Marchuk_Sudova psihiatriya

куванню. В деяких випадках, коли ситуація, яка травмує психіку, триває роками, невроз може перейти в невротич­ ний розвиток особистості.

Неврози поділяють на неврастенію, істерію і невроз нав'язливих станів.

Неврастенія частіше розвивається в осіб, схильних до швидкої стомлюваності, виснажливості, нестійкості на­ строю. Ці особливості властиві їм у звичайному стані. Під впливом ситуації, що травмує психіку, у них виникає не­ вротична реакція у вигляді астенічного синдрому. Спосте­ рігаються зниження працездатності, головний біль, мля­ вість, зниження апетиту, безсоння ночами і сонливість удень. У хворих порушується концентрація уваги. Вони стають уразливими, нетерплячими, спостерігаються різні вегетативні розлади: коливання артеріального тиску, тахі­ кардія, підвищена пітливість, тремор, нерідко порушуєть­ ся статева функція. У зв'язку зі швидкою виснажливістю підвищується поріг чутливості. Хворі стають дратівли­ вими, легко збудливими, схильними до різких коливань настрою.

Істерія часто виникає як реакція на ситуацію, що трав­ мує психіку, в осіб з істеричними рисами характеру, але може спостерігатися й у людей без патологічних характе­ рологічних особливостей. Цей вид неврозу зустрічається переважно в жінок. Клінічні прояви істерії надзвичайно поліморфні. Істеричного походження розлади - болі, пара­ лічі, блювання, спазми, сліпота, глухота, припадки та і н - зовні можуть бути схожими на симптоми багатьох інших соматичних і психічних захворювань. Усім хворим на істе­ рію властива нестійкість настрою, схильність до афектів, театральність, демонстративність у поводженні. Будь-яки­ ми способами вони прагнуть поставити себе в центр уваги, справити враження на оточуючих своєю зовнішністю, ма­ нерою спілкування, поглядами, звичками. Притаманні та­ кож переоцінка особистості, претензії на винятковість, егоїзм. Водночас хворі сугестивні, схильні до наслідуваль­ ного поводження.

Часто при істерії спостерігаються судомні припадки, що нагадують епілептичні. На відміну від останніх вони, як й інші прояви цього захворювання, виникають у зв'язку з конфліктною ситуацією або при нагадуванні про неї. Хворі зберігають можливість до деякої міри контролювати свої дії. Набагато рідше, ніж при епілептичному припадку, вони травмують себе в момент падіння; виразність судо-

рожного компоненту, тривалість припадку залежать від реакції на них оточуючих. У присутності людей, що вияв­ ляють співчуття, припадок продовжується довше і навпаки. Ці особливості пояснюються тим, що тут не буває повного вимикання свідомості. Через цю ж причину у хворих збе­ режені сухожильні й очні (у тому числі зіничний) реф­ лекси. Не завжди спостерігається послідовність у розвитку тонічних і клонічних судом, що характеризує епілептич­ ний припадок. Рухи хворих хаотичні або мають символіч­ ний зміст - вони рвуть на собі одяг, дряпають обличчя або приймають «жалючі пози», заламують руки і т. п. Після істеричного припадку можуть зберігатися часткові спогади.

Невроз нав'язливих станів частіше виникає за наяв­ ності психастенічних рис, але може спостерігатися й у лю­ дей без аномальних особливостей характеру. Він виражає­ ться самими різними нав'язливими явищами - сумнівами, побоюваннями, думками, страхами, діями та ін. Критично оцінюючи хворобу, хворі розуміють усю безглуздість своїх побоювань, але змусити себе не думати про неї не можуть. Деяке полегшення їм дає переключення думок на іншу діяльність. У процесі розвитку неврозу хворі здійснюють різні за формою ритуали, що відіграють роль своєрідних захисних реакцій. Часто зовні вони виглядають дуже безглуз­ до. Тривалість неврозу нав'язливих станів буває різна: від декількох місяців до декількох років.

Судово-психіатрична оцінка. Судово-психіатричне зна­ чення неврозів невелике, тому що вони дуже рідко обумов­ люють антисоціальні дії. Хворі неврозами можуть усвідом­ лювати свої дії і керувати ними і, як правило, осудні. Однак неврози (головним чином, істеричний), формуючись як ре­ акція на ситуацію слідства і суду, можуть розвиватися і піс­ ля вчиненого правопорушення.

Судово-психіатрична експертиза може проводитися у відношенні хворих на реактивні психози, що розвинулися як у момент правопорушення, так і після нього. Оцінюючи реактивні психози беруть до уваги співвідношення різних чинників, що впливали на формування хворобливих роз­ ладів.

Реактивні психози можуть бути реакцією на важку ситу­ ацію, що склалася внаслідок правопорушення (притягнення до кримінальної відповідальності, арешт і т. ін.). У цих ви­ падках перед експертизою постає питання не тільки про

162

осудність, але і про необхідність кваліфікації патологічного стану, що розвинувся після правопорушення. Головним чином потрібно визначити спроможність підскспсртного брати участь у досудовому і судовому слідстві і відбувати покарання.

Реактивні психози, будучи зворотними станами, обумов­ люють лише тимчасове (до моменту видужання) припи­ нення кримінальної справи. Після одужання хворі можуть притягатись до кримінальної відповідальності і нести пока­ рання на загальних підставах.

Значні ускладнення для експертизи виникають при за­ тяжних реактивних психозах. Через тривалий перебіг психогеній в таких випадках призначається примусове ліку­ вання, по закінченні якого і зворотному розвитку хвороб­ ливих проявів підекспертний може стати перед судом і нести покарання.

Реактивні психози з особливо тяжкими і атиповими клі­ нічними проявами, хронічним перебігом і стійкою фікса­ цією психопатологічних розладів можуть прирівнюватися до хронічного психічного захворювання. У таких випадках до підекспертного застосовуються примусові заходи медич­ ного характеру.

Хворі в реактивних станах рідко вчиняють протиправні дії. В період гострого психозу (гострий параноїд із марен­ ням переслідування й агресією у відношенні вигаданих вбивць, тривожні депресії, що завершуються розширеним самогубством і т. д.) хворі неосудні.

Особи, що виявляють ознаки реактивних станів будьякої форми, не можуть брати участь у процесуальних діях в якості свідків. Показання потерпілих, які знаходяться у ре­ активному стані, повинні братися до уваги з урахуванням думки експерта-психіатра.

При проведенні судово-психіатричної експертизи з ци­ вільних справ необхідно мати на увазі, що реактивні стани частіше виникають після укладання цивільно-правових ак­ тів. У цих випадках підекспертні в момент вчинення угоди дієздатні. Реактивні стани легкого і помірного ступеня не позбавляють хворих правильно і розумно вести свої справи. Глибокі реактивні стани вважаються тимчасовими психіч­ ними розладами, тому особи в таких станах визнаються не­ дієздатними, а укладені цивільно-правові угоди і прийняті рішення - недійсними.

§ 27. ПСИХОПАТІЇ

Психопатія - стійка аномалія особистості з дисгармо­ нією емоційно-вольової сфери і своєрідним, переважно афективним, мисленням.

Під психопатіями розуміють такі хворобливі стани, при яких уроджені аномалії характеру ускладнюють або уне­ можливлюють пристосування особистості до соціального середовища. Психопатія, як патологія характеру, формуєть­ ся з раннього дитинства, без значних змін зберігається про­ тягом усього життя людини і визначає собою особливості її реакцій, поведінки, взаємовідносин із оточуючими. Так зва­ на тріада ознак психопатії - тотальність, стійкість характе­ рологічних порушень і зміна соціальної адаптації - мають особливе значення в судовій психіатрії, де діагностичні критерії повинні бути особливо чіткими.

Таким чином, з одного боку, психопатія не є захворю­ ванням із певним початком, перебігом, наслідком, а з іншо­ го боку, вона не може бути віднесена і до норми, оскільки виразність патологічних особливостей характеру при пси­ хопатії така, що гармонічна адаптація особистості до умов соціального оточення стає неможливою. Психопати не тільки самі страждають від своїх характерологічних вад, але і заподіюють багато страждань, роблячи «ненормаль­ ним» життя близьких людей. При цьому вони можуть мати високий інтелект і цілу низку цінних людських якостей, що іноді дозволяють їм домагатися великих успіхів і приноси­ ти користь суспільству. В інших випадках, навпаки,- пато­ логічний характер, невміння регулювати взаємини з людь­ ми перешкоджають реалізації часом неабияких здібностей і спроможностей і психопат перетворюється в скривдженого «невдаху», який нічого не досяг в житті.

При великій різноманітності форм психопатій усі вони характеризуються стійкою дисгармонією емоційно-вольо­ вої сфери, порушеннями поведінки. Такі хворі часто склад­ но уживаються в колективі, у них спостерігаються конфлік­ ти, пов'язані з неадекватністю реакцій, афективна нестій­ кість, агресивність. Інші, навпаки, розгублюються у важких ситуаціях, сором'язливі, не можуть відстояти своїх ін­ тересів і дуже страждають від цього. Часто хворі повною мірою усвідомлюють свої вади і зберігають до них критич­ не ставлення, однак змінити що-нсбудь при цьому вони не мають сил. Залежно від обставин, віку, соматичного стану

164

патологічні риси характеру можуть згладжуватися чи за­ гострюватися, але якщо мова йде про справжні психопатії, вони ніколи не зникають зовсім. Психопатії, з одного боку, є сприятливим грунтом для виникнення різних вторинних патологічних розладів, як невротичних, так і психотичних. З іншого боку, багато психічних захворювань, руйнуючи, змінюючи людську особистість, ведуть до розвитку схожих станів, що називаються психопатоподібними.

Перебіг психопатії має періоди компенсації, що чергую­ ться з періодами декомпенсації, коли з'являється необхід­ ність в амбулаторному або стаціонарному лікуванні хворо­ го. Іноді вони набувають хронічного характеру.

У походженні і розвитку психопатій відіграє роль спо­ лучення несприятливих спадкових (уроджених) задатків і неблагополучних зовнішніх умов, зокрема, неправильного виховання. В конкретних випадках головне значення може мати той, або інший чинник.

Загальновизнаної класифікації психопатій не існує, од­ нак у залежності від особливостей вищої нервової діяльно­ сті виділяють такі основні типи: 1) збудливі, 2) хитливі, 3) торпідні, 4) істеричні і 5) паранойяльні психопати.

Збудливі психопати характеризуються підвищеною дратівливістю, збудженістю, вибуховістю. Для них харак­ терний патологічний варіант сильного неврівноваженого типу вищої нервової діяльності з різкою недостатністю внутрішнього гальмування, що робить їх уразливими, за­ пальними, нездатними до самоконтролю у важких ситуаціях. Афективна реакція не відповідає приводу і силі подразника. Такі хворі нестерпні до чужої думки, схильні переоцінюва­ ти власні здібності, самолюбиві, образливі, підозрілі. Вони не лише схильні до постійних конфліктів, а і владолюбці, вперті, задиркуваті до дрібниць, вимагають беззаперечної покори і не терплять заперечень. Цс частіше люди, які «невдоволені всім і вся». Вони легко виходять із себе з будьякого приводу, схильні до бурхливих афективних розрядів, цілком неадекватно ситуації, що їх викликала, можуть бути емоційно напружені, нестримані, гнівливі. Якщо вони з різ­ них причин не мають можливості вилити свою лють, гнів на оточуючих, то об'єктом агресивного поводження можуть стати вони самі. В цих випадках хворі рвуть на собі одяг, наносять ушкодження, роблять суїцидні спроби. Заспокоїв­ шись, хворі намагаються загладити свою провину, усвідом­ люють неправильність свого поводження, каються у вчине­ ному. Однак навіть можливість критичного відношення не

165

позбавляє їх від подібних ексцесів надалі. Під впливом сприятливого зовнішнього середовища, гарного виховання ці риси характеру згладжуються, і навпаки,- при несприят­ ливих умовах вони загострюються.

У хитливих психопатів поряд із слабкістю нервових про­ цесів є патологічна рухливість цих процесів, що призводить до складності вироблення стабільного стереотипу поводжен­ ня. Вони не здатні до тривалої напруги, швидко і легко пере­ ходять від одного настрою до іншого, не можуть довго зосе­ редитися на одній справі, легко сугестивні і швидко потрап­ ляють під чужий вплив. Потрапляючи в погане оточення такі хворі легко втягуються в азартні ігри, удаються до наркотиків, алкоголю, стають сексуально розпущеними, бродяжать.

Торпідні (астенічного і психастенічного типу) психо­

пати. До цієї групи відносяться люди із загальмованою, слабкою нервовою системою, із тривожно-недовірливим, нерішучим характером. Для них притаманні почуття влас­ ної неповноцінності, легка вразливість, боязкість, сором'яз­ ливість, невміння боротися з життєвими труднощами, схиль­ ність до зниженого настрою. Вони невпевнені в собі і своїх вчинках, нерішучі, недовірливі, уразливі, сумніваються в слушності своїх вчинків, схильні до постійного самоаналізу і самоконтролю, завжди незадоволені собою. Невпевне­ ність у собі іноді набуває нав'язливих станів. Вони постій­ но перевіряють завершеність власних дій: чи закриті двері, чи виключене світло, чи вчасно виконана робота, чи якісно. Хворі завжди тривожаться про вчасний вихід на роботу, чи заплановану зустріч, з сумнівами приймають рішення і тривожаться про їх правильність після прийняття. Хворі завжди ретельні, скрупульозні, педантичні і вимагають цього від оточуючих, чим викликають їхнє негативне став­ лення до себе. У разі зриву перенапруженого процесу галь­ мування можуть дати важкі агресивні розряди.

Підвищена вразливість сполучається в них із швидкою виснажливістю, несталістю до тривалих навантажень, тому на роботі, у побуті вони всіляко ухиляються від того, що вимагає напруги. У зв'язку з цим вони важко звикають до нової обстановки, уникають нових знайомств, прагнуть будь-що зберегти звичний спосіб життя.

Відмітною рисою психастенії є схильність до постійних сумнівів. Хворому надзвичайно важко прийняти саме не­ значне рішення. Притаманне марне мудрування, що не веде до конкретних дій. Нерідко ці люди тактовні, делікатні, пе­ дантичні у відношенні до оточуючих, однак до себе вони

166

пред'являють підвищені вимоги і тому теж страждають від невпевненості. Часто їх мучать розкаяння совісті, побою­ вання, страхи, що набувають нав'язливого характеру.

Істеричні психопати. Ця група осіб має у своїй основі слабкий тип нервової системи, у них переважає перша сиг­ нальна система над другою, підкірка над корою. їхніми най­ більш характерними ознаками є егоцентризм, прагнення здаватися більш значними, ніж вони є в дійсності, хвальку­ ватість, облудність, театральність, демонстративність, «гра на глядача», підвищена сугестивність і самонавіюваність, сполучення упертості і послідовності, підвищена збудли­ вість. З цією метою вони намагаються привернути до себе увагу яскравим, надзвичайно модним одягом, театральною, демонстративною поведінкою, позерством. Намагаються постійно перебувати в центрі уваги і тому емоційно збу­ джені, пишномовно висловлюються, виразно жестикулю­ ють. У відповідь на несприятливі ситуації хворі «розігру­ ють» сцени з биттям посуду, заломлюванням рук, ридання­ ми, погрозами самогубства. Прагнення до самоствердження роблять їх нелюдимими в колективі, створюють грунт для конфліктних відношень із оточуючими, порушують соці­ альну адаптацію. Хворі у важких життєвих ситуаціях мо­ жуть давати різні патологічні реакції - судомні припадки, афективні спалахи, робити суїцидні спроби та ін. У стані істеричного нападу психопати можуть падати на підлогу, рвати на собі волосся, одяг, кричати, але, на відміну від епі­ лептичного нападу, при цьому не буває піни з рота, невиму­ шеної дефекації чи сечовипускання, хворі не завдають собі шкоди. Всі ці порушення виникають у ситуації, яка травмує, і минають після її припинення. Припиненню нападу може сприяти голосна команда, укол голкою, вдихання нашатир­ ного спирту чи просто вихід з кімнати «глядачів».

Для параноїдних психопатів характерна інертність нервових процесів і готовність до утворення вогнищ за­ стійного збудження. Хворих захоплює якась надцінна ідея і ніякі заперечення проти цієї ідеї вони не сприймають. Не­ згодних із їхньою ідеєю вони вважають ворогами, борються за свої ідеї. До параноїдних психопатів відносяться сутяги, реформатори, винахідники. Сутяги пишуть численні заяви, скарги в різні організації, органи преси, урядові установи, вперто добиваються «справедливості» і покарання «вин­ них», звинувачують працівників правоохоронних органів в тому, що вони перейшли на бік «ворогів» і в своїх дома­ ганнях нерідко доходять до актів агресії по відношенню до

167

удаваних ворогів. При цьому в такій «боротьбі» паранояльні психопати виявляють сильні вольові якості, уміло знахо­ дять собі прибічників і запевняють їх у своїй правоті та за­ лучають на свій бік для спільних дій. Втягуючись у цю діяльність, вони підкоряють їй усе: залишають роботу, зне­ важають інтересами близьких і т. д.

Для усіх видів психопатів характерно різке погіршення стану у разі виникнення несприятливої для них ситуації.

Судово-психіатрична оцінка психопатії базується на тому, що психопатія не є типовою психічною хворобою у вузькому розумінні. Вона виражається в особливостях тем­ пераменту і характеру. У більшості випадків (95-97%) пси­ хопати здатні розуміти фактичний характер своїх дій, пра­ вильно оцінювати свої дії або керувати ними. Тому їх ви­ знають осудними. Бувають випадки, коли зміни характеру психопатичної особистості стають такі глибокі, що їхній стан можна прирівняти до психічної хвороби, і тоді психо­ пата визнають неосудним (3-5%).

Судово-психіатрична оцінка патологічних розладів ви­ значається глибиною і виразністю психопатологічних утво­ рень, що сформувалися. Особи з явищами паранойяльного розвитку особистості неосудні. Підставою для цього слу­ жать виражені надцінні і маревні ідеї, що виключають на­ віть часткову критику непохитною переконаністю правомір­ ності патологічних уявлень і активністю в реалізації дома­ гань. У деяких випадках визнаються неосудними психопати астенічного й істеричного типів.

Сексуальні збочення, якщо вони спостерігаються у пси­ хопатичних особистостей, бувають пов'язані з умовами розвитку особистості, і їх не можна вважати біологічно обумовленими. Тому сексуальні перекручення не є підста­ вою для визнання правопорушників неосудними.

Дієздатність хворих психопатіями визначають на основі тих же критеріїв, що й осудність.

§28. РОЗЛАДИ ПОТЯГІВ

До психічних розладів особистості і поведінки віднося­ ться також розлади потягів. Ця категорія порушень пове­ дінки характеризується повторюваними нападами потягів, без зрозумілої раціональної мотивації, які суперечать інте-

168

рссам хворого і не можуть ними контролюватися. Основ­ ною їх ознакою є порушення вольових функцій.

Розлади потягів іноді зустрічаються при таких психіч­ них захворюваннях, як шизофренія, епілепсія, олігофренія, органічні ураження головного мозку, але найбільше специ­ фічних рис вони набувають при психопатіях. Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-ІО) відносить до порушення потягів при психопатіях патологічну схильність до азарт­ них ігор, патологічні підпали, патологічні крадіжки, пато­ логічну схильність до бродяжництва, а також розлади ста­ тевої ідентичності і статевої поведінки.

Патологічна схильність до азартних ігор (гемблінг) проявляється в частих повторних епізодах участі в азартних іграх, що стає основним для життя особи і призводить до професійної та соціальної деградації, втрати матеріальних і сімейних цінностей. Такі особи мають великі борги, ухи­ ляються від сімейних обов'язків, відчувають нездоланне бажання брати участь у грі, а поза нею переживають епізо­ ди гри, відчувають постійну внутрішню напругу. Повторна гра на деякий час покращує психічний стан. їх відрізняє від професійних гравців і шулерів повне захоплення діяльніс­ тю, що стосується азартної гри, байдужість до сімейних негараздів і власного жебрацтва. В судово-психіатричній практиці такі особи зустрічаються у зв'язку з розглядом справ про фінансові порушення.

Піроманії (патологічні підпали) посідають значне місце серед розладів потягів. Цей психічний розлад має прояв у постійному прагненні особи до вчинення підпалів і отри­ манні нею задоволення від замилуванням полум'ям. Розрі­ зняють дійсні піроманії і псевдопіроманії. Дійсні акти пі­ романії виникають на висоті психічної напруги і єдиною їх мстою стає милування вогнем, отримання своєрідної роз­ в'язки. Підпалюються будь-які випадкові об'єкти, які трап­ ляються хворому і які добре горять: хлів, кучугура мотло­ ху, сніп соломи, стара будівля. Відрізняє таку поведінку повна відсутність мотивів. При цьому піромани стоять осторонь, з задоволенням спостерігають за горінням або можуть брати жваву участь у гасінні пожежі і від цього теж отримують задоволення. Про свій стан і отримані відчуття хворі розповідають з захопленням, не відчуваючи своєї провини у вчиненні підпалу. В окремих випадках вигляд пожежі може викликати у них сексуальне збудження. Ха­ рактерною ознакою цього психічного розладу є відчуття дискомфорту і емоційної напруги перед вчиненням підпалу і розрядка та радісне збудження після побаченої пожежі.

169

Пссвдопіроманія виникає у психопатичних осіб як прояв їхніх істеричних, збуджуваних рис характеру. Підпали вони вчиняють з почуття помсти за образу, щоб приховати інші протиправні дії, під впливом вжитих алкогольних напоїв. У таких випадках завжди можливо визначити мотивацію дій, які відрізняються цілеспрямованістю, критичним від­ ношенням до вчиненого і передбаченням можливих нега­ тивних наслідків.

Клептоманія (патологічні крадіжки) - розлад потягів, який характеризується імпульсивним бажанням викрасти будь-який предмет. Такс бажання виникає періодично, в різних ситуаціях, причому мотив збагачення повністю від­ сутній, а сама крадіжка не обумовлюється матеріальною необхідністю. Як і при піроманії, крадіжці передує відчуття внутрішньої напруги, незадоволення, тривоги, а після заволодіння річчю хворий відчуває заспокоєння. Як правило, крадуться дрібні, власне не потрібні для використання са­ мим хворим речі: носові хустинки, ручки, дрібні предмети з кишень, гаманці, незалежно від наявності в них грошей, дрібііі речі в магазині тощо. Відчуття небезпеки, яку хво­ рий усвідомлює для себе, і задоволення від вдалого здійс­ нення крадіжки стають складовими того процесу, який при­ зводить до емоційної розрядки. При цьому сліди крадіжки ніяким чином не приховуються, а викрадені предмети за їх призначенням майже ніколи не використовуються і навіть викидаються. Інколи викрадені речі хворі приносять додо­ му і періодично переглядають їх, знімаючи таким чином психологічну напругу під час спогадів про вчинені акти крадіжок.

Патологічні крадіжки інколи досить складно відрізнити від свідомих крадіжок, які вчиняються повторно і неодно­ разово. Свідомі крадіжки мають вірогідний мотив особис­ тої вигоди, плануються і приховуються, навіть якщо рішен­ ня про вчинення крадіжки приймається раптово. Патологіч­ ні крадіжки ніколи не вчиняються групою осіб, не мають розподілу ролей. Для клептомана бажання вчинити крадіж­ ку є особистим, підсвідомим і нездоланним, цінність чи необхідність викраденої речі не має для нього ніякого зна­ чення. Отримане задоволення закріплюється в психіці осо­ би і вимагає свого повторення. Інколи цей вид психічного розладу зустрічається у матеріально досить забезпечених, добре вихованих осіб, таких що займають певне службове становище.

У судово-психіатричній практиці виділяється такий роз-

170