Злокачественные опухоли костей

При стадиях I6 и IIа и иногда при стадии IIб производят операцию Вертгейма (пангистерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию. Индивидуально определяется этапность лечения, применяют как предоперационную лучевую терапию с последующей операцией, так и действия в обратной последовательности. В настоящее время при операбельном раке в ведущих клиниках стали выполнять операции лапароскопическим доступом.

При стадиях IIб, IIIа, IIIб проводится сочетанная лучевая либо химио-лучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

Прогноз

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 90-98%; при II стадии — 55- 60%, при III стадии — 30-40%, при IV — менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано.

Профилактика рака шейки матки

Это опухоль, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Прогрессирование дисплазии в рак происходит в течение нескольких лет, своевременное лечение дисплазии (CIN) — действенная мера профилактики злокачественной опухоли данной локализации.

Вакцинация

В настоящее время доказана вирусная теория происхождения рака шейки, вакцинация против ПВИ открывает новые перспективы в профилактике. Создана рекомбинантная вакцина против самых распространенных онкогенных серотипов ВПЧ — 16 и 18.

Впервые рекомбинантные частицы для вакцины на основе структурных белков L1 создал Я. Фрейзер, и поскольку функциональные белки Е1-Е7 в вакцине отсутствуют, она не оказывает мутагенного и канцерогенного действия, т.е. является высокобезопасной. В масштабе страны целесообразно иммунизировать подростков и лиц, не начавших половую жизнь, однако индивидуально возможна вакцинация и лиц других возрастных категорий, хотя ожидаемый защитный эффект ниже, чем при вакцинации подростков.

Имеющаяся вакцина против 16 и 18 серотипов ВПЧ не обеспечивает защиты против других онкогенных серотипов. Именно поэтому вакцинированные лица не должны пренебрегать другими правилами профилактики.

Известны следующие факторы риска дисплазии и рака:

раннее начало половой жизни;

ранняя первая беременность;

большое число половых партнеров;

венерические заболевания в анамнезе;

низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;

длительный прием оральных контрацептивов;

курение;

воздействие диэтилстильбестрола.

Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательной и ранней беременности, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и тому подобное направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов.

Рак тела матки

Рак тела матки это частая разновидность опухолей женских половых органов.

Чаще всего рак тела матки имеет вид экзофитной опухоли. Эндофитная форма опухолевого роста встречается реже. Располагается опухоль преимущественно в области дна, но может поражать и нижний сегмент ее. При гистологическом исследовании, как правило, обнаруживают адено­карциному разной степени дифференцировки. Другие формы рака встречаются редко.

Симптомы рака тела матки

Наиболее частым симптомом есть кровотечение, которое может появиться в межменструальном периоде и тогда обращает внимание больной и врача, но иногда кровотече­ние имеет характер меноррагии, и в таких случаях его патологический характер распознается не сразу. Особенно патогномонично выделение крови в мено­паузе. Оно может быть скудным. Выделения появляются после физического напряжения, дефекации. Другой симптом заболевания — водянистые бели. Появление обиль­ных выделений у пожилых женщин без воспалительных процессов гениталий очень подозрительно на рак эндометрия. Наличие злокачественного пора­жения эндометрия становится почти бесспорным при появлении обиль­ных сукровичных выделений.

При раке тела матки схваткообразные боли внизу живота появля­ются при затруднении выхода выделений из матки. Это воз­можно при неправильном положении тела матки и обтурации внут­реннего отверстия шеечного канала растущей опухолью. В дальней­шем боли приобретают постоянный характер, что объясняется сдавлением нервных стволов и сплетений прорастающей раковой опухолью или метастатическими лимфоузлами. При распро­страненных формах заболевания возможно прорастание разовой опухолью прилежащих петель кишечника и появление признаков ки­шечной непроходимости.

Длительное время при выраженной симптоматологии размеры тела матки, определяемые при гинекологическом исследова­нии, могут оставаться неизмененными. В случае скопления большого количества выделений в полости матки, особенно в положении ее резкого загиба кзади, тело матки определяется в виде округлого образования с дряблыми стенками. Инфицирование содержимого матки приводит к образованию гематометры и миометры, появлению озноба, к ускорению РОЭ. появлению лейкоцитоза. Распространяется опухоль преимущественно по лимфатическим путям.

Рак нижнего сегмента тела матки метастазирует в подвздошные, подчревные и запирательные лимфатические узлы. Рак, расположенный в области дна тела матки, распро­страняется на фаллопиевы трубы, яичники и метастазирует в люм­бальные и парааортальные лимфатические узлы. Рак тела матки метастазирует и во влагалище. Отдаленные метастазы обнаружи­ваются в легких, печени, костях.

TNM классификация рака тела матки

Т — опухоль

Tis — преинвазивный рак.

T1 — рак, ограниченный маткой (Т1а — полость не расширена, Т1b — полость матки расширена).

Т2 — рак, вовлекающий шейку матки.

Т3 — рак, выходящий за пределы матки, но в границах малого таза

Т4 — рак, распространяющийся за границы таза или пора­жающий мочевой пузыря, прямую кишку.

N — регионарные лимфоузлы.

Nx — оценить состояние лимфагитеских узлов невозможно.

N0 —нет изменений при лимфографии.

N1 — имеются изменения при лимфографии.

М — метастазы.

М0 — нет отдаленных метастазов.

M1 — имеются отдаленные метастазы, включая поражение паховых лимфатических узлов.

Диагностика рака тела матки

Симптоматология и данные объективного ис­следования позволяют заподозрить это заболевание. Окончательный диагноз устанавливается лишь после гистологического исследования соскоба полости матки. Диагностическое выскабливание рекомен­дуется производить раздельно. сначала выскабливание шеечного ка­нала, затем стенок полости матки Вспомогательным методом диагно­стики рака эндометрия является цитологическое исследование содер­жимого полости матки, полученного путем аспирации при помощи шприца с маточным наконечником (шприц Брауна). Определить рас­положение опухоли в полости матки и величину поражения позволяет гистерография. Гистерография используется также для лучшего рас­чета необходимого числа радиоактивных препаратов и распределения их при внутриполостном лучевом лечении рака тела матки. Для суж­дения о состоянии регионарных тазовых лимфатических узлов при­меняется контрастная лимфография.

Рак тела матки следует дифференцировать от предраковых забо­леваний. Решают диагноз данные гистологического исследования соскоба полости матки. Симптоматология при раке тела матки и раке фаллопиевых труб имеет большое сходство, поэтому при отрицатель­ных данных гистологии соскоба слизистой полости матки необходимо тщательное обследование при­датков.

Лечение рака тела матки

Применяются комбинированный метод и сочетанная лучевая терапия. Преимущество комбинированного лечения по сравнению с сочетанным лучевым лечением оправдано: а) плохой доступностью опухоли для наружного облучения из-за значительной толщины мы­шечных стенок матки; б) техническими трудностями в подведении радиоактивных препаратов непосредственно к опухоли при внутриполостном лечении; в) слабой чувствительностью к лучевому лечению рака железистого строения. Операция должна осуществляться в объемерасширенной экстирпации матки с придатками. У престарелых больных при наличии относительных противопоказаний со стороны сердечно­сосудистой системы показана абдоминальная экстирпация матки с придатками. Если есть выраженное ожирение передней брюшной стенки и наличии пиометры допустима влагалищная экстирпация матки с придатками.

Рак тела матки 1 стадии требует комбинированного лечения: экстирпация матки с придатками и лучевая терапия. Во 2 стадии проводится то же лечение, что и в 1 стадии. При параметральном варианте ле­чение следует начинать с наружного облучения. В случае полного исчезновения инфильтрата в параметрии после наружного облучения допустима расширенная экстирпация матки с придатками. Если опе­рация противопоказана, проводится сочетанная лучевая терапия (внутриполостное введение радиоактивных препаратов с дистанционным облучением малого таза) Для внутриполостной радиевой терапии используются линейно расположенные препа­раты или радиоактивные кобальтовые бусы. При опухоли 2 стадии нужна сочетанная лучевая терапия. Комбинированное лечение допустимо при регионарном метастатическом варианте или изолированном поражении придатков. В 4 стадии лечение симптоматическое. Допустима попытка лечения метастазов в легкие 17-оксипрогестерон-капронатом: по 500—1000 мг внутримышечно 3 раза в неделю длительно. Противопоказаниями к применению препарата являются сердечно­сосудистая недостаточность и тяжелое общее состояние больной.

Опухоль яичника

Злокачественные опухоли яичников составляют до 20% зло­качественных образований женских половых органов.

Каждый год в РФ регистрируется 10—15 новых случаев злокачественных опухолей яичника на 100 тысяч женского населения. Высокие показатели заболеваемости и смертности от рака яичников регистрируются в Сингапуре, Японии, Испании, Англии.

Своевременная диагностика является одной из сложнейших проблем онкогинекологии. Процент случаев рака яичников 3-4 стадий составляет 66—68%.

Причины опухоли яичника

Существуют статистические доказательства общности патогене­за доброкачественных опухолей яичников, матки и молочной железы в условиях гормональных нарушений. Экспериментальными моделями путем облучения животных рентгеновскими лучами И.Д. Нечаевой показано, что развитие опухоли яичника проходит через фазу вы­раженного гормонального дисбаланса.

Клинико-эпидемиологические исследования позволили опреде­лить контингент женщин, среди которых риск развития опухоли наибо­лее высок. Прежде всего это женщины в возрасте 35—50 лет, в 2 раза чаще злокачественная опухоль яичника развиваются у женщин с нарушениями менструаль­ной и детородной функций, хроническими воспалительными про­цессами, с наличием доброкачественных опухолей яичников и миом матки.

Имеются достоверные данные о возрастных рамках для боль­шинства гистотипов опухоли:

дисгерминомы — у детей и лиц молодого возраста (средний возраст 21 год);

эндометриоидные опухоли яичника — у женщин 30—40 лет (средний возраст 36,5 года);

серозные опухоли яичника — у женщин 40-50 лет (средний возраст 45,6 года) (могут возникнуть в любом возрасте);

муцинозные опухоли яичника — на 6-м десятке лет;

опухоль Бреннера — на 7-м десятке лет;

гранулезоклеточные опухоли яичника — у больных всех возрастов (от дет­ского до преклонного);

текомы — преимущественно после менопаузы.

Патологическая анатомия

Опухоли, исходящие из яичников, отличаются удивительным разнообразием гистологических вариантов и биологических приз­наков. Классификации опухолей яичников до настоящего времени остаются предметом дискуссий. Почти каждый гистологический тип опухолей может быть доброкачественным, с пограничной малигнизацией и истинно злокачественным. Наиболее полно многообразие опухолей представлено в классификации ВОЗ.

Среди всех злокачественных опухолей преобладают эпите­лиальные. Доля серозных карцином среди последних составляет 70%.

При метастазировании рака яичников в первую очередь поражается брюши­на (поражения имплантационного характера). Чаще метастазы локализуются в малом тазу, в области дугласова и пузырно-маточного пространства. Париетальная и висцеральная области брюшины поражаются примерно с одинаковой частотой. Часто пора­жается большой сальник. Значение диссеминации и имплантации метастазов по брюшине, блокирующих лимфатические лакуны (стоматы) брюшины и нарушающих ее дренажную функцию, очень ве­лико в силу их множественного характера. В результате уже на ран­них стадиях заболевания развивается асцит.

Для неэпителиальных злокачественных опухолей яичников ха­рактерно смешанное метастазирование, для дисгерминомы — лимфогенное.

Симптомы опухоли яичника

В начальных стадиях рак яичника не имеет специфических признаков. Исключением есть гормонально-активные опухоли стромы полового тяжа. Нередко раку яичников предшествует доброкачественная опухоль яични­ков с жидкостным содержимым, которая увеличивается в объеме, создавая тяжесть внизу живота, оказывает давление на со­седние органы, что отражается на их функциях и вы­зывает дискомфорт.

Болевой синдром стерт, женщины не придают значения своим ощущениям. Лишь при целенаправленном расспро­се удается выявить склонность к запорам, дизурические нарушения, тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в пояснице, появление общей слабости и утом­ляемости.

Иногда первым симптомом может явиться внезапный приступ болей в животе, из-за перекрута ножки кистомы, нарушения ее кровоснабжения или разрыва капсулы.

Диагностика опухоли яичника

Диагностика злокачественных опухолей яични­ков основывается на 4 ведущих симптомах заболевания:

факт наличия опухоли — объ­ективно выявляется при физикальном обследовании, УЗИ и других исследованиях (над лоном, в малом тазу или брюш­ной полости в зависимости от величины опухоли и длины ножки);

симптомы осложнений или пери­тонеальной диссеминации, проявляющейся асцитом;

нарушение функций других органов в результате сдавле­ния и инфильтрации;

гормональные симптомы из-за функциональной ак­тивности опухоли, проявляющейся эстрогенией (текома, гранулезо-клеточная опухоль), дефеминизация и маскулинизация.

При абдоминальной пальпации и гинекологическом (биману­альном ректовагинальном) исследовании удается установить факт налиыия опухоли.

Абдоминальная и вагинальная ультрасонография, а также ком­пьютерная томография могут дать ценную информацию о состоя­нии яичников, размерах, структуре и взаимоотношениях опухоли с другими органами. Однако истинная природа опухоли редко уста­навливается лучевыми методами. Лапароскопия с прицельной би­опсией позволяет установить природу опухоли и ее распространенность. Подспорьем в диа­гностике служит цитологическое исследование пунктата дугласова пространства тонкой иглой, содержимого брюшной и плев­ральной полостей. Заключительным этапом диагностики есть лапаротомия, при которой окончательно стадируется опухолевый процесс.

Рак яичников в зависимости от распространенности процесса принято классифицировать по Международной системе TNM и стадиям (ко­митет FIGO).

Лечение опухоли яичника

Выбор метода лечения происходит индивидуально с учетом стадии опухоли, гистотипа, других факторов и состояния пациентки. В лечении рака яичников используется комплексный метод, который включает хирургическое вме­шательство, химиотерапию, лучевую терапию и гормонотерапию.

Абдоминальная гистерэктомия с двухсторонней сальпингоовариэктомией и оментэктомией является типичной хирургической операцией при ранних стадиях злокачественных опухолей яични­ков. Такой объем операции обусловлен тенденцией к опухолевому поражению тела матки, второго яичника и большого сальника.

У больных с доказанной 1а стадией (после клино­видной продольной биопсии второго яичника) у молодых женщин операция может быть ограничена односторонней аднексэктомией. Однако при этом следует рекомендовать оментэктомию (возможны микрометастазы), а также проведение курсов профилактической хи­миотерапии.

К типичному объему хирургического вмешательства следует стремиться и при распространенных процессах. Все метастатиче­ские компоненты, которые могут быть удалены с «разумной безо­пасностью», также удаляются. Рекомендуется производить аппендэктомию, если поражен аппендикс, выполнять резекцию кишки по показаниям. Оментэктомию, по нашему опыту, следует проводить в анатомических границах (не у края поперечной ободочной кишки, а у большой кривизны желудка). Основная идея концепции «разум­ной безопасности»: чем меньше масса оставленной опухоли, тем эффективнее послеоперационная химиотерапия при минимальном уровне осложнений.

Вопрос о последовательности этапов комбинированного лечения (операция + химиотерапия или химиотерапия + операция) больных с 3—4 стадиями опухоли яичника до настоящего времени остается дискуссион­ным. В сомнительных случаях и наличием плеврита показана полез­ность проведения на 1-м этапе торокацентеза и лапароскопии с вве­дением химиопрепаратов, позволяющих одновременно сталировать процесс и купировать накопление жидкости

Положение о целесообразности лучевой терапии при локальных формах опухоли яичника не встречает серьезных возражений, однако в оценке ме­тодик облучения и их эффективности имеется некоторая противо­речивость. Большинством специалистов признается эффективность лучевой терапии при дисгерминоме.

ГЛАВА 9 ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Как часто встречается трофобластическая болезнь?

Среди злокачественных новообразований женских половых органов трофобластические опухоли встречаются в 1-1,5% случаев.

Когда возникает трофобластическая болезнь?

Трофобластическая болезнь возникает во время беременности, в послеродовом и послеабортном периодах.

Что входит в понятие «трофобластическая болезнь»?

Под названием «трофобластическая болезнь» объединены такие патологические состояния трофобласта, как пузырный занос (ПЗ), инвазивный ПЗ и хорионкарцинома, которая является самой злокачественной опухолью. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, и первичной их локализацией всегда является матка.

Существуют ли географические различия

в частоте возникновения трофобластической болезни?

ТБ относится к редким заболеваниям. Наиболее часто она встречается в Юго-Восточной Азии (в 7-10 раз чаще, чем в Европе и Северной Америке - 1:2000 беременностей), Индии, Мексике, Нигерии.

Чем объясняется различие в частоте данной патологии?

Различие в частоте данной патологии объясняется разным социально-экономическим уровнем, а также рядом эндогенных (особенности генетического аппарата, эндокринной системы, иммунного статуса) и экзогенных факторов (социальная культура, экономическое положение, образ жизни).

В чем заключается патогенез трофобластической болезни?

Трофобластические опухоли являются довольно необычными образованиями, так как растут из трофобласта и состоят из клеток отцовской и материнской генетической природы. Наиболее распространены следующие теории возникновения данного патологического состояния.

1. Изменение хориального эпителия, заключающееся в пролиферации клеток Лангханса и синцития; исчезновение сосудов и дистрофические процессы в ворсинах хориона носят вторичный характер и отмечаются лишь на 7-8-й неделе беременности.

2. Изменение материнского организма - наличие децидуального эндометрита, приводящего вторично к перерождению ворсин.

3. Вирусная трансформация трофобласта (отмечена повышенная заболеваемость пузырным заносом во время эпидемии азиатского гриппа).

4. Недостаточное питание с дефицитом белка в пище, что приводит к дефекту генов в хромосомах оплодотворенного яйца.

5. Повышенное содержание гиалуронидазы в тканях хорионкарциномы является причиной разрушения сосудистых стенок и метастазирования (при нормальной беременности активность гиалуронидазы в сыворотке крови в 2 раза, при пузырном заносе - в 7,2 раза, а при хорионэпителиоме - 15,6 раза выше, чем у здоровых небеременных женщин).

6. В настоящее время в патогенезе ТБ важную роль отводят иммунологическим факторам. Оплодотворенное яйцо, а затем и плод являются трансплантатами, по отношению к которым в организме женщины возникает иммунный ответ.

Какова классификация трофобластической болезни?

Научная группа ВОЗ (1985) рекомендует использовать следующую классификацию патогистологических форм ТБ:

1) пузырный занос (ПЗ), включающий две разновидности - полный и неполный патологический продукт зачатия с эмбрионом или без него с макроскопически видимым гидропическим отеком ворсин плаценты и выраженной гиперплазией обоих слоев трофобласта;

2) инвазивный занос - опухолевый или опухолеподобный процесс, инвазирующий миометрий, характеризуется гиперплазией трофобласта и сохранением структуры плацентарных ворсин;

3) хорионкарцинома - карцинома, развивающаяся из эпителия трофобласта, содержит элементы цитотрофобласта и синцитиотрофобласта;

4) трофобластическая опухоль плацентарного ложа - опухоль, возникающая из трофобласта плацентарного ложа и состоящая главным образом из элементов цитотрофобласта. Она может обладать как низкой, так и высокой злокачественностью.

При дифференциальной диагностике ТБ приходится отличать от следующих заболеваний, которые сами по себе не являются трофобластическими:

- плацентарная реакция - физиологическое появление трофобластных и воспалительных клеток в плацентарном ложе;

- гидропическая дегенерация - состояние ворсин плаценты, характеризующееся их расширением, повышенным содержанием в них жидкости или разжижением стромы, но без гиперплазии трофобласта.

Какова гистологическая картина доброкачественного пузырного заноса?

ПЗ представляет собой гроздьевидное образование, состоящее из прозрачных пузырьков диаметром до 15 мм, заполненных жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Пузырьки представляют собой измененные вследствие отека и ослизнения ворсины хориона. Обычно все ворсины хориона превращаются в ПЗ, который может занимать всю полость матки - полный ПЗ (рис. 9.1). Иногда наблюдается частичное перерождение ворсин хориона, при этом ПЗ и плод сосуществуют (частичный ПЗ).

При микроскопическом исследовании ПЗ выявляют пролиферацию клеток трофобласта и гидропическую дегенерацию стромы ворсин (рис. 9.1). Пузырьки заноса покрыты хориальным эпителием, состоящим из клеток Лангханса и синцития.

По мере разрастания пузырьков хориальный эпителий атрофируется, последовательность расположения слоев клеток нарушается. Отмечается гиперплазия хориального эпителия в виде скопления синцитиальных клеток. В ворсинках кровеносные сосуды отсутствуют. Строма ворсин представляет собой набухшие и разрушенные

коллагеновые волокна.

Рис. 9.1. Полный пузырный занос

Какова гистологическая картина инвазивного пузырного заноса?

Инвазивный ПЗ развивается после ПЗ, характеризуется пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы ворсин. При этой форме заболевания ткани опухоли глубоко прорастают в миометрий, разрушая его и врастая в венозные сосуды. Опухоль может выходить за пределы матки, распространяясь в широкую связку матки, мочевой пузырь, брюшную полость.

При гистологическом исследовании соскоба из полости матки можно обнаружить ПЗ с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия ворсин хориона.

Какова гистологическая картина хорионкарциномы?

Хорионкарцинома - самая злокачественная форма опухоли, образующейся из клеток трофобласта. Развивается после перенесенного ПЗ (32-40%), абортов и родов. Она растет в виде узла в эндометрии в месте имплантации плодного яйца. Узел хорионкарциномы может располагаться субмукозно, интерстициально и субсерозно. Размеры узла могут быть различными. Опухоль имеет неравномерную консистенцию, на разрезе - темно-красного цвета с очагами кровоизлияний и некроза, которые образуются по мере роста узла, напоминает гематому по внешнему виду.

При микроскопическом исследовании опухоль содержит элементы трофобласта: клетки Лангханса и синцития резко изменены. Основные отличия хорионкарциномы - отсутствие в ней кровеносных сосудов, выраженный клеточный полиморфизм, гиперхроматоз, отсутствие соединительнотканной стромы, частые митозы в клетках Лангханса.

В каком возрасте чаще всего женщины страдают трофобластической болезнью?

Большинство женщин, страдающих ТБ, находятся в детородном возрасте. ПЗ заболевают женщины преимущественно в возрасте около 30 лет. Инвазивный ПЗ наблюдается у женщин в возрасте 20-24 лет и в период угасания детородной функции - 40-49 лет. Хорионкарциномой болеют женщины в возрасте от 20 до 40 лет.

Что называется латентным периодом?

Латентный период - это время от окончания последней беременности до предполагаемого начала ТБ. Латентный период при инвазивном ПЗ составляет около 6 мес., в то время как при хорионкарциноме он может достигать 9 лет.

Каковы признаки пузырного заноса?