Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях специализированного стационара
При поступлении больного в специализированный стационар на фоне продолжающейся противошоковой терапии (при необходимости) проводится оценка тяжести имеющихся повреждений, рентгендиагностика переломов. В течении травматической болезни следует выделить два периода: гипокоагуляции и гиперкоагуляции.
В первые трое суток имеет место гипокоагуляционный синдром. Вызвано это тем, что после травмы происходит выброс из поврежденных тканей гепарина. Кроме того, уменьшение абсолютного количества факторов коагуляции (за счет их расходования на тромбирование травмированных сосудов) наслаивается на уменьшение их концентрации в циркулирующей крови за счет массивной инфузионной терапии. С 4–5-го дня нарастает состояние гиперкоагуляции, т.е. склонность к тромбообразованию, что может послужить причиной тромбоэмболических осложнений.
Эта специфика течения посттравматического периода должна учитываться в медикаментозной терапии. Если в первые дни необходимо использовать препараты, улучшающие свертывание крови, то с 4–5-го дня — антикоагулянты.
Все существующие методы лечения переломов представлены на рис. 2.
Система
лечения изолированных травм
опорно-двигательного аппарата в настоящее
время достаточно полно разработана и
дискутируется только с точки зрения
предпочтения, отдаваемого той или иной
школой тому или иному методу лечения.
В отношении политравмы до настоящего времени отсутствует единый подход к тактике лечения переломов. Связано это с наличием большого числа специфических факторов:
— тяжелое состояние пострадавшего при поступлении, которое продолжается и после выведения из шока;
— необходимость совмещения двух задач — спасение жизни и рациональное лечение переломов;
— частое возникновение местных и общих осложнений;
— необходимость обеспечения мобильности пострадавшего для повторных диагностических и лечебных мероприятий, связанных с перекладыванием и транспортировкой больного;
— уровень технической оснащенности, опыта медицинского персонала и медикаментозная обеспеченность;
— соответствие количества пострадавших силам и средствам медицинского учреждения.
Консервативные методы лечения в условиях политравмы имеют ограниченные показатели.
В последнее время даже в условиях изолированных переломов, особенно длинных трубчатых костей, отдается предпочтение оперативному методу лечения, который обладает целым рядом преимуществ:
— возможность идеального сопоставления отломков, что особенно важно при внутрисуставных переломах;
— возможность быстрой реабилитации поврежденной конечности, т.е. восстановление функции в суставах;
— сокращение сроков постельного режима и стационарного лечения.
Обладая значительными преимуществами, оперативный метод лечения имеет существенный недостаток — риск гнойных осложнений, которые при их возникновении могут привести к серьезным последствиям как для поврежденной конечности, так и для пострадавшего в целом. По нашему мнению, основным показанием к оперативному лечению изолированных переломов должна служить невозможность адекватного вправления и удержания отломков во вправленном положении консервативным путем.
К консервативным методам лечения относятся скелетное вытяжение и гипсовая повязка. Скелетное вытяжение с успехом может быть использовано при переломах бедренной, плечевой кости, костей голени. Обеспечивая возможность хорошего сопоставления отломков, метод позволяет проводить раннюю разработку в смежных с местом перелома суставах. Кроме того, вытяжение может быть использовано как способ постепенного вправления отломков с последующим наложением гипсовой повязки (перелом голени, пяточной кости и т.д.).
Гипсовая иммобилизация как метод лечения переломов может быть использована в двух случаях:
— переломы без смещения или вколоченные переломы;
— переломы, при которых возможна одномоментная ручная репозиция.
К недостаткам одного из самых древних методов лечения (иммобилизационного) следует отнести возможность вторичного смещения отломков, а также иммобилизационные контрактуры в суставах.
Многолетний опыт лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата показал предпочтительность раннего использования оперативного метода лечения переломов. Связано это со следующими факторами:
— оперативная стабилизация отломков является противошоковым мероприятием, поскольку позволяет уменьшить болевую импульсацию, остановить имеющееся внутреннее кровотечение;
— современный уровень анастезиологии и реанимации при необходимой обеспеченности лекарственными средствами и инструментарием позволяет проводить оперативные вмешательства в необходимом объеме даже в условиях тяжелых политравм;
— общее состояние больных с сочетанной и множественной травмой в ближайшем посттравматическом периоде усугубляется частым развитием общих и местных осложнений, что не дает возможности проводить отсроченные хирургические вмешательства на органах опорно-двигательной системы;
— больные с политравмой требуют повторных диагностических и лечебных манипуляций, связанных с перекладыванием больного, что в условиях консервативного лечения переломов вызывает значительные трудности.
Хирургическая тактика при открытых и закрытых переломах имеет свои особенности. Так, при открытых повреждениях кости IIБ—IIIВ типа (по классификации Каплана — Марковой) показана внеочаговая стабилизация отломков, поскольку риск гнойных осложнений достаточно велик. В ситуации, когда возможно одномоментное устранение имеющихся смещений, предпочтение отдается стержневым аппаратам, которые обладают рядом преимуществ перед аппаратами Илизарова:
— быстрота и простота наложения;
— возможность одностороннего проведения стержней, что значительно уменьшает риск дополнительной травмы мягких тканей, сосудов и нервов;
— аппараты внешней фиксации на основе стержней обеспечивают оптимальный уход за раной открытого перелома.
Кроме того, обеспечивая выполнение основной задачи в ургентных условиях — стабилизации перелома, стержневой аппарат при необходимости в посттравматическом периоде может быть заменен на аппарат Илизарова.
Лечение открытых переломов проводится с соблюдением всех основных принципов лечения ран. Операция первичной хирургической обработки направлена на иссечение нежизнеспособных тканей, уменьшение риска гнойных осложнений, создание условий для заживления раны открытого перелома первичным натяжением. В случаях, когда невозможно закрытие раны вследствие большого дефекта мягких тканей, показано открытое ведение ран под мазевыми повязками. Предпочтение следует отдавать мазям на водорастворимой основе (левосин, левомиколь), особенно в первой фазе течения раневого процесса.
При закрытых переломах костей конечностей оперативная стабилизация отломков осуществляется с использованием накостного либо интрамедуллярного остеосинтеза. Последний имеет большие преимущества при диафизарных поперечных переломах бедренной кости, поскольку, обеспечивая достаточную стабильность, позволяет осуществлять раннюю нагрузку на оперированную конечность. Накостный остеосинтез металлическими пластинами в настоящее время завоевал популярность во всем мире. Разработанные различной длины и формы пластины позволяют добиться адекватной репозиции и надежной фиксации отломков при переломах любой локализации.