Marchuk_Sudova psihiatriya

лад потягів, як дромоманія - патологічна схильність до бродяжництва. В цій формі психічного порушення поведін­ ки особи без видимих причин залишають своє постійне мі­ сце проживання, блукають по місту, їздять в інші місця, де ходять по вулицях, ні на чому конкретно не зупиняючи своєї уваги. Причини такої поведінки самі хворі пояснити не можуть, називають різні міста і села, в яких бували, але ні про мету поїздок, ні про ознаки місцевості чи місцеві пам'ятки нічого розповісти не в змозі. Після нормалізації психічного настрою хворі самі повертаються додому.

Такі стани необхідно відрізняти від вчинків підлітків, які залишають домівку під впливом різного роду факторів, які травмують психіку, складних відносин у сім'ї. Втеча є своєрідним протестом у відповідь на негативну ситуацію. Подібні форми бродяжництва не викликані дромоманією, і з часом поведінка підлітків повертається до загальної норми.

Сексуальні розлади у психопатоподібних осіб визна­ ються одним з найскладніших питань судово-психіатричної практики.

Сучасна сексопатологія і психіатрія виділяють два типи патологічних сексуальних розладів: розлади статевої пове­ дінки і розлади статевої ідентичності (статеві спотворення, порушення психоссксуальних орієнтацій).

1. Порушення стереотипу статсворольової поведінки. Гіперрольова поведінка характеризується надмірною ак­

центуацією деяких особливостей статевої ролі.

а) Патологічна гіпермаскулинна поведінка знаходить ві­ дображення в сексуальному садизмі (активна алголагнія, насильництво, еротичний тиранізм) - виражається в отри­ манні задоволення тільки при приниженні партнерші чи жорстокому поводженні з нею. При крайніх його проявах статеве задоволення настає через нанесення жертві тілес­ них ушкоджень чи навіть її умертвінні, причому макси­ мальне збудження досягається при спостеріганні агонії.

Варіанти садизму:

Активний флагеллантизм - задоволення від бичування інших;

Копрофемія - бажання проголошувати в присутності осіб іншої статі непристойні слова з метою викликати збен­ теження і стид.

б) Патологічна гіперфемінінна поведінка знаходить ві­ дображення в сексуальному мазохізмі (пасивна алголаг­ нія, страдальництво, пасивізм) - проявляється в отриман­ ні задоволення від приниження і фізичних страждань, які

171

завдаються партнером. Без таких дій партнера задоволення може не настати.

І в чоловіків, і в жінок гіперрольова поведінка загострює відчуття, сприяє більш швидкому отриманню задоволення. Гіперрольова поведінка в сексуальних контактах може спо­ лучатись як з гіперрольовою, так і звичайною поведінкою в інших сферах життя. Гіперрольова поведінка при транс­ формації статевої ролі найчастіше призводить до патологіч­ них гіперрольових установок, тобто до появи перверсних тенденцій: у жінок - садизму, у чоловіків - мазохізму.

Подібні явища садомазохізму спостерігаються при деяких формах психопатій. Зустрічаються такі форми садомазохізму:

-заподіяння собі болі опіками, уколами, укусами;

-пасивний флагеллантизм - задоволення від бичуван­

ня, шмагання;

-пікацизм - прагнення мазатись сечею, калом, виді­ леннями із статевих органів сексуального партнера;

-копролагнія - бажання доторкуватись до екскремен­

тів партнера, мазатися ними;

-уролагнія - збудження настає при обливанні сечею, нюханні запаху сечі партнера, її вживанні;

-сервілізм (пажизм) - статеве задоволення від ролі

прислуги чи пажа.

Практика свідчить, що садомазохістами частіше за все вчиняються серійні вбивства, зґвалтування. У звичайному житті такі особи не виявляють ознак відхилення у своєму психічному розвитку, і тому їхні злочини розкриваються надзвичайно важко.

2. Порушення психосексуальних орієнтацій (розлади ста­ тевої ідентичності).

Вони представляють собою спотворення направленості

статевого потягу і форм його реалізації, які відомі під на­ звою статеві спотворення (сексуальні перверсії, парафі-

лії). їх можна вважати істинними тільки тоді, коли спотво­ рений статевий потяг витісняє і заміщає нормальне статеве життя.

Парафілії формуються до часу становлення статевої зрі­ лості. Формування їх відбувається від простих до більш складних форм. Особливі форми сексуальних порушень розвиваються у осіб з ознаками хронічного алкоголізму. З часом розлади набувають все грубіших форм, з'являються агресивні, насильницькі, садистські риси. Окремі форми парафілій мають судово-психіатричне значення.

Існує ряд теорій виникнення перверсій: генетична, ендо-

172

кринна, неврогснна, нейроендокринна, конвенціональна (умовно-рефлекторна), психоаналітична та ін. Кожна з них, за виключенням психоаналітичної, пояснює викривлення направленості статевого потягу порушеннями конкретного етапу психосексуального розвитку. Розділення парафілій на природжені і набуті часто умовне, оскільки психосексуальні орієнтації формуються в процесі постнатального онтоге­ незу і визначаються тісною взаємодією соціально-психоло­ гічних факторів і патологічно зміненого фунту, який нерідко деформується в пренатальному періоді.

Дизонтогснетична концепція розглядає перверсії як ре­ зультат порушення індивідуального психосексуального розвитку в постнатальному онтогенезі і об'єднує елементи ряду указаних вище теорій. Очевидно, парафілії формують­ ся внаслідок гіпертрофії і закріплення окремих проявів психосексуального розвитку, які властиві його раннім ета­ пам. Фоном, який сприяє становленню перверсій і визначає їх вираженість, а в ряді випадків і клінічну картину, слу­ жать різні варіанти психосексуального дизонтогенеза, які заключаються в порушеннях строків і темпів становлення сексуальності і в спотвореннях статсворолсвої поведінки.

а) Порушення психоссксуальних орієнтацій за об'єктом (замінюють нормальний об'єкт).

Нарциссизм (аутоеротизм, аутомоносексуалізм, аутофілія, аутоерастія) - направленість статевого потягу на само­ го себе, потяг до милування власним тілом (культ свого тіла), що супроводжується статевим збудженням і задово­ ленням.

Ексгібіціонізм - постійна схильність до оголення стате­ вих органів перед незнайомими особами протилежної статі (найчастіше перед жінками чи дітьми) без намірів статевих контактів з метою отримання статевого задоволення. Зу­ стрічається, як правило, у чоловіків. Такі особи притягаю­ ться до кримінальної відповідальності за хуліганство. Екс­ гібіціоністи вибирають, як правило, малолюдні місця (пар­ ки, сквери, малонаселені квартали) чи такий час, коли не очікується великого скупчення людей, і раптово оголюють свої статеві органи, інколи мастурбують при цьому. Най­ більше задоволення викликають переляк, сором чи інші (навіть цікавість) реакції «глядачів». Різновидом ексгібі­ ціонізму є кондаулезизм - демонстрація оголеної власної дружини чи сексуальної партнерки стороннім чоловікам.

Скопофілія (міксоскопія, візіонізм, вуайєризм) - потяг до підглядування за статевим актом чи оголеними предста-

173

вниками вибраної статі. До скопофілії слід віднести і над­ мірне захоплення порнографічними творіннями, фільмами тощо.

Останнім часом нерідко зустрічаються такі варіанти ско­ пофілії, як тріолізм (плюралізм) - статеві акти трьох чоло­

вік і більше на очах один у одного і надмірне захоплення порнографією вульгарно-натуралістичне непристойне зо­ браження статевого життя в літературі, образотворчому мистецтві, театрі, кіно тощо.

Фетишизм (ідіолізм, сексуальний символізм) - зведення в культ фетиша предмета, який символізує сексуального партнера, і статевий потяг до нього, що супроводжується сексуальним збудженням і задоволенням. В якості фетиша можуть виступати будь-які предмети, які, як правило, уже знаходилися в користуванні (носові хусточки, нижня білиз­ на, одяг, взуття) чи конкретні частини тіла (ноги, волосся, молочні залози, статеві органи тощо). Фетишизм зустріча­ ється майже виключно у чоловіків. Зрозуміло, що кримі­ нальна відповідальність настає не за сам фетишизм, а за кра­ діжки і розбій (насильне вилучення предметів фетишизму).

Різновидами фетишизму є рстіфізм, трансвестизм, пігма-

ліонізм.

Ретіфізм - фетишизм взуття.

Трансвестизм (еонізм, трансвестицизм) - в якості фе­ тиша використовується одяг протилежної статі, переодя­

гання в який необхідно для отримання задоволення. Пігмаліонізм (монументофілія) - потяг до статуй, кар­

тин (роль фетиша відіграють зображення оголеного людсь­ кого тіла).

Фроттаж сексуальне спотворення, при якому сексуаль­ не задоволення досягається від тертя об чужий одяг і при­ тисканні (в натовпі, в транспорті тощо) до осіб протилежної статі. Це порушення статевої поведінки може бути кваліфі­ ковано як хуліганство.

Інцестофілія - статевий потяг до кровних родичів. Зоофілія (зооерастія, зооеротія, скотолозтво, содомія,

бестіалізм, бестіофілія) - статевий потяг до тварин і отри­ мання сексуального задоволення в контактах з ними. Такі статеві акти ображають гідність громадян і можуть кваліфі­ куватися як хуліганство.

Некрофілія - статевий потяг до трупів і здійснення з ними сексуальних дій. Зустрічається дуже рідко і переваж­ но у чоловіків. Некрофіли часто працюють працівниками кладовищ чи моргів. Крайньою формою некрофілії вважає-

174

ться некрофагія - з'їдання частин трупа (часто - статевих органів). Вона карається як паплюження могили. Інколи спеціально вчиняється убивство, щоб мати статеві зносини з трупом.

б) Порушення психосексуальних орієнтацій за віком

об'єкта.

Педофілія - сексуальний потяг до дітей раннього віку. Спостерігається здебільшого у чоловіків похилого віку, в тому числі зі статевими вадами. Жертвами дій психічно хворих можуть бути дівчатка та хлопчики, яких хворі роз­ дягають, розглядають їх статеві органи, мастурбують або вчиняють з ними статеві акти, в тому числі насильницькі, що викликають тяжкі фізичні та психічні наслідки. Особи з ознаками педофілії часто обирають професії, що пов'язані з вихованням дітей та контактами з ними (вихователі, вчите­ лі, лікарі), відвідують дитячі майданчики. Педофілія інколи поєднується з садизмом, що призводить до надзвичайно тяжких наслідків.

Ефебофілія - статевий потяг до осіб підліткового і мо­

лодого віку (юнаків).

Корофілія - статевий потяг до дівчат-підлітків. Геронтофілія - статевий потяг до осіб похилого і старе­

чого віку. Супроводжується садистськими проявами, вбив­

ствами жертв.

Андрофілія - статевий потяг до дорослих.

в) Порушення психосексуальних орієнтацій відповідно

статі об'єкта.

Гомосексуалізм (у обох статей - інверсія; у чоловіків - мужолозтво, уранізм, у жінок - лесбіянство, лесбійська лю­ бов, сапфізм, трібадія) - статевий потяг до осіб своєї статі.

Сьогодні гомосексуалізм не розглядається як психічні розлади. Лише насильницькі гомосексуальні акти передба­

чають можливу кримінальну відповідальність.

Розладом статевої ідентифікації є транссексуалізм, ха­ рактерною рисою якого визначають заперечення хворим йо­ го біологічної статі, що викликає у особи відчуття диском­ форту. Транссексуали відчувають відразу до власного тіла, а особливо - до статевих органів. Такі особи носять одяг, що не відповідає їхній статі, змінюють зовнішній вигляд за до­ помогою косметики, вдаються до хірургічного втручання. Інколи такі особи ведуть подвійний спосіб життя, при якому сексуальна сторона для них не має ніякого значення.

У разі значного психічного розладу можливе проведен­ ня хірургічних операцій для зміни біологічної статі. Такі

175

операції проводяться лише за письмовою згодою пацієнтів і після відповідних рекомендацій медичних працівників.

При транссексуалізмі гомосексуальним вважається потяг до осіб з тотожною статевою самосвідомістю, тобто які усві­ домлюють себе в тій же статі, яка присутня і трансссксуалу.

Орально-генітальні контакти:

-«69» - у обох статей взаємні;

-мінет (іррумація, пенілінкція, феллація) - у чоловіків;

-куннілінгус (ламбітуе) - у жінок;

Судово-психіатрична оцінка розладів потягів передба­ чає визначення основного психічного захворювання, що стало причиною розладів. Якщо такі форми поведінки ви­ никають у хворих на шизофренію, маніакально-депресив­ ний психоз чи іншу психічну хворобу, то вирішення екс­ пертних питань залежить від виразності проявів психічних розладів основного захворювання. Дійсним розладам влас­ тиві: повторюваність однотипних дій, відсутність матері­ альної зацікавленості та приховування діянь, патологічні мотиви поведінки, підкорення дій характеру потягу.

Особи, у яких виявлено лише ознаки психопатій, а не дійсних розладів потягів, можуть усвідомлювати фактич­ ний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними, а тому вони визнаються осудними.

§ 29. ВИНЯТКОВІ СТАНИ

Винятковими станами називаються такі тимчасові роз­ лади психічної діяльності, що починаються раптово, трива­ ють короткий час (хвилини, рідше - години), супроводжую­ ться розладом свідомості і нерідко руховим збудженням і настільки ж швидко припиняються, залишаючи після себе повне або часткове забуття подій, що відбувались (амнезія).

Виняткові стани виникають в осіб, що не страждають психічним захворюванням, і, як правило, представляють єдиний епізод протягом усього життя індивідуума. Направ­ лення на експертизу визначається, як правило, тяжким ха­ рактером суспільно небезпечних дій, що вчиняються таки­ ми особами без зовні зрозумілої причини. Незважаючи на короткочасність, кожний із видів виняткового стану має певну клінічну картину і закономірну динаміку (початок,

176

розвиток хворобливих проявів і видужання). До них віднося­ ться: 1) патологічне сп'яніння (клінічна картина патоло­ гічного сп'яніння описана в § 22), 2) патологічний афект, 3) патологічні просоночні стани, 4) сутінкові розлади сві­ домості, що не є симптомом якогось хронічного захворю­ вання, 5) реакція «короткого замикання».

Патологічний афект - це короткочасний хворобливий психічний стан, що виникає раптово, під впливом зовніш­ ньої причини, як це має місце і при фізіологічному афекті. Однак, незважаючи на реальну причину, якою може бути образа, несподівана і неприємна звістка, розвивається гост­ рий психоз із глибоким потьмаренням свідомості і бурхли­ вим руховим збудженням з автоматичними діями. Перед­ умовою розвитку патологічного афекту є існування тривалої, складної ситуації, що травмує психіку, яка займає головне місце в переживаннях даної особи і тим самим послабляє його психіку. Перебіг патологічного афекту прийнято роз­ діляти на три стадії, або фази:

1) перша (підготовча) - властиве швидке наростання афек­ ту у відповідь на чинник, що травмує. Це призводить до по­ рушення сприйняття навколишнього і спроможності розумі­ ти й усвідомлювати те, що відбувається, і свій стан. Коло уявлень звужується й обмежується тільки обставинами, що мають відношення до переживань, що травмують, все інше ніби перестає існувати;

2)друга (вибуху) - на фоні глибокого порушення свідо­ мості з повним розладом орієнтування розвивається шалене рухове збудження з автоматичними безцільними агресив­ ними діями і нескладною мовою. При цьому шкіра обличчя або червоніє, або блідне, риси його різко спотворюються, змінюється ритм дихання. Тривалість фази до ЗО хв і більше;

3)третя (заключна) - характеризується вираженим ви­ снаженням фізичних і психічних сил, що виявляється в за­ гальній розслабленості, байдужості до навколишнього й у більшості випадків переходить у глибокий сон. Згодом такі особи не можуть згадати подій, що відбулися, або, іноді, зберігаються лише уривчасті, не зв'язані між собою спогади.

Патологічні просоночні стани - це стани типового пробудження після глибокого сну з нерівномірним перехо­ дом від сну до бадьорості окремих систем головного мозку. При «пробудженні» більш простих рухомих функцій вищі психічні функції, передусім свідомість, залишаються в стані сонного гальмування.

Такий нерівномірний, уповільнений перехід від сну до ба-

177

дьорості супроводжується затьмаренням свідомості, глибо­ кою дезорієнтацією. Бачення у сні бувають яскравими, образ­ ними, страхітливими. Реальні події сприймаються спотво­ рено, з ілюзорними і навіть короткочасними галюцинаторномаревними переживаннями. Вони вплітаються в страхітливі бачення у сні.

Моторні функції, які звільнились від сонного гальму­ вання роблять суб'єкта здатним до агресивно-захисних дій. Вони проявляються у формі чи окремих автоматизованих дій, чи цілісних рухових актів, які відображають патологіч­ ні переживання. В просоночних станах нерідко вчиняються убивства і наносяться тяжкі тілесні ушкодження. Після пе­ ріоду збудження наступає кінцеве пробудження з повним відновленням свідомості і наступною адекватною реакцією розгубленості і здивування з приводу того, що було. Після повного пробудження спогадів про хворобливий стан не залишається. Інколи вони частково зберігаються і стосують­ ся переважно того, що бачили хворі у сні. Просоночні ста­ ни продовжуються, як правило, лише декілька миттєвостей, але в деяких випадках можуть продовжуватися і більш три­ валий час.

Реакція «короткого замикання». Вона виникає в ре­ зультаті довгостроково існуючої, інтенсивної, афективної напруги у формі туги або розпачу, що нерідко поєднується з тривожним чеканням. У свідомості домінують уявлення, зв'язані з пануючим афектом. Вчинення протиправного ді­ яння, що до цього не передбачалося, визначається миттєво сформованою, найчастіше цілком випадковою ситуацією. Клінічна картина цього вкрай рідкого розладу визначаєть­ ся або порушеною свідомістю з автоматичними діями, або вираженими афективними порушеннями з імпульсивними автоматичними діями, що не відповідають причині, які призводять до вчинення суспільно небезпечних дій, спря­ мованих проти себе або оточуючих. Закінчується реакція «короткого замикання» або сном, або різким психофізич­ ним виснаженням. Спогади про епізод фрагментарні.

Діагностика виняткових станів майже завжди викликає значні утруднення. Завдяки своїй транзиторності (коротко­ часності) вони майже ніколи не бувають предметом безпо­ середнього лікарського спостереження. Як правило, клінічну картину передбачуваного хворобливого стану доводиться відновлювати ретроспективно, через різні, у деяких випад­ ках значні, проміжки часу, базуючись на даних судової справи. Відомості можуть виявитися дуже бідними в час-

178

тині, що стосується необхідних клінічних фактів. Тому слідчі при направленні на експертизу повинні одержати якнайбільше даних, що уточнюють поводження обвинува­ ченого, наявність неприємних емоційно значимих пережи­ вань, характерологічні особливості даної особи, а також поводження й афективні реакції безпосередньо перед роз­ витком психозу, характер поводження в період вчинення суспільно небезпечного діяння і подальший стан.

Судово-психіатрична оцінка. Встановлення в момент правопорушення виняткового стану визначає і висновок про неосудність.

§ ЗО. СИМУЛЯЦІЯ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ

Симуляцією психічних розладів є свідома поведінка з певною метою, удаваність, що полягає у вигадуванні та імі­ туванні неіснуючих ознак психічного розладу, нерідко за допомогою медикаментозних засобів.

Удаються до симуляції для того, щоб уникнути притяг­ нення до кримінальної відповідальності, покарання і відпо­ відальності за скоєний злочин, полегшити режим перебу­ вання в місцях позбавлення волі, звільнитися від громадсь­ ких обов'язків, уникнути призову на строкову військову службу, отримати інвалідність та ін.

Симулюватись можуть різноманітні соматичні та психі­ чні захворювання. Основною ознакою симуляції є свідоме зображення особою хвороби, якої фактично у неї не існує. У практиці судової психіатрії таке визначення симуляції вважається загальноприйнятим. Судові психіатри зустрі­ чаються передусім зі свідомим зображенням психічних захворювань особами, яких притягнуто до кримінальної відповідальності чи засуджено за вчинення злочину і які намагаються уникнути покарання. У симулянтів можливе виявлення наявності певних передумов такої поведінки: антисоціальні тенденції, відсутність почуття провини, его­ центризм, самовпевненість, упертість. Велике значення мають характерологічні особливості особи - здатність до наслідування, перевтілення, артистичні здібності, багата уява, навіюваність і одночасно - незвичайна витримка, ціле­ спрямованість. Наперекір розповсюдженій думці симуляція зустрічається порівняно рідко. У жінок вона зустрічається

179

вдвічі рідше, ніж у чоловіків; переважає в осіб, що повтор­ но вчинили правопорушення.

Симуляція буває справжньою, або «чистою», що спо­ стерігається в психічно здорових осіб, і симуляція, що ви­ никає на патологічній основі, яка проявляється у свідомому перебільшенні симптомів наявного захворювання тощо.

Симуляцію, що зустрічається в судово-психіатричній практиці, в залежності від хронологічного чинника можна розподілити на три форми:

1) попередню (превентивну) симуляцію, тобто симуля­ цію, яка проводиться в період, що передує злочину; такого роду симуляції здійснюються заздалегідь з мстою створити думку оточуючих про суспільно небезпечний вчинок як прояв психічного захворювання;

2)інтрасимуляцію, тобто симуляцію, яка здійснюється

вперіод вчинення правопорушення з мстою приховати йо­ го дійсну мотивацію;

3)постсимуляцію, тобто симуляцію, яка здійснюється після вчинення правопорушення як свідома поведінка з ме­ тою уникнути відповідальності. Частіше за все в судовопсихіатричній практиці спостерігається остання форма.

Існують два способи симуляції:

1. Симуляція самого психічного захворювання, коли симулянти своєю поведінкою і висловлюваннями намага­ ються відтворити патологічний стан психіки, якого немає і не було. Інколи для цього приймаються спеціальні лікарсь­ кі препарати, що тимчасово викликають стан, який може створити враження наявності психічного захворювання.

2. Симуляція анамнезу, коли симулянти розповідями хочуть створити враження про нібито перенесене в мину­ лому справжнє захворювання або патологічний стан, яких у дійсності не було. Для цього інколи додають підроблені медичні документи, надумані відомості спеціально проінст­ руктованих рідних і близьких.

Дійсна (чиста) симуляція, тобто свідоме зображення клінічної картини психічної хвороби психічно здоровою людиною в судово-психіатричній практиці зустрічається рідко. Частіше вдаються до симуляції анамнезу. В таких випадках для цього проводиться інструктаж рідних, які по­ відомляють неправдиві дані про різного роду відхилення в поведінці підозрюваного. Інколи такі особи попередньо гос­ піталізуються у психіатричний стаціонар, звернувшись за допомогою з певним набором скарг для створення вражен­ ня про перенесене захворювання.

180