БИЛЕТ №1

1. Острые гастродуоденальные кровотечения. Этиология. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Хирургическая тактика при кровотечениях из желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенных, неязвенных).

2. Хронический миелолейкоз: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения.

3. Аномалии развития половых органов. Нарушения половой дифференцировки.

	I стадия, развёрнутая	// стадия, переходная	/// стадия, терминальная, властный криз
Лейкоциты	Нейтрофилёз, гранулоциты всех стадий созревания, эозинофилия, базофил ия	Увеличено содержание незрелых форм (промиелоциты 20-30%), базофилия
Тромбоциты	Нормальный уровень тромбоцитов	Тромбоцитоз, реже тромбоцитопения	Тромбоцитопения
Бласты	До 1-3%	до 10%	Более 10%, появление уродливыхбластов
Морфология костного мозга	Богат клеточными элементами с преобладанием элементов гранулоцитарного ряда. Может быть увеличено количество эозинофилов, базофилов, мегакариоцитов	Многоклеточность, выраженный сдвиг гранулопоэза влево, увеличение числа промиелоцитов, содержание бластов около 10%	Сдвиг гранулопоэза влево, содержание бластов нарастает, эритропоэз и тромбоцитопоэзугнетены

3.. Развитие

Период новорожд (10дн): Влиян эстрогенов матери и собственных. Матка и придат в брюшн полости. В яичн на фоне примордиальных атрезирующих фолликулов обнаруживают зреющие (антральные) ф. Слизистая влаг многосл с высоким кариопикнотичинд (отношповерхнкл с пикнотическимиядр к кл с ядр>6мкм). Шеечн канал заполслиз. Маткбольшая относит девочки. Пролиферэндометр. У 3% десквамацэндометр (сукровица). Часто нагрубмолочн желез.

Детсво (до8): Нет специфич ф-ий яичников. Эстрогсинтезирнезнач. Матка небольшая. Мат трубы извилистые, тонкие, узкие. Влагалище узкое, короткое. Слизист тонкая. Эпителий представлбазальными и парабазальнкл. Наружн половые оргсформир, но без волос. В 3-4 года матка опуск в малый таз. Фолликулы беспорядочно растут, но не достиг зрелости. Интенсивн атрезия фолликулов с гибелью ооцитов. Гипоталам-гипофиз-яичнсистнезрелая (высок чувствит к эстрадиолу → тормож выдел гонадотропинов). К 8 годам формир всех 5 уровней репродуктсист (органы и ткани-мишени, яичники, передн доля гипофиза, гипофизотропн зона гипоталам, экстрагипоталам структуры). Активнрепродуктсистрегулир по механизму отрицобратн связи. Эстрадиол выдел в небольшколич. Созрев фолликулов редкое и бессимпт. Выдел Гн-РГ эпизодич. Выдел ЛГ и ФСГ аденогипофизомспорадическое.

Период полов созр (с8до17): Препурбертат (с8до10): активацгипоталам-гипофиз сист, феминизация фигуры, формир женского таза. I фаза пубертата (с10до13): усиление созрев гипоталамстр, менархе, ↑ молочн желез, оволосен. II фаза пубертата (с14до17): установлцирхорального ритма секреции Гн-РГ, ↑ ЛГ и ФСГ аденогипофизом, ↑ эстрадиола, овуляторный хар-р менстр цикла.

Период половой зрелости – репродуктивный период (с17до45).

Перименопауза – несколько лет после прекращ менструаций и 1 год после: угасание ф-ии яичников. Ускорение атрезии фолликулов и гибели ооцитов: к 45 число примордиальных фолликулов 10000, к менопаузе – 1000. ↓ чувствит к эстрогенам в гипотал-гипофиз сист. Укороч или удлин фолликулярной фазы, недостаточность лютеиновой. Циклы чаще ановуляторные. Гипоэстрогенемия и прекращ месячных. Менопауза (51) – последняя менструация.

Постменопауза: прогрессиринволютивных и атрофич процессов (из-за ↓ эстрадиола). Основн эстроген – эстрон (образуется внегонадно в жировой ткани, обладнизк активностью).

Задержк полов развит – недоразвит в 12-13 вторичн половых признаков (молочн желез), в 15-16 – нет менархе, несоотв роста и массы возрасту.

Яичник (гонадная)	Гипофизарн форма	Центральная форма
-врождотсутствяичн -46ХY-кариотип -синдр Тернер (типичдисгенез гонад) -смеш форма (ассиметрдисгенез)	-гиперпролактинем -гипопитуитаризм -другие заб гипофиза	-дисф-иягипоталам -болезнь Иц-Куш -гипоталамичсиндр периода полов созр -синдполикистяичн периода полов созр

46XY-кариотип. К: нет молочн желез и менархе, нет яичн, нет оволос, инфант половых органов, гипоплазия матки, задержка созрев костей, ↑гонадотропинов (80-150мМЕ/мл), ↓эстрогенов и прогестерона. Л: заместит гормональнтерап (Микрофоллин, Норколут, Дюфастон), комбинироральн контрацептивы.

Синдр Тернера – кариотип 45ХО или мозаицизм. К: бочкообргруднклетк с широко расставл сосками, короткая шея, высокое небо, косоглаз, лимфостаз, широкие складки шеи (шея сфинкса), малая масса тела при рожд, отстав в росте, нет вторичн пол призн, гипоплазнаружн половых орг, часто нет менархе.

Л: гормон (Карнитин хлорид, Метилэстрадиол, Микрофоллин, КОК, Дюфастон)

Пороки развитматочн труб, матки и влагалища

Аплаз матки и влаг (синдрРокатинск-Кюстнера) – отсутств роста парамезонефральных (мюллеровых) протоков в эмбриоген. К: нет менструац в 15-16.

Удвоение матки и влаг – из-за наруш соединения мюллеровых ходов. Беременность в рудиментарном роге протекает по типу внематочн берем.

Гинатрезии – отсутств или наруш проходимости одного из отделов полового канала: девственной плевы, влагалища или матки из-за рубцевания после воспалений (приобретгинатрезия) или из-за врожд атрезии. К: кровьскапл во влагалище, опухолевидная форма влагалища, боли, нет менстр выделений.

БИЛЕТ №2

1. Грыжи передней брюшной стенки. Этиология и патогенез. Классификация. Симптоматика. Отдельные формы грыж (паховые, бедренные, пупочные). Осложнения. Особенности течения грыж у детей. Лечение. Прогноз. Экспертиза.

2. Бронхиальная астма: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика. Неотложная помощь при астматическом статусе. Врачебная тактика.

3. Современное представление о регуляции менструального цикла.

Функциональные методы исследования в гинекологической практике

Билет №3

1.Гнойные заболевания пальцев и кисти. Этиология и патогенез. Клиническая

картина. Диагностика. Профилактика. Лечение. Экспертиза.

2.Гемолитические анемии: определение, классификация. Аутоиммунная

гемолитическая анемия: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

3.Адаптационные изменения в организме женщины при физиологической

беременности.

БИЛЕТ №4

1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Атипичные формы аппендицита. Осложнения. Лечение. Прогноз. Экспертиза.

2. Диффузный токсический зоб: определение, предрасполагающие факторы развития, патогенез, степени тяжести, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения.

3. Основные виды нарушений менструальной функции. Клиника, диагностика, терапия.

БИЛЕТ №5

1.Неотложные состояния в хирургии легких: спонтанный пневмоторакс,

инородные тела дыхательных путей. Диагностика, лечебная тактика врача на

этапахмедицинскои эвакуации.

2.Хронический пиелонефрит: определение, этиология, патогенез, классификация,

клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы

лечения, профилактика. Или глюкокортикоиды?

3.Воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов.

Этиология, клиника, диагностика, лечение.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ - выделение крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием. В клин, практике под легочным кровотечением обычно понимают выделение значительного количества крови (ориентировочно более 50 мл в сутки). Кровь может попадать в бронхи при повреждении стенок сосудов слизистой оболочки бронхов и сосудов легочной ткани, при разрыве аневризм крупных сосудов, расположенных в непосредственной близости к легким, а также путем диапедеза (выхода форменных элементов крови через неповрежденные стенки капилляров и мелких вен) в результате застоя крови в легких, нарушения проницаемости стенок сосудов и изменения свойств крови. Наиболее частыми причинами легочного кровотечения являются хрон, бронхит, пневмония, бронхоэктазы, туберкулез легких (см. Туберкулез органов дыхания), кисты, абсцессы и опухоли легких (см. Легкие). Часто оно возникает при тромбоэмболии ветвей легочной артерии (см. Тромбоэмболия легочных артерий) и инфаркте легкого. Легочные кровотечения различной интенсивности нередко наблюдается при Пневмомикозах (особенно при деструкции легких), пневмокониозах, инородных телах и травмах легкого. Реже легочного кровотечения встречается при гемосидерозе легких, синдроме Гудпасчера (сочетанное поражение легких и почек) и эндометриозелегких. В последнем случае легочные кровотечения возникает во время менструаций. Иногда легочные кровотечения наблюдается при болезнях сердца (напр., пороках сердца, инфаркте миокарда), сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения или отеком легкого (см. Легкие). Профузное легочное кровотечение возможно при прорыве в бронхи аневризмы аорты. Причиной легочного кровотечения могут быть заболевания сосудов (напр., варикозное расширение вен слизистой оболочки бронхов), нарушения свертываемости крови (см. Геморрагические диатезы). Основным симптомом легочного кровотечения является кровохарканье. При этом кровь может выделяться в виде примеси к мокроте или откашливаться в чистом виде. В зависимости от количества выделенной крови условно различают малые (до 100 мл крови в сутки), средние (100-500 мл) и большие, или профузные, легочные кровотечения (св. 500 мл). Следует иметь в виду, что больные и окружающие их обычно преувеличивают количество выделенной крови. С другой стороны, часть крови из бронхов может заглатываться и попадать в желудок. Поэтому количественная оценка тяжести легочного кровотечения всегда сугубо приблизительна. Больного с легочным кровотечением необходимо срочно госпитализировать, лучше в специализированное пульмонологическое отделение. Возможности первой помощи при легочном кровотечении весьма ограничены. Больному следует придать полусидячее положение, обеспечить покой, оградив от излишних волнений. Важно объяснить ему, что даже в случае выделения значительного количества крови не следует подавлять кашель, всю кровь из дыхательных путей необходимо активно откашливать. Большая кровопотеря при легочном кровотечении, как правило, менее опасна, чем аспирация крови в глубокие отделы легких, в результате к-рой в последующем развивается тяжелая аспирационная пневмония. При сильном легочном кровотечении с целью уменьшения его интенсивности рекомендуется наложение жгутов на конечности для депонирования в них крови. Бедра и плечи больного перетягивают манжетками тонометров или резиновыми бинтами с такой силой, чтобы прекратить венозный отток при сохраненном артериальном притоке (пульс на артериях голеней и предплечий должен сохраняться). Помимо этого используют медикаментозные средства. Внутривенно капельно вливают свежезамороженную плазму (150-250 мл), аминокапроновую к-ту (до 100 мл 5% р-ра), внутривенно струйно вводят 5-10 мл 10% р-ра хлорида кальция. При незначительном выделении крови с мокротой внутривенно вводят 5-10 мл 10% р-ра хлорида кальция, внутримышечно - 1 мл 1% р-равикасола, 1 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты, внутрь дают рутин (0, 02 г на прием). Если у больного с легочным кровотечением повышено АД, его необходимо снизить. С этой целью внутривенно струйно вводят 8-10 мл 0, 5% р-ра дибазола, в тяжелых случаях показано внутривенное капельное введение пентамина (до 0, 8 мл 5% р-ра). Для установления причины легочного кровотечения при возможности собирают анамнез и сразу же производят рентгенографию легких. В ряде случаев она позволяет выяснить причину и источник кровотечения ("старое" инородное тело в легком, абсцесс, туберкулезная каверна и др. ). Однако часто этот метод оказывается малоинформативным, и возникает необходимость прибегнуть к инструментальным методам диагностики - бронхоскопии, контрастному рентгенол. исследованию бронхиальных артерий. Через бронхоскоп можно увидеть, из какого бронха изливается кровь, и одновременно провести леч. мероприятия - аспирировать излившуюся в бронхи кровь и временно тампонировать кровоточащий бронх поролоновой губкой или марлевым тампоном. Контрастное рентгенол, исследование бронхиальных артерий производят при рецидивирующих легочноых кровотечениях. Инъекцию контрастного вещества осуществляют через катетер после его чрескожного введения в периферическую артерию, затем в аорту и далее в соответствующую бронхиальную артерию. При выявлении источника кровотечения через катетер с помощью шприца вводят кусочки тефлона, силиконовые шарики или другие искусственные эмболы с целью окклюзии (закупорки) сосуда. Тампонада бронхов или эмболизация бронхиальных артерий позволяет остановить легочное кровотечение, не прекращающееся после консервативных мероприятий у значительного числа больных. Однако нередко при легочном кровотеченим возникает необходимость в оперативном вмешательстве на легких.

Виды инородных тел:

По механизму обструкции дыхательных путей инородные тела различаются на:

• необтурирующие просвет. Воздух свободно проходит мимо инородного тела на вдохе и выдохе.

• полностью обтурирующие просвет. Воздух не проходит вообще.

• обтурирующие просвет по типу "клапана". На вдохе воздух проходит мимо инородного тела в легкое, а на выдохе инородное тело перекрывает просвет, препятствуя тем самым выходу воздуха из легкого.

По фиксации:

• фиксированные. Такие инородные тела прочно сидят в просвете бронха. Практически не смещаются при дыхании.

• баллотирующие инородные тела. Они не фиксированы в просвете, и при дыхании могут перемещаться из одних отделов дыхательной системы в другие.

Инородные тела дыхательных путей могут находиться где угодно - в носовых ходах, гортани, трахее, бронхах, в ткани самого легкого, в плевральной полости. По локализации самое опасное место - гортань и трахея. Инородные тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха. Если не оказать немедленную помощь, то смерть наступает за 1-2 минуты. Инородные тела в главных и долевых бронхах так же очень опасны. Если они обтурируют просвет бронха по типу "клапана", то развивается эмфизема и, как следствие, синдром внутригрудного напряжения, приводящий к очень опасным нарушениям дыхания и кровообращения. Инородные тела мелких бронхов могут вообще никак себя не проявлять в первое время. Они не вызывают выраженных дыхательных расстройств , и никак не влияют на самочувствие ребенка. Но спустя некоторое время (дни, недели, а иногда - и месяцы и годы) в этом месте развивается гнойный процесс, ведущий к образованию бронхоэктазов или развитию легочного кровотечения. Баллотирующие инородные тела трахеи опасны еще и тем, что при ударе ими снизу по голосовым связкам возникает стойкий ларингоспазм, приводящий сам по себе к практически полному закрытию просвета гортани. Длительностоящие инородные тела дыхательных путей вызывают хроническое воспаление, приводящее к развитию бронхоэктазов, или фиброза, или к возникновению легочного кровотечения. Все эти осложнения лечатся только оперативно. Иногда происходит миграция инородных тел в плевральную полость (чаще всего это колоски злаковых растений), в следствие чего там может возникнуть гнойный процесс (пиоторакс или пиопневмоторакс).

Клиника, диагностика и лечение:

Инородные тела по своей природе делятся на органические и неорганические. Органические (особенно длительностоящие) опаснее тем, что быстро вызывают гнойные осложнения и аллергические реакции.

Клиника: Кашель во время еды или игры, свистящее дыхание, цианоз кожных покровов, одышка, и т.д. Могут присутствовать как и все эти признаки, так и каждый из них в отдельности. Обычно родители четко связывают появление этих симптомов с едой или с игрой с мелкими игрушками. Но иногда, особенно когда ребенок остается без присмотра, этой связи можно и не установить. Тогда диагностика особенно затруднительна. Иногда инородные тела дыхательных путей могут вообще никак себя не проявлять до определенного времени, когда появляются осложнения.

Диагностика: Заподозрить наличие инородного тела можно при аускультации, рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Характер аускультативных и рентгенологических изменений зависит от типа обструкции дыхательных путей. Hе все инородные тела рентгеноконтрастны. Но полностью исключить или подтвердить наличие инородного тела дыхательных путей можно только при трахеобронхоскопии под наркозом. И при любом, даже малейшем подозрении на аспирацию инородного тела есть прямые показания для проведения трахеобронхоскопии.

Лечение: Лечение должно проводиться в специализированном отделении где есть врачи, владеющие трахеобронхоскопией. Инородные тела трахеи и бронхов у детей удаляются только под общей анестезией при помощи эндоскопических щипцов. Дальнейшая терапия (антибиотики, ФЗТ, массаж и т.д.) зависит от характера и выраженности воспалительного процесса в бронхах. Иногда, при длительностоящих инородных телах с развитием осложнений (бронхоэктазы, фиброз, кровотечение и т.д.) приходится прибегать к оперативному лечению.для практически 100-процентной диагностики инородного тела дыхательных путей трахеобронхоскопия необходима!

БИЛЕТ №6

1.Геморрой. Классификация. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика, дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение. Экспертиза.

2. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: определение, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

3. Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Классификация, диагностика, лечение.

Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффектив­ности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморрои­дальных узлов латексными кольцами; при III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана—Морга-на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла­ми и перевязкой их сосудистых ножек.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физиче­ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружаю­щих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области зад­него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюш­ного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследова­ние производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной ин­формации.

Лечение. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) — диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероид­ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван­ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хи­рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее со­кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой син­дром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично воз­никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует диф­ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального ка­нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или чер­ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.

Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послаб­ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовос­палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовос­палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешно­сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных гемор­роидальных узлов — геморроидэктомия.

У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения са­мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5— 7 дней показано хирургическое лечение — геморроидэктомия.

2.Гастроэзофагеа́льнаярефлю́кснаяболе́знь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.

Развитию гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни способствуют следующие причины:

• Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

• Снижение способности пищевода к самоочищению.

• Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.

• Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта.

• Нарушение опорожнения желудка.

• Повышение внутрибрюшного давления.

Пептическая стриктура (сужение) пищевода около НПС, являющаяся осложнением хронической гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни

На развитие гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), а также прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).