- •1. Атипичные формы острого аппендицита. Клиника. Диагностика. Особенности клиники острого аппендицита в детском и пожилом возрасте, у беременных и при атипичном расположении червеобразного отростка.
- •2.Осложненные формы острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит); их до– и интраоперационная диагностика, хирургическая тактика.
- •3.Ущемленные грыжи. Виды ущемлений. Лечение ущемленных грыж. Тактика врача поликлиники при сомнительном диагнозе, при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи
- •4.Ущемленные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Хирургическая тактика. Особенности оперативных вмешательств при ущемленных грыжах.
- •5.Этиология, патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика прободных гастродуоденальных язв. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
- •6.Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика. Лечение. Методы хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •7.Острые гастродуоденальные кровотечения. Клиника. Диагностика. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
- •8.Острые желудочно-кишечные кровотечения. Этиология. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь больным с желудочно-кишечными кровотечениями. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
- •9.Принципы консервативного и оперативного лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.
- •10.Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
- •11.Острый холангит. Клиника, диагностика, лечение.
- •12.Острый панкреатит. Этиология, Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
- •13.Острый панкреатит. Консервативное лечение больных с острым панкреатитом. Показания к хирургическому лечению при остром панкреатите.
- •14.Осложнения острого панкреатита. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •15.Острая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика. Лечение.
1. Атипичные формы острого аппендицита. Клиника. Диагностика. Особенности клиники острого аппендицита в детском и пожилом возрасте, у беременных и при атипичном расположении червеобразного отростка.
Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов. Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. 3 этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, возникающий вследствие расплавления отростка, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры. Напряжение передней брюшной стенки при таком расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Положителен "кашлевой симптом'. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях - и инфильтрат в области ее передней стенки. При сомнениях в диагнозе обязательным в таких случаях является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышениеректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С - признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/, Острый аппендицит с диареей. Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле. Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но "кашлевой симптом" обычно выражен достаточно отчетливо. Очень важное значение в диагностике острого аппендицита в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания - инфильтрацию или нависание передней стенки. При невозможности исключить острый аппендицит обычными клиническими методами исследования сочетание этих симптомов даже с неотчетливым напряжением брюшной стенки в правой подвздошной области и другими признаками воспаления /повышение температуры тела, лейкоцитоз/ является достаточным основанием для оперативной ревизии брюшной полости. Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации - тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз. Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство. Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства. Тогда при возникновении в нем воспаления клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже - печеночную колику/. По данным клиники неотложной хирургии такое расположение червеобразного отростка отмечалось у 1,6% больных острым аппендицитом, причем только у 2/3 из них до операции был поставлен правильный диагноз, чему способствовала окончательная локализация болей в правой подвздошной области. У остальных больных предполагались иные хирургические заболевания /острый холецистит, почечная колика и др./. При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит не-редко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, изменения локализаций болей в процессе течения заболевания не происходит, а широко известные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максималь-ной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря. Однако этот дифференциально-диагностический признак трудно уловим и нередко до операции диагностируется острый холецистит. Как правило, отмечаются лейкоцитоз /8000 и более лейкоцитов в 1 мм крови/ и повышение температуры тела. Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием. При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна заканчиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области. Вследствие трудной диагностики и поздних сроков операции острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка является весьма опасным заболеванием, которое нередко распознается лишь при возникновении деструктивных изменений в отростке или местных осложнений. Поэтому летальность среди таких больных остается все еще очень высокой; по материалам клиники, она оказалась в 25 раз выше, чем при остром аппендиците с обычным расположением червеобразного отростка.