Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра поликлинической терапии

Е.Н. Кежун Н.С. Слободская

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Пособие для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета

2-е издание

Гродно

ГрГМУ

2014

~ 1 ~

УДК 616.1/.9(075.8) ББК 53.5я73 К-33

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 2 от 01.10.2013).

Авторы: доц. каф. поликлинической терапии Е.Н. Кежун; канд.мед.наук, ассист. Н.С. Слободская.

Рецензент: канд.мед.наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезнейМ.А. Добродей.

Кежун, Е.Н.

К-33 Диагностика и лечение терапевтических заболеваний на амбулаторном этапе: пособие для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета/ Е.Н. Кежун, Н.С. Слободская. – 2-е изд. –

Гродно :ГрГМУ, 2014. –188c. ISBN978-985-558-372-2.

Пособие содержит принципы диагностики, лечения в амбулаторных условиях бронхообструктивного, диспептического, мочевого и суставного синдромов, некоронарогенных заболеваний миокарда и гепатобилиарной системы, диагностику и лечебную тактику при некоторых неотложных состояниях (приступ бронхиальной астмы, почечная и печеночная колика), а также планы и содержание всех тем занятий, предусмотренных программой для студентов 5 курса и отдельных тем занятий для студентов 6 курса ЛФ.

УДК 616.1/.9(075.8) ББК 53.5я73

2

СОКРАЩЕНИЯ

АЦЦП – циклические антицитрулинированные антитела БГИТ – биологическая генно-инженерная терапия ЖЕЛ – железная емкость легких ИГКС - ингаляционные кортикостероиды ИК – иммунные комплексы ИМ – инфаркт миокарда КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты НС – нестабильная стенокардия ОА - остеоартроз ОКС – острый коронарный синдром

ОРИ – острая респираторная инфекция ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду ПОСВ – пиковая объемная скорость выдоха ПСВ – пиковая скорость выдоха РА – ревматоидный артрит РеА – реактивный артрит

СРК – синдром раздраженного кишечника ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость выдоха ХБП – хроническая болезнь почек ХГН – хронический гломерулонефрит

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХП – хронический пиелонефрит ХПН – хроническая почечная недостаточность

3

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….….5

1.Тема № 1 Бронхообструктивный синдром: дифференциальная диагностика. Диагностика и лечение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в амбулаторных условиях, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация, первичная профилактика. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы и развивающемся астматическом статусе

(доц. Кежун Е.Н)………………………………………………………………..6

2.Тема № 2 Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке. Некоронарогенные заболевания сердца: амбулаторная диагностика, принципы лечения, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация, профилактика

(ассистент Слободская Н.С).…………………………………….…………...34

3.Тема № 3 Суставной синдром: дифференциальная диагностика. Диагностика и лечение воспалительных (ревматоидный артрит, реактивный артрит) и дегенеративных(первичный остеоартроз) заболеваний суставов в амбулаторных условиях, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация, первичная профилактика.

(доц. Кежун Е.Н.)……………………………………………………………..50

4.Тема №4 Диспепсический синдром и абдоминальная боль: дифференциальная диагностика и тактика участкового врача в амбулаторно-поликлинических условиях. Синдром раздраженной кишки: амбулаторная диагностика, лечение и реабилитация больных. Острый живот, врачебная тактика

(ассистент Слободская Н.С)………...............................................................103

5.Тема № 5 Дифференциальный диагноз желтух и

гепатоспленомегалии. Диагностика и лечение болезней печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей в амбулаторных условиях, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация, первичная профилактика. Неотложная помощь при печеночной колике

(ассистент Слободская Н.С).………………………………………………..133 6. Тема № 6 Мочевой синдром: дифференциальная диагностика. Методы диагностики заболеваний почек в амбулаторных условиях. Лечение хронического пиелонефрита, гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности в амбулаторных условиях, врачебная тактика, медико-социальная экспертиза, диспансеризация, первичная профилактика. Неотложная помощь при почечной колике

(доц. Кежун Е.Н)………………………………………………………....….153

4

ВВЕДЕНИЕ

Студенты 5 и 6 курсов работают в поликлинике в качестве помощника врача-терапевта на приеме больных. Студенты 6 курса под контролем преподавателя и врача обслуживают вызова. В условиях ограниченного времени приема студент должен уметь провести опрос, физикальные обследования больного, провести дифференцированный диагноз при выявленном синдроме, составить план обследования, провести экспертизу трудоспособности, определиться с тактикой лечения больного. Особенно важное значение имеет диагностика неотложных состояний, знания студентов принципов оказания неотложной помощи при них в амбулаторных условиях. Для этой работы студент должен быть подготовлен. Приведены алгоритмы диагностики и оказания неотложной помощи согласно клинических протоколов МЗ РБ.

В пособии использованы общепринятая медицинская терминология и формулировки. Приведенные алгоритмы и схемы диагностики и лечения заболеваний соответствуют излагаемому материалу.

5

Тема № 1 Бронхообструктивный синдром:

дифференциальная диагностика. Диагностика и

лечение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в

амбулаторных условиях, врачебная тактика, медико­социальная экспертиза, диспансеризация, первичная профилактика. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы и

развивающемся астматическом статусе

Цель занятия: Научить студентов диагностике, лечению, диспансеризации, профилактике и экспертизе нетрудоспособности больных бронхиальной астмой и ХОБЛ в амбулаторных условиях и принципам оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы у больных в условиях поликлиники.

Учебные вопросы

1.Понятие о бронхообструктивном синдроме, основные заболевания, сопровождающиеся этим синдромом. Алгоритм диагностического поиска при бронхообструктивном синдроме.

2.Классификация бронхиальной астмы и ХОБЛ. План обследования больного бронхиальной астмой и ХОБЛ в амбулаторных условиях.

3.Общие принципы лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ в амбулаторных условиях, показания к госпитализации.

4.Медико-социальная экспертиза (сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству больных, к направлению на МРЭК), диспансеризация.

5.Профилактика бронхиальной астмы и ХОБЛ.

6.Неотложная амбулаторная помощь при приступе бронхиальной астмы и развивающемся астматическом статусе.

6

Основная литература:

1. Поликлиническая терапия М.В. Зюзенков, И.Л. Месникова, Хурса Р.В., Е.В. Яковлева Е.В. – Мн. – 2012. –

606с.

2.Согласованное национальное руководство по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы. Пересмотр 2006г. – Мн., 2006.

3.Клинические протоколы диагностики и лечения больных.

– МЗ РБ, 2006.

Дополнительнаялитература

1.Макаревич А.Э. Заболевания органов дыхания. Минск,

2000.

2.Бова А.А., Лапицкий Д.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь: значение сочетанной патологии в клинической практике. – Минск, 2007.

3.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.З. Диагностика болезней органов дыхания: - М.: Мед.

лит, 2001г.-464с.

4.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. – т.

1.– Мн., 2002г.

Бронхообструктивный синдром– состояние, при котором отмечается многокомпонентная обструкция бронхов, создающая препятствие воздушному потоку (чаще на выдохе). Она слагается из компонентов практически необратимых (гиперплазия эпителия, гипертрофия гладких мышц и перибронхиальный фиброз), определяющих прогноз, и обратимых (клеточная инфильтрация с воспалительным отеком стенки бронха, спазм гладких мышц и гиперсекреция), определяющих тяжесть состояния больного и являющихся мишенью для лечебных воздействий.

Бронхообструктивный синдром в практике врача терапевта встречается часто и подавляющее большинство больных – это больные бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Клинически он проявляется кашлем, одышкой, иногда приступами удушья. При заболеваниях гортани, в том числе онкологических, трахеи и средостения,сопровождающихся сужением верхних дыхательных

7

путей, также может быть пароксизмальная или постоянная одышка, а иногда и астматический статус.

Бронхоспастический синдром может развиваться вследствие серотониновых кризов при карциноме кишечника или бронха, наблюдаться как вариант дебюта узелкового периартериита (синдром Черга-Стросса).Клиническая картина, напоминающая приступ бронхиальной астмы, может появиться при экзогенном аллергическом альвеолите, после вдыхания пыли органического сырья, обычно сельскохозяйственного, пораженного плесневыми грибами, хронической сердечной недостаточности с приступами сердечной астмы.

Синдром бронхообструкции может наблюдаться так же при трахеобронхиальной дискинезии, желудочно-пищеводном рефлюксе, инородном теле бронхов, синдроме обструктивного апноэ и др.

Алгоритм диагностического поиска на амбулаторном этапе.

Подробный анализ:

•жалоб больного (характер кашля, мокроты, одышки, приступов удушья, динамика веса и т.д.);

•анамнезазаболевания (провоцирующие факторы одышки, приступов удушья, длительность заболевания, результаты предыдущих обследований и лечения);

•анамнезажизни (факторы риска – курение, профессиональная вредность, наследственность, аллергологический анамнез);

•объективное обследование больного (не только органы дыхания, но и другие системы);

•рентгенография легких;

•анализ мокроты общий, атипичные клетки, бациллы Коха, спирали Куршмана, эзионофилия;

•анализ крови общий;

•исследование функции внешнего дыхания, в том числе и с применением бронхолитиков.

Дальнейшая программа обследования будет зависеть от полученных результатов.

8

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (МКБ-10 J44) относиться к часто встречающимся заболеваниям человека и является важной медицинской и социальной проблемой во всем мире, входя в число лидирующих причин временной нетрудоспособности и инвалидности, занимает 4-е место в мире среди причин смертности. Заболеваемость ХОБЛ растет во всем мире, что связанно с увеличением потребления табачных изделий, ухудшением экологии.

В Беларуси ХОБЛ диагностирована у около 1% населения – на учете состоят около 60 тыс. пациентов.

Согласно последней версии GOLD («Global Jnitiative for Chronic Obstruktive Lunq Disease», 2009)ХОБЛ определяется как

«заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов на раздражение различными патогенными частицами и газами»

Термин «ХОБЛ» в настоящее время включает хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в легких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, вторичную легочную гипертензию, хроническое легочное сердце.

Бронхиальная обструкция у больных ХОБЛ формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонент формируется в результате спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием выделения большого спектра провоспалительных медиаторов (ИЛ-В, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы). Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется развивающейся эмфиземой, гиперплазией эпителия, гипертрофией гладкомышечных клеток и перибронхиальным фиброзом. Из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важнейшей причиной необратимой

9

бронхиальной обструкции. Перибронхиальный фиброз - следствие хронического воспаления, влияет на формирование необратимого компонента меньше, чем эмфизема. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети в участках легочной ткани, не способной к газообмену. В результате этого кровоток перераспределяется в сохранившихся участках легочной ткани, возникают выраженные вентиляционноперфузионные нарушения. Неравномерность вентиляционноперфузионных отношений является одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2. Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушением микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия. Важным компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.

Таким образом, из-за неравномерности вентиляции и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений развивается артериальная гипоксия. Исходом ХОБЛ становится развитие прекапиллярной легочной гипертензии, обусловленной вазоконстрикцией мелких легочных артериол и альвеолярных сосудов в результате альвеолярной гипоксии. Постепенно развивается гипертрофия правого желудочка сердца. Формируется синдром хронического легочного сердца; при декомпенсации он проявляется вначале преходящей, а затем стойкой правожелудочковои недостаточностью.

Факторы риска, вызывающие ХОБЛ

 Внутренние (эндогенные, генетически детерминированные):

•дефицит α-антитрипсина;

•бронхиальная гиперреактивность;

•высокий уровень IgE;

•врожденные аномалии развития бронхов и легких;

10