Вопрос 72

На основании эпидемических данных, клинических проявлений и бактериологического исследования. Для бактериологического исследования материал берут из зева и носа. Если есть налет, материал берут с краев. Мазок миндалин делают натощак или через два часа после еды, не дотрагиваясь тампоном языка и зубов. Материал в лабораторию необходимо доставить не позже, чем через три часа с момента забора. Сеют на плотные среды. Предварительный результат через 24-48 часов, окончательный через 48-96 часов.

Серологическая диагностика – реакции ПГАГ.

Дифференциальная диагностика:

Локализованная дифтерия дифференцируется с ангиной, инфекционным мононуклеозом, стоматитом. Распространенная и токсическая формы с инфекционным мононуклеозом и эпидемическим паротитом. Дифтерия гортани со стенозирующим ларинготрахеитом при парагриппе и других ОРЗ.

Лечение:

1. Обязательная госпитализация.

2. В случае токсической дифтерии больных транспортируют только лежа.

3. Строгий постельный режим 20 – 25 дней. При легких формах 5 – 7 дней.

4. В острый период больному дают только жидкую пищу.

5. Специфическое лечение – сыворотка Диаферм по методу Безредки. Серотерапия при токсической дифтерии 2-3 степени проводится под защитой гормонов, иногда под наркозом. Доза и кратность введения сыворотки определяется формой заболевания. Курс три – четыре дня. Показаниями к отмене сыворотки является исчезновение или значительное уменьшение налета, отека зева и подкожной клетчатки шеи, при крупе – полное исчезновение или уменьшение стенотического дыхания.

6. Патогенетическое лечение – дезинтоксикация, восстановление гемодинамики и устранение недостаточности надпочечников. Антибактериальная терапия проводится с целью влияния на Corn bacterium diphtheria и вторичную флору.

7. Продолжительность пребывания в стационаре определяется тяжестью терапии и характером осложнений.

Если осложнений нет, то больные локализованной формой могут быть выписаны через 13 – 17 дней, с распространенной формой – через 20 – 25 дней, с токсической формой 1 и 2 степени – через 25 – 30 дней, 3 и 4 степенью – через 4 – 6 недель.

Обязательным условием при выписке является двукратный отрицательный результат посевов, полученных с интервалом в два дня и не ранее трех дней после окончания антибактериальной терапии.

Профилактика:

Активная иммунизация населения. С этой целью применяют адсорбированную коклюшнодифтерийностолбнячную вакцину (АКДС) и адсорбированный дифтерийностолбнячный анатоксин (АДС), дифтерийностолбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием обоих антигенов (АДС-М), дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена (АД-М).

Охват прививками 95% населения гарантирует максимальный успех в борьбе с заболеваемостью.

Вопрос 73

 

Рациональный контроль эпидемической ситуации возможен на основе проведения эффективного эпидемиологического надзора, который позволяет определить территории, время, группы и факторы риска возникновения и развития инфекционного заболевания и разработать адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия [1, 2].

Для инфекций, против которых созданы и применяются эффективные вакцины, наиболее действенным контролирующим мероприятием является массовая иммунопрофилактика. В Украине профилактические прививки против дифтерии начали проводиться в 1955 г. после получения очищенного адсорбированного дифтерийного анатоксина, а затем и ассоциированных препаратов АКДС и АДС [2]. После внедрения в практику здравоохранения массовой иммунопрофилактики дифтерии заболеваемость этой инфекцией снизилась, проявления эпидемического процесса изменились. В настоящее время эпидемический процесс дифтерийной инфекции протекает в условиях высокой привитости и иммунности населения, поэтому взаимодействие популяций «паразит-хозяин» претерпевает изменения. На фоне высоких показателей привитости населения искусственно увеличивается прослойка иммунного населения, происходит эволюция возбудителя дифтерии, из циркуляции вытесняются высоковирулентные, высокотоксичные штаммыCorynebacterium diphtheriae. Кроме снижения числа случаев заболевания, косвенным результатом массовой иммунопрофилактики следует считать также опосредованную защищенность неиммунных индивидов за счет снижения числа источников инфекции, т.е. массовая иммунопрофилактика уменьшает популяцию хозяев, среди которых может циркулировать возбудитель и тем самым снижает скорость репродукции паразита [3, 4]. Приспособительная эволюция патогена, направленная на сохранение паразитического вида, приводит к селекции штаммов, способных выживать в новых экологических условиях. Изменения характеристик паразитарной системы диктуют необходимость совершенствования эпидемиологического надзора в новых условиях циркуляции возбудителя.

Анализ значительного эпидемиологического материала эпидемии дифтерии 90-х годов прошлого столетия показал изменения количественных и качественных проявлений эпидемического процесса дифтерийной инфекции. Эпидемический процесс дифтерии в этот период характеризовался многократным приростом заболеваемости по сравнению со спорадическим уровнем, увеличением удельного веса привитого населения среди заболевших, сдвигом заболеваемости на старшие возрастные группы при высоких показателях носительства среди детей. Для повышения эффективности эпидемиологического надзора необходимо учитывать особенности современной эпидемиологии дифтерийной инфекции.

На клеточно-генетическом уровне эпидемиологического надзора в практике здравоохранения необходимо осуществлять не только определение токсигенности дифтерийных палочек с выявлением генов токсигенности, но и проводить изучение сероваров циркулирующих штаммов дифтерийных микробов. В научном плане следует предусмотреть дальнейшее развитие теорий персистенции возбудителей, генного паразитизма, что будет способствовать установлению причин и условий формирования эпидемических штаммов возбудителя.

На организменном и экосистемном уровне проведения эпидемиологического надзора следует иметь ввиду, что в межэпидемический период на фоне массовой иммунизации населения против дифтерии основными источниками инфекции, поддерживающими эпидемический процесс, были носители токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae. Однако носительство не может считаться оптимальным для поддержания паразитического вида микроорганизма. Для размножения возбудителя благоприятные условия создаются при наличии некроза клеток, который развивается под действием дифтерийного токсина, а также при повреждении клеток вследствие воспалительного процесса. Поэтому с учетом преобладания аэрозольного механизма передачи, группами риска при дифтерийной инфекции будут лица с патологией ЛОР-органов, т.е. с воспалительными проявлениями слизистых верхних дыхательных путей. Инфицирование дифтерийным микробом на фоне ангины приводит к интенсивному размножению патогена и образованию токсина, который малыми дозами поступает в организм и связывается с циркулирующими антитоксинами, снижая иммунность организма (де иммунизация вследствие феномена Безредки). Дробное попадание малых доз токсина в организм приводит к развитию суммации токсических раздражений (феномен Беринга) и манифестации инфекции. Если в сроки инкубационного периода сохраняется протективный уровень специфических антитоксинов, то заболевание не развивается. Учитывая вышесказанное, важным компонентом эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией является выявление лиц с ЛОР-патологией и ангинами и проведение иммунологического мониторинга. В системе иммунологического мониторинга необходимо оценивать уровень специфических антитоксинов на 5-7 день (срок конца инкубационного периода дифтерии) после ревакцинации дифтерийным анатоксином (имитация встречи с возбудителем). На основании полученных данных принимается адекватное управленческое решение.

На социально-экономическом уровне в систему эпидемиологического надзора необходимо включить механизмы, обеспечивающие выполнение управленческих решений (финансовые, кадровые, организационно-методические ресурсы).

Таким образом, в условиях вакцинозависимости населения на фоне массовой специфической профилактики усовершенствование эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией возможно путем расширения схемы микробиологического мониторинга, внедрения нового методического приема иммунологического мониторинга, оценки эпидемической ситуации с учетом индикаторных групп - лиц с ЛОР-патологией и ангинами, внедрения системы обеспечения выполнения  управленческих решений. Усовершенствование эпидемиологического надзора позволит обеспечить эпидемическое благополучие, предотвратить возникновение вспышечной заболеваемости и циркуляцию эпидемических штаммов возбудителя.