Амелобластома, одонтома щелепи, епуліди

Клінічна картина одонтогенних кіст змінюється у разі їх нагноєння і тоді вона нагадує гострий періостит щеле­пи, а саме: з'являються скарги на при­пухлість м'яких тканин лиця, болючу під час пальпації, та біль у зубах під час накушування. Під час огляду: обличчя асиметричне у зв'язку з набряком м'я­ких тканин у зоні ураження, відкриван­ня рота може бути обмеженим і боліс­ним. Слизова оболонка біля "причин­ного" та кількох поряд розташованих зубів набрякла, гіперемована, перехідна складка згладжена, болюча під час пальпації. "Причинний" зуб зазвичай зруйнований, перкусія його болісна.

Для підтвердження діагнозу (визначення, яка саме це одонтогенна кіста) та подальшої лікувальної тактики проводять рентгенологічне обстеження щелепи у необхідній укладці (на нижній щелепі — за Генешем, на верхній — прицільний знімок та в аксіальній про­екції) або виконують ортопантомограму.

Мал.10. Рентгенограма лівої половини нижньої щелепи дитини з радикулярною кістою від 36 зуба

Мал.11.Рентгенограма половини нижньої щелепи дитини з радикулярною кістою від 85 зуба, зубовмісною.у бічній проекції

Мал.12. Ортопантомограма дитини з ра­дикулярною кістою лівої половини нижньої щелепи від 85 зуба, зубовмісної

Характерною загальною рентгено­логічною ознакою кіст щелепи є гомо­генне просвітлення кулястої форми з чіткими межами. У разі радикулярної кісти у її порожнині знаходяться корені "причинного" зуба радикулярної від тимчасового зуба — зубовмісної — крім коренів тимчасового (зазвичай зруй­нованого чи лікованого зуба) знаходять фолікул постійного зуба.

На верхній щелепі кісти можуть проростати у верхньощелепну порожнину, тоді на рентгенограмі в ній з'являється тінь "купола" з чіткими межами .

Мал13. Ортопантомограма дитини з Мал.14. Прицільна рентгенограма 21, 22,

фолікулярною кістою верхньої щелепи 23 зубів того ж хворого

Резидуальні кісти, що залишаються після видалення "причинного" зуба, рентгенологічно виглядають як гомогенне просвітлення з чіткими межами в тілі щелепи у ділянці відсутнього зуба.

У разі фолікулярної кісти в її порожнині на рентгенофамі видно фолікул постійного зуба. Іноді можуть утворюватися і множинні фолікулярні кісти .

Труднощі під час рентгендіагностики можуть виникати у разі диференціації радикулярної кісти, що походить з тимчасового зуба, та фолікулярної кісти від постійного зуба. За наявності радикулярної кісти від тимчасового зуба фолікул постійного прикритий її оболонкою, а в разі фолікулярної — коронкова части­на зуба звернена у порожнину й оболонка кісти фіксована до його шийки .Якщо тінь кісти проекційно накладена на фолікул постійного зуба, діагноз уточнюють лише під час операції.

Додатковим методом дослідження кіст щелеп є проведення пункції з визначенням характеру пунктату. Останній прозорий, жовтого кольору і завж­ди містить кристали холестерину (продукт клітин епітелію оболонки кісти), які виблискують під промінням світла. Треба зазначити, що наявність кристалів холестерину не є патогномонічною ознакою запальних кіст щелеп. Вони мо­жуть іноді зустрічатися і в пунктаті амелобластоми.

Для точнішої діагностики кіст щелеп в останній час використовують ульт­развук. Отримані ехограми допомогають визначити розміри новоутворення та його локалізацію.

Диференційна діагностика:за клінічними ознаками вона повинна проводитися зі всіма пухлинами та пухлиноподібними новоутвореннями ще­леп, які супроводжуються зменшенням чи відсутністю кісткової тканини. Клініко-рентгенологічна диференційна діагностика звужує коло таких ново­утворень. До них належать:

—амелобластома, остеобластокластома (її кістозна форма), радикулярні та фолікулярні кісти (між собою);

—парадентальні (періодонтальні, ретромолярні) кісти у дітей не зустріча­ються, оскільки виникнення їх пов'язано із утрудненим прорізуванням ниж­нього зуба мудрості, яке відбувається у старшому віці.

Лікування. Для лікування кіст щелеп у дітей використосовують два види хірургічних втручань: цистотомію та цистектомію; частіше застосовують цистотомію.

Цистотомія — операція, що передбачає усунення внутрішньокістозного тиску, внаслідок чого спостерігається поступове сплощення та зменшення кістозної порожнини аж до повного її зникнення.

Показаннями до цитотомії є:

—фолікулярні кісти щелеп;

—радикулярні кісти від тимчасових зубів (зубовмісні), у порожнині яких знаходиться фолікул постійного зуба;

—радикулярні кісти верхньої щелепи з порушенням кісткового дна носо­вої порожнини та піднебінної пластинки;

—великі радикулярні кісти нижньої щелепи з різким стоншенням основи щелепи (товщина кістки менша ніж 0,5см). У такому разі часткове збереження кістозної оболонки є одним із заходів профілактики патологічних переломів.

Класична первинна методика цистотомії щелепи включає видалення сли­зової оболонки разом з деформованою кісткою та передньою стінкою оболон­ки кісти в межах випинання. Далі згладжуються гострі краї кістки і порожнина тампонується. У післяопераційний період проходить крайове зростання сли­зової оболонки над краєм кістки з оболонкою кісти. Поступове западіння, яке зумовлене кістозним випинанням, нівелюється, і з часом поверхня вестибу­лярної стінки стає рівною.

Цілком зрозуміло, що така методика поступово модифікувалася різними авторами, після чого цистотомія щелепи сьогодні передбачає: викроювання тра­пецієподібного слизово-окісного клаптя з ніжкою у бік перехідної складки, ви­далення деформованої кістки та передньої частини кістозної оболонки з подальшим закладанням трапецієподібного слизово-окісного клаптя у порожни­ну кісти і придавленням його йодоформною марлею. Недоліком наведеної мо­дифікації є ускладнення, яке відносно часто зустрічається через недодержання правила виконання важливого етапу кістотомії. Підчас останнього — укладан­ня трапецієподібного клаптя у порожнину кісти — він не завжди по всій пло­щині прилягає до оболонки кісти, що залишилася, тому в післяопераційний період можливий рецидив. Цей недолік суттєвий і ніколи не спостерігається у разі виконання цієї операції класичним методом.

Під час цистотомії, яка проводиться за наявності радикулярних кіст від тимчасових зубів (зубовмісних), видаляється тимчасовий зуб, корені якого роз­ташовані у порожнині кісти, кіста спорожнюється через цей отвір у комірково­му відростку (частині). Тобто «вікно» у порожнину кісти ми робимо не через присінкову стінку, а через комірку видаленого зуба. Це дає можливість забезпечити прорізування постійного зуба. Після спорожнення кісти її порожнину тампонують йодоформною марлею. Спочатку її заміняють через З доби, а потім — 1 раз на тиждень, доки порожнина кісти не епітелізується. Перевагами цього втручання є його мінімальна травматичність і створення оптимальних умов для прорізування постійного зуба у необхідному положенні, тобто в зубній дузі.

Цистектомія — операція, шо передбачає радикальне видалення оболонки кісти та її вмісту. Вона показана у разі:

—невеликих радикулярних кіст, які розташовані у межах 1—2 зубів;

—збереженої кісткової стінки дна верхньощелепної пазухи та слизової оболонки чи тільки останної;

—радикулярних кіст, які відокремлені від верхньощелепної пазухи;

—фолікулярних кіст, коли загинув фолікул постійного зуба (останній змінив колір, відсутній природний блиск коронкової частини, м'який, що ви­значається під час операції; частіше це буває за умови нагноєння кісти).

Класичною первинною методикою кістектомії є операція Брамана, яка передбачає викроювання слизово-окісного клаптя, ніжка якого звернена до перехідної складки, видалення деформованої та стоншеної кістки і всієї обо­лонки кісти й укладання викроєного клаптя у кісткову порожнину. За такої методики немає ризику рецидиву, бо окістя клаптя прилягає не до оболонки кісти, яку модифікованій методиці кістотомії, а до кістки.

З часом цю класичну методику кістектомії також змінили. Така операція названа операцією Партч II. Вона виконується так: викроюється слизово-окіс­ний клапоть у проекції найбільшого випинання кістки, відшаровується на верхній щелепі доверху, а на нижній — донизу; видаляються деформована кістка, оболонка кісти .Потім викроєний слизово-окісний клапоть не вкладається у кісткову порожнину, а фіксується швами на попереднє місце. Те, що порожнина кісти заповнюється кров'яним згустком або пломбується різни­ми остеотропними речовинами, є непоганою умовою для нагноювання рани. Тому таке завершення операції не є оптимальним. Для запобігання запальним ус­кладненням у післяопераційний період призначається антибактеріальна терапія.

У разі радикулярної кісти верхньої щелепи, що вросла у верхньощелепну пазуху, виконують гайморотомію. За умови зміненої слизової оболонки пазухи або неможливості проведення втручання без порушення цілісності слизової оболонки її роблять цистоназогаймороанастомоз з наступною тампонадою верхньощелепної пазухи та виведенням кінця йодоформного тампона у нижній носовий хід.

Мал. 15.Радикулярна кіста верхньої щелепи від 54 зуба, що вросла в верхньоще­лепну пазуху (випинання передньої стінки верхньощелепної пазухи)

ОСТЕОГЕННІ ПУХЛИНИ КІСТОК

До остеогенних пухлин (tumor osteogenici) відносять остеобластокластоми, остеоїд-остеоми, остеоми.

Остеогенні пухлини частіше спостерігаються у дітей віком 11—17 років, дуже рідко — у молодшому віці. Серед них переважну більшість складають остеобла­стокластоми (майже половина з них розташовані центрально, тобто в щелепі, решта — периферійно, тобто на ній). Остеоми та остеоїд-остеоми у дітей зуст­річаються вкрай рідко. Остеобластокластоми локалізуються на нижній шелепі у 2 рази частіше (зона молярів), ніж на верхній (зона премолярів).

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА

Остеобластокластома (osteoblastoclastoma) — пухлина, що походить із кістко­вої тканини. її також називають гігантомою, бурою, або гігантоклітинною, пухлиною. Назва пухлини обумовлена складом її клітин: одночасно у пухлині є гігантські багатоядерні клітини, які беруть участь у розсмоктуванні кістки (остеокласти), та одноядерні, які відновлюють останню, — остеобласти. Морфо­логічно між периферійною і центральною формами остеобластокластоми різниці немає. Якщо гігантоклітинна пухлина локалізується на яснах, то це пе­риферійна форма. Пухлина центральної форми міститься у кістці і відрізняєть­ся від периферійної наявністю багатьох геморагічних вогнищ, тому її назива­ють ще бурою пухлиною. У зв'язку з тим, що у порожнині кров циркулює по­вільно, починається осідання еритроцитів, які розпадаються з утворенням гемосидерину, який і визначає бурий колір пухлини. Якщо кісти з'єднані в одну кістозну порожнину, найчастіше вони проростають фіброзною тканиною.

Остеобластокластома центральної форми розвивається як солітарне утво­рення, тобто представлена одним конгломератом. В етіології значну роль відіграє травма кістки або інфекція.

Скарги. На початку розвитку пухлини скарг обмаль. Інколи може рано з'явитися біль у зубах, які знаходяться у зоні ураження, чи виявляється пору­шення прорізування постійних зубів. З ростом пухлини, який відбувається повільно, з'являється біль під час жування.

До лікаря діти чи батьки звертаються у разі збільшення щелепи або пухли­ну знаходять випадково, коли проводять рентгенологічне дослідження з іншою метою (травма щелепи, захворювання зубів або скронево-нижньощелепного суглоба). За умови невеликих розмірів пухлини асиметрія обличчя не виявляєть­ся. У разі набування пухлиною великих розмірів виникає деформація шелепи, частіше веретеноподібна, шо спричиняє асиметрію.

Клініка. Відкривання рота вільне, але може ускладнюватися з ростом пух­лини, якщо вона локалізується у ділянці гілки нижньої щелепи. Слизова обо­лонка над пухлиною довго не змінює колір.

Остеобластокластома частіше поширюється на зовнішню поверхню ниж­ньої щелепи, а з часом може захоплювати тіло її. За умови досягнення великих розмірів остеобластокластоми та стон­шенні нижнього краю щелепи виникає загроза перелому останньої. У пухлині періодично виникає запальний про­цес, який може закінчуватися утворен­ням нориць на слизовій оболонці ро­тової порожнини. Кістозна форма спостерігається у дітей приблизно в 60% випадків областокластоми. Пухлина росте повільно. Рентгенологічно виявляється вогни­ще розрідження кістки із зоною склерозу навколо, що чітко відокремлює пухли­ну від здорової тканини. Звичайно наявна горизонтальна резорбція коренів зубів у зоні пухлини, що є патогномонічною ознакою. Слід відрізняти горизонтальну резорбцію коренів зубів у разі остеобластокластоми від несформованих верхівок зубів та фізіологічної резорбції тимчасових зубів.

Коміркова форма пухлини у дітей спостерігається дуже рідко. Клінічно вона нагадує кістозну форму, але поверхня щелепи частіше горбиста. Рентгеноло­гічно характеризується маленькими порожнинами, що розділені між собою пе­ретинками (малюнок "мильних пухирів") і чітко відокремлені від здорової тка­нини .

Літична форма — найбільш агресивна, зустрічається у 10—15 % випадків остеобластокластоми у дітей раннього віку та підлітків. Для неї характерний швидкий експансивний ріст. У разі локалізації на верхній щелепі може пророс­тати у верхньощелепну пазуху та носову порожнину, а в деяких випадках — ви­ходити за межі кортикального шару ураженої кістки. Пухлина часто призво­дить до вираженої асиметрії обличчя. Спостерігаються біль у щелепі, зміщен­ня та рухомість зубів. Рентгенологічно виявляються нечіткі контури кісткової тканини (на відміну від кістозної та коміркової форм).

Для постановки остаточного діагнозу необхідно застосувати додаткові ме­тоди дослідження — пункцію та гістологічне визначення пухлини. Пункцію пух­лини треба проводити під місцевим знеболюванням товстою голкою у ділянці найбільшого її випинання у нижньому полюсі. У разі остеобластокластоми от­римують пунктат буро-вишневого кольору, який містить гемосидерин, без кри­сталів холестерину, або можна отримати кров (особливості кровообігу, про які вже згадувалося).

За умови наявності периферійної форми остеобластокластоми (гігантоклітинний епулід) скарги дитини будуть на безболісне новоутворення, що роз­ташовується на альвеолярному гребені та заважає під час їди. У разі травмуван­ня спостерігається кровоточивість новоутворення.

Клініка. На яснах виявляється яскраво-червона пухлина, яка розташована з обох боків коміркового гребеня, ніби вершник на коні. Новоутворення має широку основу, щільно-еластичну консистенцію, укрите слизовою обо­лонкою з виразками, що утворюються від частого травмування його. Гіганток­літинний епулід охоплює кілька зубів .Останні можуть набу­вати рухомості, ступінь якої залежить від розмірів пухлини та змін, що відбу­лися у кістці.

Диференційна діагностика. Центральну остеобластокластому треба диференціювати із солідною чи кістоз­ною амелобластомою, хронічним дест­руктивно-продуктивним остеомієлітом, фіброзною дисплазією, внутрішньокістковою гемангіомою, саркомою.

Периферійну форму остеобластокластоми без труднощів відрізняють від банального епуліда та локальної форми фіброматозу.

Лікування остеобластокластоми хірургічне. Екскохлеацію невеликих за розмірами кістозної форми пухлин доповнюють кюретажем прилеглої кістки. Л ітичну форму лікують методом резекції ділянки щелепи у межах здорових тка­нин. За умови великих розмірів остеобластокластоми, особливо літичної, про­водять підокісну резекцію нижньої щелепи разом із пухлиною та збереженням нижньощелепного краю.

Найвірогіднішими наслідками у разі адекватного лікування можуть бути різні види деформацій шелеп, зубів, прикусу, а неадекватного — рецидив пухлини, за­палення, перелом щелеп.

Мал.16. Рентгенограма правої половини, нижньої щелепи дитини, хворої на літичнуостеобластокластому

Мал. 17.Гігантоклітинний епулід верхньої щелепи в ділянці премоля

Мал .18.Гігантоклітинний епуліс верхньої щелепи в ділянці пре молярів 25, 26 зубів

Мал.19. Гігантоклітинний епулід правої половини нижньої щелепи в ділянці молярів

ОСТЕОМА

Остеома — доброякісна пухлина кісткової тканини, що зустрічається дуже рідко, в основному у дітей середнього шкільного віку.

Діагноз цієї пухлини ставлять, грунтуючись на таких ознаках: клініч­но — безболісна деформація щелепи, що повільно збільшується; рентгеноло­гічно виявляється новоутворення, обмежене кортикальною пластинкою та структурою, дешо щільнішою за нормальну структуру кісткової тканини. Для гістологічної будови остеоми характерними є порушення архітектоніки ком­пактної кістки, звуження судинних каналів, майже повна відсутність каналів остеонів.

Диференційна діагностика. Особливі труднощі можуть виникнути у разідиференційноїдіагностики остеом з остеодисплазіями. Нерідко діагноз мож­на поставити, грунтуючись лише на даних патогістологічного дослідження.

Остеому також диференціюють із екзостозами, які виникають у результаті травматичного подразнення або хронічного запалення періоста, про що мож­на дізнатися від дитини або її батьків під час збирання анамнезу.

Лікування. Оперативне втручання показане тоді, коли пухлина зумов­лює неприємні відчуття, функціональні або естетичні порушення, і полягає у нівелюванні (тобто наданні правильної форми) ураженої ділянки щелепи.

ОСТЕОЇДОСТОМА

Остеоїд-остеома — доброякісна пухлина кортикального шару кістки, що складається з остеоїдних структур, сполучної тканини та новоутвореної кістки. У дітей спостерігається дуже рідко, переважно у хлопчиків 5—15 років. Розта­шовується частіше на нижній щелепі (у її бічних відділах). Може локалізувати­ся у кортикальному, губчастому шарі або субперіостально.

Скарги. Характерною скаргою є наявність болю, який має локальний постійний або нападоподібний харак­тер, частіше найінтенсивніший уночі, нерідко нагадує невралгію трійчастого нерва. Якщо пухлина локалізується у комірковій частині, біль може посилю­ватися під час їди.

Клініка. У більшості випадків пухлина нічим себе не проявляє, особ­ливо на ранніх стадіях свого розвитку. Можуть виявлятися набряк прилеглих тканин, підвищення місцевої температури . Клінічні ознаки не дозволяють одразу поставити діагноз, тому необхідно проводити додаткові методи дослідження. Найінформативнішими з них є рен­тгенологічний і патогістологічний. Останній стає вирішальним.

На початку захворювання пухлина виявляється у вигляді кулястого вогни­ща деструкції кістки з нечіткими межами, оточеного склерозованою кісткою. Ширина зони склерозу залежить від тривалості захворювання. На пізніх стадіях вогнище деструкції виповнюється новоутвореною кістковою тка­ниною і на рентгенограмі виглядає більше затемненим. У разі кортикальної ло­калізації остеоїд-остеоми на рентгенограмі виявляється товста зона склерозу (періостальні розростання). Рентгенологічна картина пухлини відповідає хро­нічному запальному процесу кістки.

Диференційну діагностику проводять із остеосаркомою, остеомою, продуктивною формою хронічного остеомієліту, фіброзною дисплазією.

Лікування остеоїд-остеоми полягає у частковій резекції щелепи у ме­жах здорових тканин зі збереженням нижнього краю її. Пухлина рецидивує дуже рідко. Наслідками захворювання можуть бути деформації щелеп, зубів та прикусу.

Мал.20.Рентгенограма правої половини тканин нижньої щелепи з остеоїд-остеомою ,підвищення місцевої температури, біль під час пальпації ділянки