ГЛАВА ВТОРАЯ

ЖЕЛЧЬ: НЕКОТОРЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Желчь прозрачна. Нормальный цвет ее в желчном протоке, какой мы видим ее при операциях, золотисто-оранжевый, и только при более длительном пребывании желчи в желчном пузыре или при застое ее в протоках она принимает ясно темно-зеленоватый оттенок. Чем больше желчь застаивается в пузыре , тем она более меняется в цвете и составе , главным образом, под влиянием примешивающейся к ней слизи. Поэтому при всех воспалительных процессах в пузыре и протоках, особенно связанных с застоем желчи, мы встречаем темно-зеленую, иногда почти черную и мутную желчь. При хронических закупорках choledochi изменения в цвете желчи наступают, повидимому, и во внутрипеченочных расширенных протоках, так как через дренаж желчного протока после холедохотомии нередко в течение нескольких суток продолжает вытекать темно-зеленая или бурая желчь.

Желчь имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, и упомянутая оранжевая окраска зависит от ее пигмента — билирубина.

Путем окисления оранжевый билирубин переходит в зеленый биливердин. Jafte и Heynsius и Campbell находили в желчных камнях у человека голубовато-фиолетовый пигмент — билицианин, a Robin при жировом перерождении печеночных клеток встречал бесцветную желчь.

Что касается человеческой желчи, то удельный вес ее в желчных протоках равняется 1010, а в желчном пузыре—1026. Эта разница объясняется всасыванием воды слизистой желчного пузыря. Blond (1933) считает, что кроме воды слизистой пузыря всасываются и другие элементы желчи. Он же думает, что пузырь пополняется желчью черезd. cysticus благодаря присасывающей силе при спавшейся duodenum. Главная составная часть желчи

— вода, около 975,0 на литр, а остальные неполные 25,0 приходятся на сухой остаток. Этот последний состоит из солей, муцина, желчных кислот, пигментов и некоторых других вообще встречающихся в организме веществ, как: холестерин, лецитин, мыла, мочевина и нейтральные жиры. Кислоты встречаются обыкновено в виде солей таврохолевого и гликохолевого натрия. Известь содержится в желчи в крайне малых количествах, так что объяснение для образования известковых камней надо искать в других источниках.

Составные части сухого остатка желчи можно делить на растворимы нерастворимые в воде. Растворимыми в воде являются соли желчных и жирных кислот, пигменты, лецитин и муцин.

По прежним авторам(Foster) холестерин, нерастворимый ни в воде, ни в спирте, поддерживается растворенным в желчи, благодаря присутствию солей желчных кислот— гликохолевого и таврохолевого натра. По учению Schade1 (Schade. Zur Genese der Gallensteine. Zeitchr, f. experim. Path, u Therapie. 1910. Bd. 8.), жиры и холестерин находятся в желчи в состоянии эмульсии в виде мельчайших капелек. Так как капельки эти так малы, что определяются только ультрамикроскопически, то сама желчь макроскопически является совершенно прозрачной. Жиры и холестерин желчи относятся по современным понятиям эмульсивным коллоидам, билирубиновая известь к взвешенным коллоидам, а остальные твердые вещества к органическим и неорганическим кристаллоидам.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Некоторые авторы смотрят на желчь исключительно как на продукт выделения, подобно моче, и в подтверждение такого мнения указывают между прочим на то, что люди с желчным свищом могут жить годами (?) без вреда для своего здоровья. Думаю, что с таким взглядом согласиться нельзя. Во-первых, далеко не все люди выносят долго

49

продолжающуюся, полную потерю желчи и погибают при явлениях упадка питания и все нарастающей общей слабости (в роде маразма), а во-вторых, желчь играет известную роль и в пищеварении. Прежде всего желчь, будучи щелочной, нейтрализует кислый желудочный сок при прохождении пищевой массы черезduodenum, а попадая в большом количестве в желудок, делает желудочный сок недеятельным по отношению к белковым

несомненно противогнилостными свойствами, так как уничтожает отвратительный запах ахоличного стула и устраняет запоры у таких , больных. Затем, по данным физиологической химии, желчь, попадая в кишки, вызывает энергичное сокращение ворсинок слизистой и, стало быть, повышает всасывание из кишечника. Думают также, что, всасываясь из кишечника, желчь стимулирует печень к постоянной дальнейшей выработке этого же продукта, Наконец, по иследованиям Павлова, у животных, теряющих долгое время желчь,

наступает размягчение костей. Seidel1(Chirurgenkongress. Berlin. 1910. I. S. 169.) наблюдал похожие явления (остеопороз) у больных, которые существовали многие месяцы с желчными свищами. Один раз наблюдался даже самопроизвольный перелом .ребер Поэтому хотя желчь и является по способу своего выделения экскреторной жидкостью , все же она, с точки зрения физиологической, представляет собою секрет, нужна для организма

иникоим образом не может быть сравниваема в этом отношении с мочей. Что касается бактерий, то по отношению к большинству из, понихединогласному мнению исследователей последнего времени, желчь не проявляет бактерицидного действия. Кишечная палочка, тифозная бактерия (Mignot, Miyake, Droba) и различные кокки, равно как и лямблии, размножаются в желчи и могут многими годами оставаться жизнеспособными в желчном пузыре и желчных протоках.

Количество образующейся в организме желчи не зависит от количества выпитой жидкости и, как позволяют думать клинические наблюдения над больными со свищами желчного протока, колеблется около одного литра в сутки. Вскоре после приема пищи выделение желчи резко повышается (под влиянием секретина, поступающего в duodenum),

икогда желудочное содержимое проходит по duodenum, то желчь толчками выбрасывается

Гармс (Harms) нашел, что (у собак) во время пищеварения давление в желчном протоке

50

ниже, чем в протоке поджелудочной железы, а натощак-наоборот.

В патологических случаях при закупорках желчного и пузырного протоков давление в них значительно повышается и достигает иногда, по Miezkowsk'oмy, в желчном пузыре 540—710 мм водяного столба. Находясь под таким давлением, желчь быстро всасывается

1

ворсинами слизистой пузыря, и в конце концов, попадая через лимфососуды печени в dactus thoracicus и в кровь, вызывает желтуху. Таким образом, желчный пузырь является, во-первых, вместилищем для поступающей в него из печени желчи, во-вторых, путем всасывания он сгущает желчь, и пузырная желчь содержит в8-10 раз больше твердых веществ, чем печеночная, наконец, в третьих, он в определенные промежутки времени опорожняет свое содержимое в duodenum.

Берг (J. Berg) рассматривает желчный пузырь как регулятор давления в желчной системе. Круговые мышечные, сфинктеро-подобные волокна в шейке пузыря и пузырном протоке (Berg, Lutkens), равно как и сфинктер Одди путем сокращения их или расслабления , то удерживают желчь в пузыре, то способствуют ее опорожнению, в кишечник. Здесь надо отметить, что при операциях никогда не находят совершенно пустого пузыря, в нем всегда имеется желчь.

Периодически наступающие наполнение и опорожнение желчного пузы совершаются автоматически, как и движения кишечника, и объясняется это влиянием заложенных в стенках пузыря и протоков нервных ганглиозных клеток.

Сам желчный пузырь несомненно участвует в пищеварении, играя роль запасного резервуара для желчи, но, с другой стороны, также известно, что люди могут жить совершенно хорошо и без этого резервуара, причем не страдают заметно ни самочувствие больных, ни кишечное, ни желудочное пищеварение. Аналогию в этом отношении мы видим у птиц и особенно у попугаев, которых часто один из индивидуумов имеет желчный пузырь, а у другого он отсутствует. Harvey считает желчный пузырь, как резервур для желчи, совершенно излишним у современного культурного человека, благодаря часто принимаемой пище, a Huschin-son прямо заявляет, что пузырь человека— нефункционирующий и ненужный эмбриональный остаток. В противоположность этим взглядам Pocт (Rost) считает желчный пузырь физиологически важным органов. Не берусь решать, где истина. Можно сказать на основании десятков тысяч холецистэктомий только то, что желчный пузырь не является жизненно необходимым органом и что , людиу которых был удален больной желчный пузырь, чувствуют себя без него гораздо лучше.

Mayо Robson утверждает, что после иссечения желчного пузыря значительно расширяются желчные протоки, но Кehr1 (Die Praxis d. Gallensteinchirurgie. Bd. I. p. 156. 1913.)

категорически это отрицает.

Расширение протоков после иссечения пузыря

Из клиники Mayо вышла работа Judd и Mann'а, которая говорит в пользу Robson'a и тех, кто признает расширение желчных протоков после иссечения пузыря. Авторы удаляли желчный пузырь у собак и кошек, черези 2—3 месяца, на вскрытии находили всегда расширение внепеченочных желчных протоков (в 2—3 раза шире нормы 2(Из русских авторов о расширении желчных протоков после иссечения пузыря упоминает Радзиевский.)).

Внутрипеченочные протоки при этом никогда не расширялись , что авторы объясняют сопротивлением печеночной ткани, окружающей протоки.

Объяснение для расширения внепеченочных протоковJudd и Маnn дают в общих чертах следующее: желчный пузырь является органом, регулирующим до известной степени давление в желчных протоках, где оно, по Judd и Mann'у, достигает 100—150 мм водяного столба 3(По Неidеnhain'у оно равняется 200 мм.). Причиной известной высоты давления является самостоятельный мышечный жом желчного протока, заложенный в стенке duodeni у папиллы. Существование этого жома предполагалось давно, но доказан он был Оddi в 1894 г.; Hendrichson и Rоst подтвердили затем наличие такого сфинктера у устья желчного протока.

51

При спазме этого жома, желчь, наполняет пузырь, и этим понижается давление в протоках; при отсутствии же пузыря и при спазме жома, давление желчи повышается, и все внепеченочные протоки постепенно расширяются. Жом сам по себе может выдерживать давление до 645 мм водяного столба, а в протоках оно повышается всего до230—360 мм; затем, по опытам, через некоторое время после холецистэктомий, давление в протоках падает до 30—40 мм и иногда до нуля, а расширение их все же остается значительным. Объяснения этому факту нет у авторов, но я думаю, что здесь могут быть две возможности:

Первая — сильно развитой жом желчного протока(сфинктер Оddi) и вторая — следующая за спазмом жома атония всего пе-ченочно-желчного протока.

Выделение желчи зависит от очень чувствительных рефлексов, озникающих под влиянием химических или нервных раздражений. Истечение же ее зависит от взаимоотношений гладкой мускулатуры желчного пузыря, печеночно-желчного протока и жома желчного протока. Для того, чтобы желчь попадала в кишку, надо, чтобы мышцы пузыря и протоков сокращались, а жом расслаблялся.

Rost, наблюдая холецистэктомированных собак и проверяя выделение у них желчи при помощи дуоденальной фистулы, пришел к заключению, что в первые дни и недели желчь выделяется у таких животных постоянными каплями в кишку. Впоследствии такой тип выделения желчи меняется: наступает нормальное выделение, т. е. желчь начинает поступать в кишку только под влиянием известных раздражений. На основании этих опытов можно притти к заключению, что внепеченочные желчные протоки могут иногда принимать на себя роль пузыря в смысле накопления в себе желчи.

Опыты Rost'a были подтверждены потом Klee и Klupfel`eм. Последние, согласно с Rost'oм, устанавливают, что опытных животных можно разделить на две категории : во-пер- вых, таких, у которых некоторое время спустя после холеци-стэктомии наступает нормальное желчеистечение, т. е. под влиянием только раздражения и, во-вторых, таких, у которых прохождение желчи в кишку наблюдается и в промежутке между раздражениями.

Унекоторых собак нормальный тип восстанавливается довольно скоро, а у других через полгода еще наблюдается постоянное истечение желчи в кишку. У животных первой категории, у которых протоки брали на себя функцию желчного пузыря, Rost находил в папилле сильный и широкий жомOddi и видел расширение внепеченочных протоков, а желчь выделялась из дуоденального свища только под влиянием раздражения(введения в

кишку альбумоз или Witte - пептона) и менялся ее характер: она из жидкой и оранжевой делалась более густой и зеленой или буроватой (как в желчном пузыре).

Усобак второй категорииRost находил узкий, и слабый жомOddi и расширения внепеченочных протоков не видел.

Таким образом, одно объяснение для расширения внепеченочных протоков можно искать, на основании приведенных исследований, в сильно развитом жомеOddi и последовательном расширении dd. hepatici et choledochi под влиянием восстановления функции жома.

В других же случаях при слабом жоме и установившейся потом недостаточности его, желчь в больших или меньших количествах почти постоянно вытекает в кишку, давление в желчных протоках не увеличивается и тогда они остаются нерасширенными. Однако и здесь возможно еще предполагать наступление расширения внепеченочных протоков при известных условиях (атонии).

Представим себе более или менее длительный спазм жомаOddi, благодаря которому наступило расширение протоков. Спазм жома прошел и потом наступила недостаточность его, а протоки тем не менее могут остаться еще расширенными в результате потери упругости стенок протоков, — атонии их. Это тем более возможно, что мускулатура протоков выражена в общем довольно слабо. Получается то же, что мы наблюдаем иногда после преходящей закупорки мочеточников.

Я уже давно клиническими наблюдениями доказал, что расширение мочеточников и

некоторые заболевания почек зависят от атонии мочеточников; из моих учеников

52

Алксне1(Алксне. Операции на пояснично-тазовой части мочеточника. СПБ. 1907.) и Караффа-Корбут 2(Караффа-Корбут. Значение мочеточников в этиологии почечных заболеваний. СПБ. 1908.) подтвердили это своими прекрасными экспериментальными работами.

По отношению к печеночно-желчному протоку я тоже допускаю возможность наступления атонии стенок его3 (Проф. Федоров. К хирургии желчных путей. Русский врач. № 1. 1904

г.) и, на основании опытов Judd и Маnn'а и Rost'a, считаю возможным объяснять в одних случаях атонией, а в других индивидуально сильным жомомOddi явное противоречие в наблюдениях Mayо Rоbsоn'а и Kehr'a, которому тоже нельзя отказать в огромном опыте и наблюдательности.

проходимой для зонда папилле и отсутствии в протоке камней, а в анамнезе и желтухи, т. е. при отсутствии явлений препятствия для оттока желчи по холедоху. В подобных случаях можно думать о первичной атонии протока на почве заболевания его нервного аппарата.

Атония, хотя бы мочеточников, — явление не постоянное и не стоящее в абсолютной зависимости от полноты и длительности закупорки. Мышечная и эластическая ткани каналов в одних случаях восстанавливаются быстрее, в других медленнее, наконец, в третьих, не восстанавливаются вовсе. Не малое значение имеет также и инфекция, присоединяющаяся к механическому препятствию.

В виду этого я и думаю, что у человека, если принять во внимание возможность атонии печеночно-желчного протока после иссечения пузыря в одних случаях и наличие сильного жома у папиллы в других , то можно допустить наступление непоправимой атонии протоков и постоянного расширения их, или только более или менее длительного такого состояния, а потом и restitutionis ad integrum.

Этим было бы тогда объяснено то разногласие, что одни авторы находят расширение внепеченочных протоков после холецистэктомии, а другие его отрицают.

После иссечения пузыря вместе с пузырным протоком, пузырь не регенерируется, но если оставить более значительную частьd. cystici, то впоследствии она иногда растягивается, и получается образование, до некоторой степени напоминающее и даже заменяющее желчный пузырь.

53