- •О.В. Рагозина краткий курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии
- •Часть 1
- •Предисловие
- •Лекция 1 предмет и задачи топографической анатомии. Учение об операциях
- •Методы исследования топографической анатомии
- •Учение в.Н. Шевкуненко о крайних формах индивидуальной изменчивости органов и систем человека
- •Оперативная хирургия, ее место среди других клинических дисциплин
- •Учение об операции
- •Лекция 2 учение о фасциях и клетчаточных пространствах. Топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойных процессов
- •Учение о фасциях. Классификация фасций
- •Виды фасциальных и межфасциальных вместилищ
- •Понятие о клетчатке в анатомии. Топографо-анатомическая классификация клетчаточных пространств
- •Общие принципы хирургического лечения гнойных процессов с точки зрения хирургической анатомии
- •Лекция 3 способы временной и окончательной остановки кровотечения. Оперативная хирургия кровеносных сосудов
- •Топографо-анатомическое обоснование способов временной остановки кровотечения
- •Способы окончательной остановки кровотечения. Операции, ликвидирующие просвет сосудов
- •Операции, восстанавливающие проходимость сосудов. Основные принципы техники сосудистого шва
- •Лекция 4 оперативные вмешательства при повреждении периферических нервов. Принципы оперативной техники на сухожилиях
- •Анатомо-функциональная характеристика периферических нервов
- •Виды повреждений нервов и патоморфологические изменения в них
- •Основные принципы восстановительных операций на периферических нервах. Шов нерва
- •Основы оперативной техники шва сухожилий
- •Лекция 5
- •Лекция 6 топографо-анатомические особенности и техника выполнения оперативных вмешательств в области головы
- •Хирургическая анатомия мозгового отдела головы
- •Техника выполнения оперативных вмешательств на мозговом отделе головы
- •Топографо-анатомические особенности лица и их значение в выборе техники хирургических вмешательств
- •Лекция 7 хирургическая анатомия шеи и основы оперативных вмешательств в этой области
- •Фасции и клетчаточные пространства шеи, их клиническое значение
- •Топографо-анатомическое обоснование техники оперативных вмешательств в области шеи
- •Лекция 8 клиническая анатомия груди. Техника хирургических операций на грудной стенке и органах грудной полости
- •Топографическая и хирургическая анатомия грудной стенки. Диафрагма
- •Хирургическая анатомия молочной железы. Техника операций на молочной железе
- •Оперативные вмешательства при ранениях груди
- •Оперативные доступы к органам грудной полости
- •Топографическая анатомия средостения. Операции на сердце и крупных сосудах
- •Литература
- •Содержание
- •Краткий курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии
- •628011, Г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40
- •628011, Г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40
Лекция 2 учение о фасциях и клетчаточных пространствах. Топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойных процессов
Гнойная инфекция (неспецифическая гнойная инфекция) – воспалительный процесс, различной локализации и характера, занимает одно из основных мест в хирургической клинике, составляет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех хирургических больных. Однако следует признать, что, в настоящее время, стало меньше уделяться внимания изучению и оценке топографо-анатомических основ клинических проявлений и путей распространения гнойных процессов. В данной лекции не будут рассматриваться ситуации, связанные с распространением инфекции лимфогенным или гематогенным путем, эти вопросы обычно рассматриваются в курсе общей хирургии. Цель настоящей лекции – дать топографо-анатомическое обоснование некоторых симптомов и путей распространения гнойных процессов на основе учения о фасциях и клетчаточных пространствах. Поскольку гнойные процессы развиваются и распространяются в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу влагалищ сосудисто-нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т.д.
Для того чтобы легче понять закономерности распространения гнойных процессов, можно все возможные пути распространения гноя из первичного очага (затеки) в соседние области разделить на две группы: первичные и вторичные.
Первичными путями называют такие, по которым распространение гноя происходит без разрушения анатомических структур, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках, чаще всего под действием силы тяжести в более низко расположенные части тела. Основные первичные пути распространения гнойных процессов определяются направлением фасций, вдоль которых «растекается» гнойный затек.
Распространение гноя по вторичным путям сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом, из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков, в соседние. Этот процесс во многом связан с вирулентностью микроорганизмов, их протеолитической активностью, и также состоянием иммунной системы больного.
Топографо-анатомические особенности вторичных путей распространения гнойных процессов определяется принципом «где тонко, там и рвется», в связи с чем важно знать наименее прочные места (locus minoris resistentio) в капсулах суставов, футлярах мышц, фасциях и т.д. Они могут быть выявлены не только при анализе клинических наблюдений, но и при экспериментальном наполнении фасциальных футляров на трупах специальными инъекционными массами под определенным давлением. Таким образом, инъекционный метод исследования позволяет определить, не только места наиболее вероятных прорывов гноя, но и направления затеков.
Учение о фасциях. Классификация фасций
Фасции – (лат. fascia – повязка) – оболочки из волокнистой соединительной ткани, покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые внутренние органы и образующие их фасциальные ложа, влагалища, а также выстилающие клетчаточные пространства.
Начало изучения фасций было положено Н.И. Пироговым. В 1846 году вышла его книга «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». В дальнейшем строению фасций и их функциональному значению были посвящены работы П.Ф. Лесгафта (1905), В.Н. Шевкуненко (1938), В.В. Кованова и его учеников (1961, 1964, 1967) – И.Д. Кирпатовского, Т.Н. Аникиной, А.П. Сорокина и др. В 1967 вышла монография Кованова В.В., Аникиной Т.И. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека».
Большинство исследователей считают, что образование и развитие фасциальных футляров вокруг мышц, органов и сосудов связано с движением. Формирование фасций рассматривают как реакцию соединительной ткани на давление, которое она испытывает в связи с изменением объема соответствующих анатомических структур в процессе их функционирования.
В.В. Кованов и Т.И. Аникина относят к фасциям соединительнотканные оболочки, покрывающие мышцы, сухожилия, нервы и органы; по их мнению, между клетчаткой, фасциями и апоневрозами большого различия нет.
Названия фасций чаще всего определяются областью расположения (например, шейная, грудная, брюшная и т.д.), мышцами и органами, которые они покрывают (например, фасция двуглавой мышцы плеча, почечная фасция и т.д.).
Кровоснабжение фасций осуществляется за счет близлежащих магистральных, мышечных и кожных артерий. В фасциях расположены все звенья микроциркуляторного русла. Венозный отток в близлежащие вены, лимфатические сосуды направляются в регионарные лимфатические узлы. Иннервация фасций осуществляется поверхностными и глубокими нервами данной области. Особенно богаты рецепторами ладонный и подошвенный апоневрозы, испытывающие не только растяжение, но и давление.
Пороки развития фасций обычно сопровождают пороки развития мышц, когда, наряду с недоразвитием мышцы, имеет место недоразвитие ее фасциального футляра или апоневротического растяжения. Врожденный дефект фасции может служить причиной мышечной грыжи. Недоразвитие фасций и апоневрозов является причиной образования грыж живота. Так, слабость поперечной фасции – один из местных предрасполагающих факторов развития прямых паховых грыж, а щели и отверстия в апоневрозе белой линии живота обуславливают возникновение грыж белой линии. Слабость почечных фасций ведет к нарушению фиксации почек (нефроптоз), а слабость или повреждение тазового дна являются одним из факторов, обуславливающих выпадение прямой кишки или влагалища.
Значение фасций, как в норме, так и при патологии велико. Фасции дополняют скелет, образуя мягкую основу для мышц и других органов (мягкий остов человеческого тела); защищают мышцы и органы, удерживают их при движении; служат субстратом для начала и прикрепления мышц.
Фасции облегчают сокращение мышц, в результате скольжения листков фасций (снижается сопротивление). Вероятно, это свойство фасций предопределяет их роль в качестве вспомогательного аппарата мышц (в классической анатомии). Листки фасций следует рассматривать как скользящую систему, участвующую в биомеханике тела.
Некоторые фасции облегчают крово- и лимфоотток. В результате напряжения и спадания фасций, с которыми сращены вены, особенно в области шеи и в местах сгибов конечностей (в подколенной ямке, паховой области, подмышечной и локтевой ямках) происходит дренаж крови. Фасции, напрягаясь, расширяют вены, а спадаясь – выжимают из них кровь. Когда фасции не дают венам спадаться – возникает воздушная эмболия.
Собственные фасции разделяют группы мышц и органов, ограничивают клетчаточные пространства.
Ряд фасций способствуют или препятствуют распространению гнойных процессов. Фасции мышц препятствуют распространению гноя или крови, а фасции сосудисто-нервных пучков – способствуют распространению гноя из одной области в другую.
Фасции сосудисто-нервных пучков способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждениях сосудов, участвуют в образовании стенок аневризм, помогают в отыскании сосудов и нервов во время операции и это учитывается при проведении оперативных доступов (законы Пирогова).
Фасции участвуют в образовании анатомических каналов как в норме, так и при патологии (паховый канал, бедренный канал при грыжах).
Фасции широко использовались в качестве пластического материала (широкая фасция бедра при операциях на черепе, суставах и др.), сейчас эти же операции выполняются с помощью синтетических материалов (без дополнительной операционной травмы). Фасции обеспечивают возможность проведения местного обезболивания (футлярная анестезия по Вишневскому).
Существуют различные классификации фасций по топографии, по строению и по происхождению. Выделяют следующие фасции по топографии (И.И.Каган, 1997): поверхностные, собственные, мышечные, органные, внутриполостные.
Поверхностная фасция (подкожная) – тонкая фасция, составляющая поверхностный покров тела, тесно связанная с подкожной клетчаткой, образует остов для кровеносных сосудов, нервов, лимфатических сосудов и узлов. Имеет особенности в различных областях тела человека. У животных в состав поверхностной фасции входит мышечный слой (у человека сохранился в виде мимических мышц, подкожной мышцы шеи и мясистой оболочки мошонки). Поверхностная фасция не выражена или отсутствует в тех местах, где испытывает большое давление (ладони, подошвы и др.).
Собственная фасция – плотная фасция, расположенная под поверхностной фасцией, покрывает мышцы топографо-анатомической области (плеча, предплечья и др.), и образует фасциальные ложа для групп мышц различных по функции (сгибатели, разгибатели, приводящие и др.), и нередко служит местом их прикрепления (на голени, предплечье и др.) (рис. 8). В области некоторых суставов (голеностопный, лучезапястный) собственная фасция уплотняется и образует удерживатели сухожилий.
Мышечная фасция – фасция, покрывающая отдельную мышцу и образующая ее фасциальное влагалище (перимизий).
Рис. 8. Собственная фасция плеча. 1 – влагалище клювовидно-плечевой мышцы; 2 – лучевой нерв; 3 – мышечно-кожный нерв; 4 – срединный нерв; 5 – локтевой нерв; 6 – заднее фасциальное ложе плеча; 7 – влагалище плечевой мышцы; 8 – влагалище двуглавой мышцы плеча.
Органная фасция - висцеральная фасция, покрывающая внутренний орган и образующая его фасциальный футляр.
Внутриполостная фасция – париетальная фасция, выстилающая изнутри стенки полостей тела (внутригрудная, внутрибрюшная и др.).
Выделяют следующие виды фасций по гистологическому строению (Сорокин А.П., 1864): рыхлая, плотная, апоневроз.
Рыхлая фасция – пучковая форма, образованная рыхло расположенными коллагеновыми и эластическими волокнами, разделенными жировыми клетками. К рыхлым фасциям относятся: поверхностная фасция; влагалища сосудов и нервов; фасции мышц с малой силой сокращения (у детей и у лиц со слабо развитыми мышцами).
Плотная фасция – войлокообразная, толстая, состоящая из переплетающихся пучков коллагеновых и эластических волокон. Плотные фасции состоят из пучков волокон, строго ориентированных по направлению действия силы сокращения мышц. К плотным фасциям относятся: собственная фасция, фасции мышц с большой силой сокращения (рис. 9).
Апоневрозы – переходная форма фасций к сухожилиям (ладонный апоневроз, апоневротический шлем и др.) (рис. 10).
Рис. 9. Топография подключичной области.
Рис. 10. Топография ладонной поверхности кисти.
По происхождению выделяют следующие фасции (В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованов): соединительно-тканные, мышечные, целомические, параангиальные.
Соединительно-тканные фасции развиваются за счет уплотнения соединительной ткани вокруг движущихся мышечных групп и отдельных мышц («фасция – продукт движения»).
Параангиальные фасции представляют собой производное рыхлой клетчатки, которая постепенно уплотняется вокруг пульсирующих сосудов и образует фасциальные влагалища для крупных сосудисто-нервных пучков.
Мышечные фасции образуются: за счет перерождения концевых отделов мышц, постоянно находящихся под действием сильного напряжения в плотные пластинки -растяжения (ладонный апоневроз, апоневрозы косых мышц живота и др.); за счет полной или частной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи, ключично-грудная и др.) (рис. 9).
Целомические фасции связаны с формированием зародышевой полости (celom). Их подразделяют на две подгруппы: фасции первичного целомического происхождения, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза (внутришейная, внутригрудная, внутрибрюшная фасции); фасции вторичного целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная фасции) (рис. 11).
Рис. 11. Топографическая анатомия фасций и клетчатки забрюшинного пространства на горизонтальном срезе.