирование двуствольной колостомы. Операция Гартмана – формирование одноствольной колостомы с ушиванием дистального отрезка толстой кишки наглухо.

Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач: установление причины и уровня непроходимости; устранение морфологического субстрата ОКН; определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции; установление границ резекции измененной кишки и се выполнение; определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования; санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также- и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций па измененной кишке.

При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субссрозпыс кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки па большом се протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.

Показаниями к дренированию тонкой кишки служат: переполнение содержимым приводящих кишечных петель; наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина; обширный спаечный процесс в брюшной полости.

4

Рекомендуемая литература Основная

1.Клиническая хирургия: Национальное руководство: в 3 т. /Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко.- М.:ГЭОТАР –Медиа, 2009г.

2.Кишечная непроходимость. - М.;Медицина,1989.-288с.

Дополнительная

1.50 лекций по хирургии (Под ред. В.С.Савельева) – М., Медиа Медика, 2003.-

408с.