кожвен лекции

ності невеличкої кількості збудників обумовлює розвиток обмежених запальних гранульом (гум, горбиків), схильних до розпаду і утворення виразок, після загоєння яких залишаються стійкі сліди (рубці). Такі ж запальні інфільтрати можуть утворюватися і у внутрішніх органах, спричиняючи згодом деструктивні зміни, що можуть навіть призводити до летальних наслідків. У цьому періоді на шкірі і слизових оболонках буває тільки два види висипки: гуми (вузли) і горбики. їх небагато, вони скупчені, розміщуються асиметрично. Коли така висипка наявна, говорять про активний пізній сифіліс. Якщо ж в анамнезі вже була висипка, характерна для пізнього періоду, про що свідчить наявність рубців, атрофії, а в даний час її немає, то мова йде про прихований (латентний) пізній сифіліс. Тривалість перебігу обох періодів - місяці, роки.

У нелікованих або погано лікованих хворих може розвинутись вісцеральний сифіліс з ураженням внутрішніх органів. У таких випадках шкіра, як правило, не уражається.

Після тривалого латентного періоду без змін на шкірі і слизових оболонках можуть розвинутись ураження центральної нервової системи (прогресуючий параліч, табес) із дегенеративними змінами, можливе поєднання цієї патології та вісцерального сифілісу.

Імунітет:

1. Вродженого імунітету до сифілісу немш І (є означає, що практично кожна людина, потрапивши у відповідні умови, може заразитись. Однак існують окремі повідомлення про те, що у невеликої кількості людей у крові виявлені трепонемоцидні речовини, які можуть унеможливити зараження. Це питання продовжують вивчати.

2.Набутого імунітету до сифілісу теж• нсмас. І (є означає, що особа, вилікувана від сифілісу, може повторно заразитись. Описані випадки п'ятиразового зараження. З цього також випливає, що сифіліс виліковується, інакше не розвивалися б усі періоди сифілітичної інфекції при повторних зараженнях.

3.У процесі розвитку сифілітичної інфекції в організмі хворих

розвивається нестерильний (імунні зрушення є переважно тільки у той час, коли в організмі є збудник) інфекційний (імунна відповідь на інфекційний агент) імунітет, а також інфекційна алергія. В організмі хворих у відповідь на наявність трепонем утворюються антитіла, які належать до різних класів імуноглобулінів: І^М-реагі- ни, І§С-іммобілізини, І§А-антитіла, здатні до флуоресценції. Найпершими, ще до розвитку твердого шанкру, з'являються флуоресці-

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

юіочі антитіла, які можна виявити за допомогою реакції імунофлуоресценції (РІФ), пізніше з'являються антитіла до протеїнових антигенів, ще пізніше реагіни і останніми - іммобілізини, які виявляють реакцією іммобілізації блідих трепонем (РІБТ). На початкових с т а -

•у фагоцитозі беруть участь усі клітинні форми;

•незавершеність фагоцитарної реакції;

•збереження трепонем в плазматичних клітинах;

•фагоцитоз трепонем клітинами ендотелію капілярів і швановськими клітинами.

Реінфекція - це повторне зараження сифілісом людини, яка вже перехворіла на цю інфекцію. Цей діагноз повинен бути підтверджений виявленням трепонем, високими титрами реагінів.

Класифікація сифілісу Ранній сифіліс

Первинний сифіліс статевих органів Первинний сифіліс анальної ділянки Первинний сифіліс іншої локалізації Вторинний сифіліс шкіри та слизових оболонок Інші форми вторинного сифілісу Ранній сифіліс латентний Ранній сифіліс неуточнений

Пізній сифіліс

Сифіліс серцево-судинної системи Симптомний нейросифіліс Безсимптомний нейросифіліс Нейросифіліс неуточнений Інші симптоми пізнього сифілісу Пізній сифіліс латентний Пізній сифіліс неуточнений

Інші неуточнені форми сифілісу

Латентний сифіліс, неуточнений як ранній або пізній Сифіліс неуточнений

Вроджений сифіліс

Ранній вроджений сифіліс симптомний Ранній вроджений сифіліс латентний

Ранній вроджений сифіліс неуточнений Пізня вроджена сифілітична офтальмопатія

Пізній вроджений нейросифіліс (ювенільний нейросифіліс) Інші форми пізнього вродженого сифілісу із симптомами Пізній вроджений сифіліс латентний Пізній вроджений сифіліс неуточнений

Ранній сифіліс Первинний сифіліс статевих органів

Після інкубаційного періоду тільки на місці заглиблення трепонеми виникає твердий шанкр, а через 7-8 днів розвивається регіонарний склераденіт (сифілітичний бубон) і ще через тиждень можуть збільшуватись лімфовузли з протилежного боку. Отже, є два кардинальні клінічні симптоми первинного сифілісу: твердий шанкр

щена на будь-якій ділянці переважно статевих органів, круглої чи овальної форми з чіткими контурами на незапальній основі, кольору свіжого м'яса, поверхня гладенька, іноді має вигляд наче лакованої, блискучої, із незначними серозними виділеннями, в основі є ущільнення різної вираженості, тому називається сіигит (твердий). Якщо ж ущільнення в основі шанкру значне, то вона набуває вигляду блюдечка із дещо піднятими краями. Іноді дно шанкру може бути бруд- но-жовтого кольору з геморагічними ділянками. Діаметр - 0,5-1 см.

У чоловіків твердий шанкр на голівці статевого члена частіше ерозивний із незначним ущільненням в основі, у випадках розміщення шанкру в заголівковій борозенці інфільтрат значний, глибокий, сам шанкр може виступати над поверхнею слизової оболонки, колір його блідий, іноді він охоплює борозенку у вигляді півкільця. Шанкри в ділянці вуздечки статевого члена мають повздовжню форму, а ущільнення - вигляд шнурка, закладеного в тканину. Невеличкі шанкри можуть виникати у бокових ямках вуздечки і їх виявляють лише при розтягуванні слизової оболонки у цьому місці. Можлива локалізація шанкру біля зовнішнього отвору уретрального каналу, тоді можлива болючість при сечовипусканні і серозно-геморагічні виділення. Шанкри по краю препуціального мішка лінійні і часто множинні. У випадках локалізації шанкру на внутрішньому листку препуціуму і виведенні голівки інфільтрат дуже помітний, краї підняті і чітко контуруються («симптом козирка», «тарзального хряща», «іспанський комірець»).

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

У жінок сифілітичні шанкри найчастіше розміщуються на великих статевих г убах і мають типовий вигляд із значним ущільненням в основі, рідше вони виникають на малих статевих губах із усіма характерними ознаками. Інколи шанкри локалізуються в ділянці вуздечки, шийки матки, клітора, верхньої спайки, вульви, біля зовнішнього отвору уретри та в інших місцях.

КЛІНІЧНІ різновиди твердого шанкру:

1.Множинні шанкри.

2.Карликовий шанкр діаметром 1-2 мм, малопомітний.

3.«Опіковий» шанкр займає значну площу і локалізується на тілі статевого члена.

4.Шанкр із жовтуватим нальотом на поверхні кольору «старого сала».

5.Гіпертрофічний шанкр із значним розростанням тканин, нагадує пухлину.

6.Кірочковий твердий шанкр, поверхня якого вкрита кірочкою.

7.Біполярні шанкри, що локалізуються на дотикових поверхнях, нагадують відбитки.

8.Шанкр у вигляді тріщини.

9.Індуративний набряк (атиповий шанкр): уражена ділянка набрякла, щільна, ямка при натискуванні не залишається, колір шкіри не змінений або застійно-синюшний, болючість відсутня. Цей набряк може супроводжувати типовий шанкр, а може бути і своєрідним еквівалентом типового шанкру, який виявити не вдається.

Можливі ускладнення твердого шанкру:

1.Баланіт - запалення голівки статевого члена.

2.Баланопоститзапалення голівки статевого члена і препуціуму.

3.Вульвіг - запалення вульви.

4.Вульвовагіні г - запалення вульви і піхви.

5.Фімоз - звуження препуціуму внаслідок набряку статевого члена; він збільшений, голівка не відкривається, при тривалому існуванні розвивається баланопостит із гнійними виділеннями внаслідок посиленого розмноження сапрофітних мікроорганізмів у закритому просторі.

6.Парафімоз - защемлення голівки внаслідок набряку; розви-

вається значний набряк у ділянці препуціуму, який охоплює голівку і вона не вправляється, може розвинутись значна болючість і рідко некрози внаслідок анемізації окремих ділянок, спричинені значним стискуванням судин набряклими тканинами.

7.Гангренізація — поява чорних кірочок на поверхні шанкру, які не знімаються пінцетом, завжди залишається рубець після загоєння.

8.Фагеденізм (від слова р/іа%есіео~ пожирати) розвивається внаслідок впливу фузобактерій і характеризується швидкими руйнуваннями тканин у ділянці шанкру, що обумовлює його значне збільшення по периферії, рідше - поглиблення теж внаслідок руйнування тканин.

наявні суб'єктивні відчуття у вигляді паління, сверблячки, первинні елементи - везикули на запальній, набряклій основі, вторинні елементи - ерозії без ущільнення в основі, часто із фестончастими (як квітка ромашки) краями, відсутній склераденіт, враховують також наявність певного інкубаційного періоду, рецидивів в анамнезі, відсутні бліді трепонеми на поверхні ерозії, негативні серологічні реакції;

2)шанкриформною піодермією - питання вирішує тільки відсутність блідих трепонем при кількаразовому дослідженні, негативні серологічні реакції;

3)коростяною ектимою - виникає як ускладнення корости на геніталіях, тому що можливе одночасне зараження статевим шляхом і коростою, і сифілісом; наявні симптоми корости, виразка болюча, на запальній основі, гнійні виділення чи кірочка, немає типового склераденіту, відсутні бліді трепонеми, негативні серологічні реакції.

Рідко доводиться диференціювати з спітеііомою (тривалий перебіг, кровоточивість, відсутні трепонеми і негативні серологічні реакції), олеогранульомою із розпадом (в анамнезі введення під шкіру статевого члена рідкого парафіну, вазелінового масла тощо, болючість, відсутність склераденіту, трепонем, негативні серологічні реакції), травматичними ерозіями (лінійні, болючі, швидко гояться під впливом примочок із фізрозчину, немає трепонем, серологічні реакції негативні).

Можливі докази сифілітичного характеру ураження:

1. Клінічні:

а) статевий контакт в анамнезі, наявність сифілісу у партнера; б) наявність інкубаційного періоду 3-4 тижні; в) відсутність суб'єктивних відчуттів; г) ущільнення в основі; д) наявність пахового склераденіту.

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

2.Лабораторні:

а) виявлення в темному полі зору блідої трепонеми; б) позитивна РІФ;

в) позитивна реакція Вассермана після 3 - 4 тижнів існування шанкру.

Слід керуватись правилом: за наявності будь-яких дефектів на шкірі чи слизовій оболонці геніталій перш за все необхідно обстежити хворих на наявність сифілісу.

Супровідний регіонарний (тобто поблизу шанкру) склераденіт

(сифілітичний бубон) розвивається у більшості хворих на первинний сифіліс у паховій ділянці через 7-8 днів після виникнення шанкру. Це збільшений лімфовузол, частіше один, рідше кілька (плеяда Рікора), величиною до лісового горіха чи малої картоплини, щільний, рухомий, неболючий, не з'єднаний із навколишніми тканинами, ніколи не нагноюється. Він супроводжує шанкр, як тінь, і є своєрідним «свідком» наявності шанкру, тобто при виявленні склераденіту слід шукати шанкр і обстежити хворого на сифіліс. Але в сучасних умовах він відсутній у 8-10% хворих. У окремих хворих ще через тиждень можуть збільшуватися лімфовузли і з протилежного боку.

Диференціюють склераденіт із:

1) банальним лімфаденітом: болючий, нагноюється із підвищенням температури тіла, шкіра над ним гіперемійована, з'єднується із навколишніми тканинами, немає шанкру, негативні серологічні реакції;

2) паховою грижею: м'яка, вправляється.

Первинний сифіліс анальної ділянки

Первинний сифіліс анальної ділянки найчастіше трапляється у гомосексуалістів, бісексуалів, хоча можливі інші неординарні ситуації. Ми, наприклад, спостерігали дитину 2 років, у якої в результаті побутового зараження в ділянці ануса розвинувся гіпертрофічний (як вишня) твердий шанкр, підтверджений лабораторними дослідженнями.

Твердий шанкр у ділянці ануса частіше розміщується в глибині регіонарних складок, тому при огляді цієї ділянки слід ретельно розправляти складки, щоб його виявити. Часто твердий шанкр тут має вигляд тріщини або ракетоподібної форми, може супроводжуватись болючістю, особливо при дефекації.

Тверді шанкри прямої кишки локалізуються не вище внутрішнього сфінктера, часто множинні, овальної форми, яскраво-червоні,

малоболючі з чіткими контурами, можуть кровоточити, паховий склераденіт розвивається лише при розміщенні шанкру на відстані не більше 4 см від анального краю.

При обстеженні таких хворих слід враховувати дані сексуального анамнезу у бесіді із хворими один на один (гомосексуальні зв'язки), неефективність звичайної місцевої терапії, яку часто застосовують до з'ясування остаточного діагнозу, результати обстеження гомосексуального партнера і, звичайно ж, дані лабораторного обстеження.

Первинний сифіліс іншої локалізації

Екстрагенітальні шанкри, тобто такі, що розміщуються поза геніталіями.

Тверді шанкри губ звичайно поодинокі, ерозивні або виразкові, частіше розміщуються на нижній губі і вкриті щільною кірочкою. В окремих випадках розвиваються гіпертрофічні шанкри, які нагадують пухлину. Виявлення характерного підщелепного лімфаденіту є вагомим клінічним доказом можливої сифілітичної етіології ураження.

Тверді шанкри в кутах рота мають вигляд тріщин із вивернутими щільними краями, часто болючі, кровоточать.

Тверді шанкри на мигдаликах можуть бути ерозивними і виразковими.

Ерозивні шанкри на мигдаликах поодинокі, однобічні, іноді неправильної форми, щільні, малоболючі, діаметром від 2-3 мм до 1 см, червоного кольору, дно гладеньке, немає явищ перифокальиого запалення, існують кілька тижнів.

Виразкові шанкри на мигдаликах теж однобічні, діаметром 1-1,5 см, поверхня - червоно-бура чи сіра із жовтими крапками на ній, мигдалик збільшений, може виникати біль при ковтанні; збільшені, щільні, неболючі підщелепні або шийні лімфовузли (склераденіт).

Шанкр-амигдаліт (атиповий шанкр) характеризується збільшенням і ущільненням одного мигдалика без наявності ерозії чи виразки, немає також виражених запальних явищ, гарячки, але можуть спостерігати болючість при ковтанні; типовий склераденіт може виникати на шиї, біля кута нижньої щелепи, в передвушній ділянці, величиною від квасолі до лісового горіха, іноді дещо болючий при пальпації.

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

Твердий шанкр язика може бути ерозивним і виразковим. Ерозивний шанкр має блискуче гладеньке дно червоного кольору із невеликим ущільненням в основі, а виразковий шанкр - блюдцеподібної форми із значним ущільненням країв і дна.

Твердий шанкру ділянці ока може локалізуватись на шкірі повік або на кон'юнктиві. У випадках локалізації на краю повіки він набуває вигляду подовженої ерозії червоного кольору, вкритої кірочкою, зі значним ущільненням в основі. На слизовій оболонці кон'юнктиви шанкр може бути ерозивним чи виразковим із щільними краями. В кутах ока сифілітичний шанкр виглядає як роз'єднані ніжки циркуля.

Шанкр на пальцях рук може розвинутись внаслідок професійного зараження хірургів, стоматологів, гінекологів, венерологів при дотику до ерозивних чи виразкових сифілідів, на поверхні яких є багато трепонем, і за умови наявності мікротравм на шкірі пальців. Він мас типовий вигляд з чіткими контурами і піднятими краями, гладеньким дном, щільною основою, незначними серозними виділеннями, неболючий і дуже повільно загоюється, в ліктьовій ямці наявний склераденіт.

Шанкр-панарицій (атиповий шанкр) локалізується біля нігтьових валиків; має півмісяцеву форму з глибоким ущільненням і руйнуванням підлеглих тканин іноді аж до кістки, характеризується сильним пульсуючим болем, чим нагадує звичайний панарицій.

Шанкр молочної залози у жінок локалізується переважно в ділянці соска і ареоли у вигляді ерозії із ущільненою основою, вкритою кірочкою. У випадках розміщення в складках шкіри біля основи соска шанкр набуває вигляду тріщиноподібної виразки півмісяцевої форми, рідко такі шанкри бувають множинними. Ми спостерігали твердий шанкр у дівчини, який локалізувався на шкірі бокової поверхні молочної залози із наявністю характерного склераденіту на відстані 4 см.

Парагенітальними називають шанкри в разі їх локалізації в ділянці лона, внутрішніх поверхонь стегон.

Вторинний сифіліс шкіри та слизових оболонок

У вторинному періоді сифілісу у хворих можуть спостерігати різноманітні зміни на шкірі та слизових оболонках.

Плямистий сифілід (сифілітична розеола) у цьому періоді сифілісу трапляється найчастіше. Характерна локалізація: бокові поверхні

грудей, живота, згинальні поверхні верхніх кінцівок, спина. Рідко розеола розміщується на шкірі стегон і дуже рідко, у випадках значної кількості висипки, - на обличчі, кистях, ступнях. Елементи висипки з'являються поступово, по 10-20 впродовж доби, і через 7-10 днів вона досягає повного розвитку, тому можлива різна інтен-

Сифілітична розеола - це негострозапальні круглі рожеві плями діаметром від 0,5 до 2 см, не підвищуються над рівнем шкіри, зникають при діаскопії, не зливаються, не лущаться і не спричиняють суб'єктивних відчуттів. З цього правила рідко трапляються винятки: уртикоподібна розеола дещо підвищується над рівнем шкіри, що особливо помітно при боковому осві іленпі; може зливатись, коли висипки дуже багато, лущитись чи спричиняти суб'єктивні відчуття.

У випадках першого спалаху вторинного сифілісу (свіжий) розеола яскрава, дрібна, рясна, а у хворих із повторними спалахами (рецидивний) розеола більша, у меншій кількості, схильна до групування, іноді з утворенням кілець. Без лікування розеола існує в середньому 3-4 тижні (коливання 2 - 6 тижнів) і безслідно зникає.

Феномен спалаху - розеола стає яскравою і добре помітною спостерігають під час реакції загострення Яриіна-І срксгеймера після перших ін'єкцій пеніциліну або після введення 3 5 мл 1% розчину

а згодом виникає лущення, супроводжується відчуттям паління, сверблячки, немає залишків шанкру, склерадені гу, негативні серологічні реакції на сифіліс).

2.Рожевим пітиріазом (наявність «материнської бляшки», або «медальйону», лущення, суб'єктивні відчуття, негативні серологічні реакції тощо).

3.Різнокольоровим пітиріазом (плями незапальні, схильні до злиття, лущаться, позитивна йодна проба, негативні серологічні реакції).

4.Інфекційними хворобами (тифи, кір, краснуха: гарячка, загальна симптоматика, катаральні явища, негативні серологічні реакції).

І(Х) Виорані лекції по дерматовенерології

5. Синіми плямами на місцях укусів лобкових вошей (наявна сверблячка, не зникають при діаскопії, в центрі - іноді геморагічна крапка, розміщуються поряд із лоном, виявлення вошей).

Панульозні (вузликові) сифіліди виникають через 1-2 тижні після появи розеоли і більш характерні для повторних рецидивів.

чітко відмежовані, без запального віночка навколо, мідно-червоно- го кольору із жовтим або синюшним відтінком і з гладенькою поверхнею, на якій через 1-1,5 місяці в процесі зворотного розвитку формується невеличка лусочка, центральна частина якої відшаровується і по периферії залишається облямівка підритого рогового шару епідермісу (комірець Бієтта), а при натискуванні на вузлик виникає біль (симптом Ядассона). У випадках рецидивного сифілісу ці папули схильні до групування, утворення дуг, кілець, фігурних елементів. На місцях папул, що регресували, залишаються тимчасові пігментовані плями.

3. Нумулярні сифілітичні папули сягають величини монети.

4.Сифілітичні папули долонь і підошов трапляються відносно часто, розміщуються ізольовано, симетрично, червоного або черво- но-жовтого кольору, щільні, але іноді візуально можуть нагадувати червоні плями, від поодиноких до множинних. Навколо них немає запальних явищ і вони теж не спричиняють суб'єктивних відчуттів. Іноді вони зроговілі і можуть нагадувати бородавки, мозолі, дуже рідко на підошвах розвивається суцільний гіперкератоз із лущенням, тріщинами.

5.Коримбіформні сифілітичні папули (від слова согутЬо.ч - суцвіття) трапляються дуже рідко, нечисленні і характеризуються розміщенням у центрі великої папули, навколо якої є багато дрібненьких.

6. Себорейні сифілітичні папули вкриті значною кількістю жовтих лусочок і локалізуються у так званих себорейних ділянках, де багато сальних залоз (волосиста частина голови, носо-губні і носощічні складки, верхня частина спини). Густо розміщені папули в ділянці лоба на межі із волоссям отримали назву «венеричної корони».

7. Псоріазоподібні сифілітичні папули мають на поверхні багато лусочок, часто кільцеподібні.