Marchuk_Sudova psihiatriya

вони в результаті дії на нервову систему породіллі токси­ нів, що викликають самоотруєння організму. Післяпологові психози являють собою тимчасові психічні захворювання, що протікають гостро з розладами свідомості. Хворі при цьому дезорієнтовані, іноді галюцинують, мислення і мова відрізняються незв'язністю, нерідко спостерігається депре­ сивно-тривожний афект, почуття страху і збудження з неупорядкованими, неправильними діями, що іноді призво­ дить до убивства матір'ю своєї новонародженої дитини.

Судово-психіатрична оцінка. У стані післяпологового психозу хворі не можуть усвідомлювати свої дії і керувати ними, тому у відношенні інкримінованого їм діяння вони визнаються неосудними.

§ 21. ПСИХОЗИ ПІЗНЬОГО ВІКУ

Передстаречі (пресенільні) психози виникають у віці 50-60 років, частіше у жінок, ніж у чоловіків. Велике зна­ чення у їх розвитку має чинник клімаксу і пов'язана з ним перебудова діяльності залоз внутрішньої секреції, у першу чергу статевих залоз. У залежності від переважання психо­ патологічних розладів розрізняють депресивну і маревну форми пресенільних психозів.

Передстареча депресія розвивається поступово. Клініч­ на картина характеризується депресивним фоном настрою, тривогою, моторним збудженням. Типовими є маревні ідеї винності, гріховності, самознищення, іпохондричні. Хворі схильні до дисимуляції своїх хворобливих переживань. Ця обставина, а також наявність рухового збудження роблять їх дуже небезпечними у відношенні суїцидальних тенденцій.

При передстаречому параноїді основний зміст клінічної картини представляють маревні ідеї відношення, збитку, ревнощів, іпохондричні. Вони виникають на основі реаль­ них життєвих ситуацій і охоплюють коло повсякденних взаємин, дій хворого. Хворі переконані, що сусіди по квар­ тирі ховають гроші, продукти, псують речі, намагаються їх отруїти, підсипаючи з цією метою в їжу сміття, товчене скло, хлорку і т. ін. Часто походження цих ідей пов'язано з порушеннями пам'яті, слуховими і нюховими ілюзіями і

Старечі (сенільні) психози виникають у віці 60-70 ро­ ків і пізніше. У їхній основі лежить первинна атрофія кори головного мозку, причини якої до кінця ще не вияснені, що призводить до розвитку вираженого недоумства.

Старече недоумство характеризується прогресуючим погіршенням пам'яті, змінами особистості, що наростають, відсутністю критики до свого етану. Розпад пам'яті йде від дійсного до минулого. Забуваючи події останніх років, по­ дії далекого минулого хворі пам'ятають відносно добре. Характерні псевдоремінісценції, конфабуляції. Надалі може виникнути дезорієнтація в оточуючому, прогресивно зни­ жуються розумові здібності. Поводження хворих стає непра­ вильним, часом безглуздим, з елементами збочення потягів. Розпадається мова, порушується ритм сну - спостерігається безсоння вночі і сонливість удень. Надалі сонливість стає постійним станом. Характерним симптомом старечого недо­ умства є марення переслідування, пограбування, збитку. Хворі збирають викинуті речі, старий мотлох, постійно тя­ гають його з собою, будучи упевнені, що домашні їх обкра­ дають. Часто спостерігаються прагнення до бродяжництва, перекручення харчового інстинкту і статевої поведінки, аж до спроб зґвалтування або розбещення малолітніх.

Прогноз психозів пізнього віку в більшості випадків не­ сприятливий: це затяжне, хронічне, стійке до терапії захво­ рювання. У важких випадках (особливо при злоякісних формах) прогноз визначається не тільки психічним, але і соматичним станом хворих (наростаюча кахексія).

Судово-психіатрична оцінка. У кримінальних ситуаці­ ях хворі психозами пізнього віку, як правило, визнаються неосудними, а у цивільному процесі - недієздатними.

§22. ПРОСТЕ АЛКОГОЛЬНЕ

ІПАТОЛОГІЧНЕ СП'ЯНІННЯ

Алкоголізм для суспільства є однією з найактуальніших медико-соціальних проблем. Це пов'язано з тим, що в ре­ зультаті широкого розповсюдження серед населення звички вживати спиртні напої і збільшення осіб, що зловживають алкоголем, наноситься величезна шкода не лише здоров'ю громадян, а й усьому суспільству в цілому. Особлива небез-

132

пека цього негативного явища ще й в тому, що при загальній тенденції до зростання алкоголізм стає дедалі «молодшим» за віком і частіше набуває «жіночого» виразу.

Варто розрізняти гострі стани сп'яніння, що викликаю­ ться прийомом алкоголю, і наслідки хронічного зловжи­ вання ним.

Гострі стани, що викликаються прийомом алкоголю,- це звичайне, або просте, алкогольне сп'яніння, що виникає в результаті безпосередньої дії алкоголю на ЦНС, і патологіч­ не сп'яніння, що є короткочасним психозом, якісно відмін­ ним від простого алкогольного сп'яніння.

Звичайне, або просте, алкогольне сп'яніння - це стан, що є результатом отруйної дії алкоголю на головний мозок.

Алкоголь є сильною клітинною отрутою, здатною ви­ кликати патологічні зміни у всіх органах і тканинах, однак особливо вираженою токсичною дією він володіє стосовно центральної нервової системи. Навіть у разі введення в ор­ ганізм невеликих доз алкоголю спостерігаються значні по­ рушення в перебігу нервових і психічних процесів.

У початковому періоді (при легкому ступені сп яніння)

він викликає ослаблення процесу активного (коркового) гальмування, що призводить до зниження контролюючої дії кори мозку і виражається в добре відомих ознаках сп'янін­ ня: відчуттям тепла в усьому тілі, фізичної та душевної на­ снаги, підвищеною балакучістю, нестриманістю, недостат­ ньому почутті такту, підсиленням жестикуляції, зайвою рухливістю, нерозмірними і неточними рухами. З'являється безтурботність, схильність до жартів і бешкетництва або ж дратівливість, упертість і причепливість, схильність до кон­ фліктів і агресії, що супроводжуються цинічною лайкою.

Проте, за умови наростаючої дії алкоголю (частіше усього у зв'язку з його подальшим прийомом) при серед­ ньому ступені сп 'яніння уражається і процес збудження, що виявляється пригніченням нервової діяльності. Спостері­ гається зниження яскравості уявлень, виразності і диферен­ ціації сприйняття навколишнього, злагодженості і цілісності розумового процесу. Інтелектуальні процеси проходять у сповільненому темпі, появляються примітивні ваблення, особливо статеві. Різко порушується хода й інші рухи, мова стає уповільненою і невиразною. Настрій пригнічений, з відчуттям нудьги, жалю до себе, з'являються «п'яні сльо­ зи». П'яний погано розуміє те, що йому говорять, і відпові­ дає невпопад, повторюючи одні й ті ж фрази. Мислення стає непослідовним, судження поверхневі, без будь-якого

133

аналізу. Загострюються індивідуальні, характерологічні особливості сп'янілих. Може виникати схильність до агресії, конфліктів, втрачається відчуття такту, міри. У цій стадії сп'яніння спливають давні психогенні переживання, образи, що легко реалізуються в скандалах, бійках, дебошах.

При тяжкому ступені сп яніння виникають стани глибо­ кого оглушення, а іноді сопору, коми, що можуть закінчу­ ватися смертю. Такі особи важко розуміють, що їм кажуть, відповідають недоречно, мова нерозбірлива, координація рухів і хода повністю розладжені, хода стає невпевненою, хиткою, вираз обличчя - застиглим, погляд - блукаючим. Різко погіршується орієнтація на місцевості і в часі. У цій стадії з'являються вестибулярні розлади (запаморочення, слинотеча, нудота, блювота і т. п.), знижується гострота зору, послаблюється серцева діяльність, падають кров'яний тиск, температура, наростає фізична слабкість. Можуть спостерігатись невимушена дефекація і сечовиділення. На­ далі настає глибокий наркотичний сон, часто у незручній позі, незвичному місці. Про події минулого спогади відсутні або уривчасті, у спотвореному вигляді. В коматозному стані необхідні негайні заходи з виведення алкоголю з організму, підтримка серцево-судинної діяльності.

Судово-психіатрична оцінка. Закон не вважає просте алкогольне сп'яніння обставиною, що виключає осудність. Алкогольне сп'яніння не може бути віднесено ні до хроніч­ ного психічного захворювання, ні до тимчасового розладу психічної діяльності. Сп'яніння наступає внаслідок довіль­ ного прийому алкоголю, довільної його дози, що значною мірою визначає поведінку сп'янілої людини. При простому сп'янінні немає ознак, властивих психічним захворюван­ ням. Сп'янілий зберігає спроможність орієнтуватися в тому, що відбувається навколо, він не втрачає повного зв'язку з навколишнім, достатньо відчуває ситуацію і пристосовує до неї свою поведінку.

Все це надало право законодавцю виключити просте ал­ когольне сп'яніння з числа психотичних розладів, що обу­ мовлюють неосудність, і ввести в кримінальне законодав­ ство спеціальну норму, в якій сказано, що особа, яка скоїла злочин у стані сп'яніння, не звільняється від кримінальної відповідальності. Більш того, при призначенні криміналь­ ного покарання вчинення злочину в стані сп'яніння визна­ ється обставиною, що обтяжує відповідальність (п. 13 ст. 67 КК України).

Стан сп'яніння свідка чи потерпілого знижує правиль-

134

ність і реальність сприйняття. Тому є підстави для відповід­ ної оцінки їхніх показань з урахуванням інших матеріалів справи.

У цивільному процесі угоди, що були укладені п'яними особами, вважаються дійсними.

Патологічне сп'яніння являє собою гостро виникаючий після прийому невеликих доз алкоголю розлад психічної діяльності у вигляді сутінкового стану свідомості з марен­ ням, галюцинаціями, важкими руховими порушеннями. Хворі в цьому стані дуже небезпечні, вчиняють агресії, жорстокі безглузді злочини, тим більше, що при цьому збе­ рігається спроможність до здійснення окремих до відомого ступеня зв'язаних між собою дій (наприклад, фіксація хо­ лодної зброї і нанесення нею ударів, стрілянина з вогне­ пальної зброї і т. д.).

Якщо патологічне сп'яніння виникає в особи, що пере­ бувала до того в стані простого сп'яніння, то зникають такі фізичні ознаки простого сп'яніння як нечітка мова, хитка хода, рухи стають сильними і точними.

В одних випадках стани патологічного сп'яніння харак­ теризуються особливо глибокою дезорієнтацією і різко ви­ раженим руховим збудженням із руйнівними діями, в інших - при менш глибокому затьмаренні свідомості на перший план виступають галюцинаторно-маревні явища. У зв'язку з цим виділяють дві форми патологічного сп'яніння: епілептоїдну і галюцинаторно-параноїдну, або маревну.

Основними симптомами патологічного сп'яніння є рап­ това і гостра хвороблива зміна свідомості, в результаті чого порушуються і викривляються процеси сприйняття, розла­ годжується контакт із зовнішнім світом, настає відрив від дійсності, звужується коло уявлень. Свідомість заповнює­ ться хворобливими переживаннями, що мають характер страху, жаху, загрози щодо себе. Виникають галюцинатор­ но-маревні переживання і маревні трактування навколиш­ ніх подій. Вчинки хворих повністю відірвані від дійсності й обумовлені лише фабулою марення.

Визначальними ознаками для відмежування простого алкогольного сп'яніння від патологічного є встановлення характеру порушення свідомості. Такими ознаками є: рап­ товий початок хворобливого стану, короткочасний перебіг, відсутність зовнішніх ознак сп'яніння, наявність ознак роз­ ладу свідомості (страх, гнів, автоматична поведінка, рухова поведінка), маревна оцінка оточення, автоматичний харак­ тер рухів, відсутність контактів з оточуючими людьми,

135

висловлювання уривками, повторювання фраз, наступний глибокий сон і амнезія. Такі симптоми, як ейфорія, розку­ тість, розпуста, недоречні жарти, бажання справити вра­ ження на оточуючих, хитка хода притаманні простому і відсутні при патологічному сп'янінні. Кількість вжитого алкоголю не має визначального значення для настання ста­ ну патологічного сп'яніння.

Патологічне сп'яніння триває від декількох хвилин до де­ кількох годин. Закінчується глибоким сном з повною амне­ зією. Іноді бувають уривчасті спогади. Виникає у психопа­ тів, хворих, що перенесли травми головного мозку, у хворих на епілепсію. Виникненню патологічного сп'яніння спри­ яють різні чинники, що виснажують організм - змушене без­ соння, психічне або фізичне стомлення, психогенії, недо­ їдання, афективні розлади у формі дисфорії.

Судово-психіатрична оцінка. Людина, що скоїла право­ порушення в стані патологічного сп'яніння, визнається не­ осудною, як такою, що знаходилась під час вчинення суспіль­ но небезпечних дій у стані тимчасового розладу психічної діяльності.

Оскільки лікар не є свідком стану патологічного сп'янін­ ня, тільки правильно зібраний і підготовлений судово-слід­ чими органами матеріал для судово-психіатричної експер­ тизи забезпечить правильність діагностики і експертних висновків.

Якщо неможливо отримати додаткові матеріали про психічний стан обстежуваного в момент правопорушення, то експертизу необхідно перенести до суду. В судовому засіданні експерти можуть провести кваліфіковане психі­ атричне опитування свідків і обстежуваного і тим самим відновити картину правопорушення, динаміку події і ви­ нести відповідний висновок.

§23. АЛКОГОЛІЗМ

ІАЛКОГОЛЬНІ ПСИХОЗИ

Востанні роки у зв'язку з ростом алкоголізму і нарко­ мати і посиленням боротьби з ними уточняють і дефініція, які до них відносяться. Так як алкоголізм і наркоманія не тільки медична, але і соціальна проблема, визначення по-

136

винні допускати їх застосування як в медичному, так і в соціальному і юридичному (правовому) аспекті.

Терміном «алкоголізм» називають всі форми зловжи­ вання спиртними напоями, які негативно впливають на здоров'я людини, яка п'є, її поведінку, професійно-трудові установки і взаємовідношення з оточуючими.

Алкоголізм - прогрсдієнтнс захворювання, яке прояв­ ляється патологічним потягом до спиртних напоїв (психіч­ на і фізична залежність), розвитком абстинентного синдрому при припиненні вживання алкоголю, а у випадках, злісного вживання,- стійкими соматоневрологічними розладами і психічною деградацією. Алкоголізм завжди супроводжу­ вався різнобічними соціальними наслідками, несприятли­ вими як для самого хворого, так і для суспільства.

Алкоголізм є не тільки медичною, але перш за все і со­ ціальною проблемою. Він формується поступово, вироста­ ючи із епізодичного вживання алкоголю. На відміну від медичних наслідків алкоголізму, які виникають у більшості випадків за досить тривалим зловживанням спиртними на­ поями, багато соціальних наслідків можуть формуватися на його ранніх етапах. Це зв'язано, передусім, з психотропною дією алкоголю і сп'янінням, яке він викликає.

В основу сучасних класифікацій алкоголізму покладено клініко-динамічний принцип. У нашій країні прийнята кла­ сифікація, яка виділяє три стадії захворювання.

У першій (початковій) стадії хвороби залежність від ал­ коголю носить чисто психічний характер. Хворі, не усвідом­ люючи свої дії, намагаються використати будь-яку можли­ вість, щоб задовольнити патологічну пристрасть, шукають привід для випивки (різні сімейні події; ситуації, які мають відношення до професійної діяльності; життєві епізоди) хоча і намагаються в очах оточуючих виправдати своє пия­ цтво різними обставинами. А за відсутності сп'яніння від­ чувають роздратованість, незадоволення собою і оточую­ чими. У цій стадії спостерігається зниження сприйняття кри­ тики. Особи втрачають здатність контролювати кількість випитого, запам'ятовувати події. Залежно від розвитку за­ хворювання потреба в алкоголі збільшується, бо звичайна доза не викликає попередніх станів сп'яніння. Поступово зростає толерантність (перенесення), яка супроводжується зникненням захисного блювотного рефлексу. Разові дози стають все більшими. Добова доза спиртних напоїв стано­ вить понад 1 літр вина чи 500 мл горілки. Тривалість пер-

137

шої стадії становить від 1 до 5 років у залежності від інтен­ сивності зловживання алкоголем.

Таким чином, в першій стадії захворювання спостеріга­ ються такі важливі симптоми алкоголізму: первинний па­ тологічний потяг до алкоголю, втрата кількісного конт­ ролю, зростання толерантності до алкоголю і алкогольної амнезії.

У другій (розгорнутій) стадії симптоми, які спостеріга­ лись у першій стадії, підсилюються, перебудовується обмін речовин. Присутність в організмі алкоголю стає необхід­ ним для підтримки змінених обмінних процесів. Залежність від алкоголю набуває уже фізичного характеру. Якщо в організм хворого регулярно не вводиться чергова доза алко­ голю, виникає хвороблива реакція, що виражається в яви­ щах абстинентного синдрому (синдрому похмілля) - голов­ ного критерію формування другої стадії. Як правило, ран­ ком наступного після випивки дня з'являються пригні­ ченість, тривога, відчуття слабкості. Спостерігається також головний біль, пітливість, серцебиття, тремтіння рук, роз­ лади координації рухів і ходи, хиткість у позі Ромберга. У нічний час спостерігаються безсоння, сновидіння застраш­ ливого характеру. Прийом чергової дози алкоголю значно поліпшує або цілком усуває абстинентний стан. Часто на фоні значної абстиненції розвиваються алкогольні психози. Толерантність до алкоголю в цій стадії є найбільш високою і протягом декількох років залишається постійною. Добова доза прийому спиртного може сягати 1,5-2 літри горілки.

На цьому етапі хвороби з'являються різкі зміни особис­ тості, ознаки деградації особи. Хворі стають грубими, егої­ стичними, відкрито ігнорують інтереси сім'ї, колективу, суспільства. В їхній поведінці з'являється цинізм, грубий (алкогольний) гумор. Значно погіршується пам'ять, увага, мислення стає одноманітним, конкретним, з поверхневими асоціаціями. Порушуються вольові процеси: хворі дають клятви, обіцянки, які відразу ж забувають. Тривалість стадії становить 3-5 років.

Алкоголізм призводить до значних змін особистості хворих, що спостерігаються починаючи з першої стадії і досягають свого максимального розвитку в третій (кінце­ вій) стадії. Виникає своєрідна алкогольна деградація, що характеризується втратою відчуття сім'ї, зниканням критич­ ного ставлення до своєї поведінки, вигляду, одягу, брех­ ливістю, грубістю, цинізмом, порушеннями волі, знижен­ ням пам'яті, інтелекту, працездатності, асоціальною пове-

138

дінкою. При алкоголізмі часто спостерігаються також тяжкі ураження внутрішніх органів (кардіопатія, гепатити, циро­ зи, панкреатити, гастрити, поліневропатії). Внаслідок по­ рушення функції печінки толерантність у третій стадії зни­ жується - сп'яніння у хворих настає від незначних доз спиртного. Хворі починають п'яніти від невеликих доз алко­ голю (100-200 мл горілки).

Абстинентний синдром на цій стадії відрізняється знач­ ною тривалістю, психічними і фізичними порушеннями, можливі судомні компоненти. Алкогольна амнезія відноси­ ться не до окремих проміжків, а до всього періоду алко­ гольного сп'яніння.

Часто в перебігу алкоголізму спостерігаються запої. Хворі, будучи не в змозі боротися з абстиненцією в інший спосіб, день у день знову і знову змушені вживати алко­ голь. Вони кидають роботу, пропивають останні гроші, продають свої і чужі речі, можуть скоювати злочини. Поява запоїв характерна для другої стадії алкоголізму. Вони мо­ жуть продовжуватися декілька діб, тижнів. Самостійно ви­ йти зі стану запою хворі, як правило, не можуть. У цих ви­ падках необхідна госпіталізація в психіатричний стаціонар.

Іноді запійне пияцтво спостерігається як одна з форм перекручення потягів. Звичайні стани, коли хворі не мають тяги до спиртного і навіть, навпаки, відчувають до нього огиду, чергуються з періодами непереборного потягу до

алкоголю, що проявляється безпробудним, нестримним пи­ яцтвом. У цих випадках говорять про дипсоманію.

У хворих алкоголізмом можуть спостерігатися гострі і хронічні алкогольні психози. Алкогольні психози - це різ­

ні за клінічними проявами порушення психічної діяльності з гострим, затяжним і хронічним перебігом, які виникають на другій і третій стаді)' алкоголізму. У чоловіків психо­ зи виникають частіше ніж у жінок (4:1). Розрізняють такі

основні види алкогольних психозів:

1. Алкогольний делірій.

2. Алкогольний галюциноз.

3. Алкогольне марення ревнощів.

4. Алкогольне марення переслідування.

Алкогольний делірій (біла гарячка) зустрічається в

повсякденній психіатричній практиці найчастіше. Вона роз­ вивається в стані абстиненції, через 12-48 годин після вжи­ вання алкоголю. Психоз виникає гостро - ввечері, у нічний час або над ранок. На перше місце в клінічній картині ви­ ступають яскраві зорові галюцинації, що з'являються на

139

фоні розладів свідомості і порушення орієнтування в нав­ колишньому середовищі і часі. Хворий бачить себе в іншій обстановці, його оточують застрашливі фігури тварин, людей, чортів, фантастичних чудовиськ. Притаманні пере­ важання в галюцинаціях образів дрібних тварин, мишей, жаб, риб, комах, пацюків, змій, павуків, тарганів, клопів і т. д. Зорові галюцинації, як правило, сполучаються зі слухови­ ми, тактильними, нюховими. Спостерігаються тривога, страх. Хворий збуджений, намагається рятуватись від пере­ слідувачів, бандитів втечею, обороняється, ховається, напа­ дає. У такому стані він дуже небезпечний для себе і оточую­ чих. Крім психопатологічних розладів спостерігається ціла низка характерних соматоневрологічних симптомів: тремор язика і рук, гіперемія обличчя, підвищення температури тіла, серцебиття, збільшення печінки, пожовтіння склер. Можуть спостерігатися явища лсгенсво-серцсвої недостат­ ності, що іноді призводить до смертельного наслідку. Три­ ває приступ білої гарячки три - чотири дні і завершується тривалим глибоким сном. Надалі зберігаються уривчасті спогади про період психозу.

Алкогольний галюциноз. Центральним симптомом у клінічній картині є слухові галюцинації, які виникають, як правило, увечері чи вночі, в тому числі і під час засипання. Хворий чує «голоси», що сварять, ображають його, обіця­ ють розправитися, погрожують йому убивством. Під впли­ вом подібних галюцинацій хворі можуть поводитися не­ правильно, вчиняють агресії, суїцидні спроби, безглузді вчинки. Особливу небезпеку представляють голоси імпера­ тивного змісту. Іноді у хворих виникають вторинні маревні ідеї переслідування, відношення, впливу. Свідомість при цьому практично залишається ясною. Хворі говорять про переслідування «бандою», якою керують конкретні особи (сусіди, співробітники, родичі, знайомі, жінка тощо). Афект на висоті галюцинозу проявляється тривогою, відчаєм, різ­ ким страхом. Превалює рухове збудження. Часто воно су­ проводжується самообороною, зверненням до міліції чи прокуратури; в ряді випадків вчиняються суспільно небез­ печні дії, суїцидальні спроби. Симптоми психозу підсилю­ ються ввечері або вночі. Редукція психічних розладів про­ ходить критично, після глибокого сну, чи поступово. Пси­ хоз триває від декількох днів до декількох тижнів.

Алкогольне марення ревнощів. Зустрічається тільки у чоловіків з психопатичними рисами характеру. Хворі пере­ конані в подружній невірності, яка спочатку виникає спізо-

140