Цитология кожи
Цитология кожи – быстрый, неинвазивный метод, имеющий большую диагностическую ценность. Данный вид исследования особенно ценен для диагностики нодулярных, экссудативных, гнойничковых поражений, при образовании корок и себорее, а также при отитах. При нодулярных поражениях предпочтительнее получение материала путём тонкоигольной аспирации при помощи шприца объёмом 10 мл с иглами 21G, 24G. При мокнущих поражениях можно проводить исследование мазков-отпечатков. Также цитологическому исследованию подвергают скотч-препараты, и, конечно, глубокие соскобы. Препараты высушивают на воздухе, можно использовать фиксацию метанолом. Я использую модифицированный краситель Райта (Diff-Qick), в лабораториях также проводят окраску специальными красителями, иммуноцитохимию. Просмотр препаратов проводят последовательно с использованием объективов 4х, 10х, 40х, 100х (с иммерсионным маслом).
В соскобе с нормальной кожи преобладают корнеоциты, присутствуют также другие кератиноциты, единичные фибробласты. При цитологическом исследовании материала с воспалённых участков обращают внимание на следующие клетки:
– Нейтрофилы (дегенеративные и недегенеративные);
– Макрофаги;
– Лимфоциты/плазматические клетки;
– Эозинофилы и тучные клетки;
– Акантолитические клетки (округлённые кератиноциты, лишённые отростков);
– Неопластические клетки.
Также можно обнаружить микроорганизмы (палочки, кокки, малассезию, другие грибы, лейшмании и др.).
Я использую следующие основные критерии цитологической дифференциальной диагностики:
– Бактерии и эпителиальные клетки – бактериальный перерост;
– Дегенеративные нейтрофилы и бактерии – пиодермия;
– Недегенеративные нейтрофилы в большом количестве + акантолитические клетки – листовидная пузырчатка, эритематозная пузырчатка и др. (дополнительно + гистопатология);
– Нейтрофилы + макрофаги – пиогранулёма/гранулёма (грибковая, атипичная бактериальная инфекция);
– Лимфоциты, плазматические клетки – хроническое воспаление, плазмацитарный пододерматит, лимфома (дополнительно + лимфобласты);
– Эозинофилы в большом количестве – фурункулёз, назальный эозинофильный фурункулёз, пузырчатка, стерильная эозинофильная гранулёма, мастоцитомы (+тучные клетки), эозинофильный комплекс (у кошек), паразитарные узелки;
– Malassezia sp. и эпителиальные клетки – малассезиозный дерматит.
При оценке морфологии клеток принято оценивать следующие признаки злокачественности:
– Цитоплазматические критерии (анизоцитоз, макроцитоз, разная интенсивность окраски (степень базофилии), атипичные включения /вакуолизация, отсутствие специфичных гранул, большое ядерно-цитоплазматическое соотношение, а также наличие в препарате клеток, значительно различающихся по этому параметру);
– Ядерные критерии (анизокариоз, макрокариоз, изменение формы ядер, разреженный хроматин или гиперхромазия, анизохромазия, высокий митотический индекс, неправильные митозы, множественные ядрышки, гигантские ядрышки, патологическая форма ядрышек).
При исследовании цитологических препаратов нодулярных поражений надо ответить на следующие вопросы:
– Воспаление/опухоль;
– Неоплазия – доброкачественная/злокачественная;
– Источник неоплазии;
– Происхождение ткани: эпителиальные, мезенхимальные, гемопоэтические (круглоклеточные) опухоли.
Причинами воспалительных нодулярных поражений являются бактерии, грибы, паразиты, также встречаются неопухолевые гранулёмы (стерильные гранулёмы/пиогранулёмы, стерильный нодуллярный панникулит). Невоспалительные неопухолевые узелки могут быть кистами, гематомами, серомами.
Наиболее частыми цитологическими дифференциальными диагнозами опухолевых поражений кожи в практике являются:
– Эпителиальные опухоли (кератоакантома, плоскоклеточный рак и другие);
– Мезенхимальные опухоли (фибросаркома, меланома и др.);
– Круглоклеточные опухоли (мастоцитома, гистиоцитома, лимфома);
В связи с ростом доступности гистопатологии в последние годы значительно выросла возможность диагностики различных дерматологических патологий. Несмотря на это, пока достаточно редко прибегают к взятию гистобиоптатов ввиду возможности получения малоинформативных результатов. Поэтому дальнейшая информация посвящается оценке необходимости взятия гистобиопсии кожи, правильному выбору участка кожи для гистологического исследования, корректному забору образца, выбору патогистолога и интерпретации гистологического заключения. Только при соблюдении всех этих условий, можно получить точный диагноз.
Специальность «дерматогистопатолог» появилась почти 30 лет назад, когда раздел «Дерматопатология» был включён в «Руководство по дерматологии мелких животных» (под редакцией Muller, Kirk, Scott) в 1983 году. Позже вышли в свет ещё два специальных руководства, т.е. «Ветеринарная дерматопатология» (в редакции Gross, Ihrke, Walder) в 1992 (позже переизданное с дополнениями в 2005 под названием «Болезни кожи у собак и кошек» в редакции Gross, Ihrke, Walder, Affolter) и «Дерматопатология опухолей кожи» (Yager, Wilcock, 1994). Эти пособия очень уважаемы, ими руководствуются не только дерматогистопатологи, но и другие специалисты и практикующие врачи. В общем, эти книги способствовали появлению такой узкой специализации как дерматопатология. В целом, дерматопатологи подразделяются на две группы: патологоанатомы, которые испытывают интерес к дерматологии и клинические дерматологи, занимающиеся оценкой гистобиоптатов кожи. Достичь хороших результатов могут специалисты обеих групп. Не важно, в каком порядке были получены навыки оценки гистопатологии кожи, значение имеет опыт работы именно с образцами биоптатов кожи животных. По этой причине использование заключений гистологической лаборатории общего профиля или даже исследования дерматогистопатолога, но работающего с образцами кожи человека, легко может ввести врача в заблуждение, хотя в описании препарата и будут использованы специальные «страшные» термины. Иными словами, опытный дерматопатолог способен принести значимую пользу клиницисту, а неспециалист может только запутать клинициста. Поэтому дерматопатология не может являться безоговорочным диагностическим методом и должна рассматриваться исключительно как часть общего диагностического процесса. Ещё одной огромной проблемой является нарушение техники отбора образцов кожи. Несмотря на простоту этой процедуры, зачастую клиницист не знает, как получить гистобиоптат кожи правильно. Поэтому я хочу поделиться своим опытом, чтобы клинические дерматологи могли получать информативные результаты гистобиопсии кожи. Прошу обратить внимание на следующие моменты:
1) Гистобиопсия обычно не применяется для диагностики у собак с хроническим зудом. В большинстве случаев, результаты биопсии не дадут той информации, которую может получить специалист-дерматолог при клиническом обследовании.
2) Гистобиопсия кожи может быть полезна в следующих случаях:
– Алопеция, когда не удается поставить диагноз с использованием «быстрых» методов диагностики (т.е трихоскопии, кожных соскобов, цитологии…)
– Шелушение, когда не удается поставить диагноз с использованием «быстрых» тестов
– Пятна, папулы, вскрывающиеся пустулы, когда не удается поставить диагноз с использованием «быстрых» тестов
– Незаживающие эрозии, язвы, свищи
– Длительно существующие узлы, уплотнения, опухоли
– Депигментация и необычная гиперпигментация
– Подозрение на аутоиммунные болезни
– Подозрение на болезни кожи, при которых подтверждение диагноза возможно только гистологически (например, аденит сальных желёз)
– Случаи, когда подозревается опасный для жизни диагноз (дерматомиозит и др.)
– Случаи, когда отсутствует ответ на вполне рациональное лечение
Как получить качественные гистобиоптаты кожи
Чтобы получить понятный правильный гистологический диагноз, следует выполнять следующие действия: