Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

•неаллергическая (неатопическая, эндогенная, криптогенная) - отсутствует четкая связь с аллергическими проявлениями;

•смешанная - включает признаки как аллергической, так и неаллергической формы.

Таблица 1. 1 Классификация БА по степени тяжести заболевания

21

Таблица 1.2 Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля («Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы», GINA, 2009, 2010)

Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно в течение 4 недель)

Оценка риска в будущем (риск обострений, не стабильного течения, быстрого ухудшения легочной функции, побочные эффекты)

Пациент с любым из следующих признаков имеет риск нежелательных эффектов в будущем: неконтролируемое течение болезни, частые обострения в течение последнего года, пребывание в реанимационном отделении, низкий уровень ОФВl экспозиция табачного дыма (курение сигарет), высокие дозы фармакотерапии для поддержания контроля

22

Таблица 1.3 Диагностика бронхиальной астмы

23

Клинические проявления бронхиальной астмы

Диагноз бронхиальной астмы основывается на выявлении таких симптомов, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель.

Одышка носит экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты. Положение больного в момент приступа астмы вынужденное – «сидячее» с фиксацией верхнего плечевого пояса. Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен. Кожные покровы – бледные, выражен цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При перкуссии в легких определяется коробочный звук (острая эмфизема). При аускультации на фоне везикулярногодыхания c удлиненным выдохом выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы, они слышны на расстоянии (дистантные хрипы).

Симптомы болезни чаще проявляются или усиливаются ночью и в утренние часы. В связи с тем, что клиническая симптоматика бронхиальной астмы меняется в течение суток, для ее выявления обследование больного следует проводить при возникновении симптомов болезни и до приема бронхорасширяющих лекарственных средств. Значимый клинический маркер бронхиальной астмы – исчезновение симптомов или спонтанно, или при применении бронходилятатора и противовоспалительного лекарственного средства.

При среднетяжелом приступе пациент не может лежать. Вынужденное вертикальное положение (ортопное) во время приступа настолько типично, что его отсутствие свидетельствует либо о легком приступе, либо об ошибке диагностики.

В тоже время необходимо знать, что ночной кашель могут вызвать принимаемые ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гастроэзофагальный рефлюкс, а также хронические синуситы.В связи с этим любой пациент с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающее чаще 3-х раз в год, рассматривается как потенциальный больной бронхиальной астмой, требующий углубленного обследования с целью подтверждения или исключения диагноза.

24

Оценка ФВДпри бронхиальной астме. Исследование ФВД является обязательным в диагностике бронхиальной астмы, включая обследование пациентов на ранних стадиях предполагаемого заболевания (из группы повышенного риска), динамическую оценку состояния больного при проводимом лечении, так как для бронхиальной астмы характерна обратимая обструкция дыхательных путей, высокая вариабельность скоростных характеристик дыхания (непрямая оценка гиперактивности),высокая чувствительность к бронхоконсрикторам. У каждого пациента с подозрением на наличие бронхоспазма на любом из доступных приборов следует зарегистрировать ФЖЕЛ и рассчитать ОФВ1 и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, а также ПОСВ. Показатель ОФВ1 в норме составляет не менее 80% от должной величины. Умеренно сниженным считается уровень от 79% до 60%, значительно сниженным – менее 60%.

Тесты с бронходилятаторами выявляют бронхиальную лабильность (скрытый бронхоспазм), позволяют оценить обратимость обструкции, что имеет большое значение для диагностики бронхиальной астмы. Бронходилятационный ответ принято считать положительным при повышении ОФВ1 более чем на 15% от должного значения через 15-20 минут после вдыхания β2 – агониста короткого действия.

Полное исследование ФВД в межприступном периоде включает пробы на выявление гиперактивности (гиперчувствительности) бронхов – проба с физической нагрузкой. Методы определения неспецифической гиперактивности бронхов: тесты с физической нагрузкой, тесты с гипервентиляцией сухим охлажденным воздухом и т.д. Стандартным тестом с физической нагрузкой является 6-10 мин. велоэргометрии или 6-10 мин. бега на тредмиле (с постоянной нагрузкой из расчета 1,5 Вт на 1 кг массы тела). Критерием посленагрузочного бронхоспазма является уменьшение показателей ПОВС, ФЖЕЛ, ОФВ1 более чем на 15% через 3-5 минут отдыха.

25

Принципы лечения бронхиальной астмы в амбулаторных условиях

Лечение больных с бронхиальной астмой осуществляется в амбулаторно-поликлинических и стационарных организациях здравоохранения Республики Беларусь на всех уровнях оказания медицинской помощи. Подавляющее большинство больных лечится амбулаторно.

Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы:

•ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля над заболеванием);

•уменьшение частоты и выраженности обострений;

•предотвращение развития угрожающих жизни состояний

илетальных исходов;

•нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания;

•восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;

•отсутствие или снижение потребности в бронхолитической терапии;

•предупреждение инвалидизации.

Контроль за развитием и течением БА достигается применением комплекса немедикаментозных и медикаментозных мероприятий в содружестве пациента и врача.

Немедикаментозные мероприятия включают шесть основных компонентов:

•обучение пациентов в «астма-школе»;

•проведение мониторирования и оценки тяжести БА с помощью регистрации пациентом симптомов (в дневнике) и, по возможности, пикфлоуметрии утром, сразу после подъема из постели, затем через 12 ч с определением величины отклонения ПСВ;

•устранение (элиминация) факторов риска;

•разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести заболевания и доступности противоастматических препаратов);

26

•разработка индивидуальных планов купирования обострений;

•обеспечение регулярного динамического наблюдения;

•социальная и медицинская значимость этих мероприятий

вРеспублике Беларусь унифицирована «Согласованным национальным руководством по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы» (2006 г.).

Медикаментозная терапия предусматривает использование двух основных групп препаратов:

•препараты, облегчающие симптомы (препараты

неотложной помощи): β2-агонисты короткого действия, теофиллины короткого действия и системные глюкокортикостероиды;

•препараты для длительной превентивной терапии (базисные, контролирующие): противовоспалительные (ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, кромоны), β~2-aгoнисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты и теофиллины длительного действия.

Препараты базисной терапии назначаются длительно, принимаются регулярно, ежедневно. Наиболее эффективными из них являются глюкокортикостероиды, воздействующие на многочисленные звенья воспалительного процесса.

Предпочтение имеют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) - беклометазона дипропионат,

будесонид, флутиказона пропионат, флунизолид, оказывающие преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не вызывающие системных побочных эффектов.

Системные глюкокортикостероиды преднизолоновой группы (преднизолон, преднизон, метипред) и триамцинолоновой группы (триамцинолон, кенокорт, берликорт, полькартолон)

показаны пациентам с тяжелым течением БА при неэффективности высоких доз ИГКС в сочетании с регулярным приемом бронходилататоров.

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны) -

кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед)

применяются по 1-2 ингаляции (соответственно 1 доза по 20 мг и 2 мг) для лечения пациентов с легкой персистирующей БА, а также профилактически для предупреждения бронхоспазма при

27

физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных и противоастматических препаратов, уменьшающих потребность в β2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма.

β2-агонисты длительного действия (сальметерол,

формотерол) и их сочетание с ИГКС: сальметерол + флутиказона пропионат (серетид) и формотерол + будесонид

(симбикорт), а также теофиллины пролонгированного действия

(теопэк, теотард, теостат, эуфилонг и др.) применяются одновременно с противовоспалительными препаратами, повышают эффективность лечения при использовании более низких доз ИГКС, уменьшают частоту ночных приступов и т.п.

В зависимости от тяжести течения БА (таблица 1.1). сформировано 5 ступеней (шагов) с увеличивающимся объемом терапии, направленной на достижение контроля над БА.

Ступень 1-я - препарат для облегчения симптомов по потребности. Предназначена только для пациентов, которые не получают поддерживающей (контролирующей) терапии и эпизодически испытывают кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА.

Ступень 2-я - препарат для облегчения симптомов (препарат неотложной помощи) плюс один препарат для поддерживающей (контролируюшей) терапии. В качестве начальной поддерживающей терапии на этой ступени рекомендуются ИГКС в низких дозах. Альтернативными средствами поддерживающей терапии считают антилеикотриеновые препараты.

Ступень 3-я - препарат для облегчения симптомов плюс один или два препарата для поддерживающей терапии. Рекомендуются ИГКС в низкой дозе с ингаляционными β2- адреномиметиками длительного действия в виде фиксированной комбинации или в разных ингаляторах. Увеличение дозы ИГКС показано пациентам, у которых контроль над БА не достигается через 3-4 месяца такого лечения. Комбинацию формотерола и будесонида (симбикорт) можно использовать как для

28

поддерживающей терапии, так и для неотложной помощи. Такой подход обеспечивает уменьшение частоты обострений и улучшение контроля над БА.

Второй вариант терапии - назначение ИГКС в средних дозах.

В качестве альтернативы возможные комбинации ИГКС в низких дозах с антилейкотриеновым препаратом или теофиллином замедленного действия (последняя комбинация менее эффективна).

Ступень 4-я - препарат для облегчения симптомов плюс два или более препаратов для поддерживающей терапии. Предпочтительны ИГКС в средних или высоких дозах с β2- адреномиметиками длительного действия. Возможна комбинация средних доз ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами или теофиллином замедленного высвобождения, что, однако, менее эффективно, чем сочетание с β2-адреномиметиками. Вместе с тем высокие дозы ИГКС с β2-адреномиметиками длительного действия рекомендуются только в случае отсутствия эффекта в течение 3-6 месяцев от назначения средних доз в сочетании с β2- адреномиметиками и/или третьим препаратом для поддерживающей терапии (антилейкотриеновым средством или теофиллином замедленного высвобождения).

Ступень 5-я - препарат для облегчения симптомов БА плюс дополнительные варианты поддерживающей терапии. Лечение на ступени 5 предполагает назначение таблетированных СГКС. При недостаточной эффективности комбинированной терапии, включающей высокие дозы ИГКС или пероральных СГКС, у пациентов с аллергической БА можно использовать антитела к IgE (омализумаб подкожно в дозе 150-375 мг 1 раз в 2-4 недели).

Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект (контролируемая БА – таблица 1.2), то возможен осторожный переход на болеенизкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем терапии для поддержания достигнутого эффекта. Переход проводится под контролем лечащего врача. На занятиях в «астма – школе» следует рассказать больным о симптомах. Которые указывают на ухудшение состояния при астме, а также о мерах, котоые следует предпринять в таких случаях.

29

Вмежприступной период используются ЛФК, физиотерапевтические методы, санаторно-курортное лечение.

Показания для госпитализации больных бронхиальной астмой:

•тяжелое обострение астмы;

•отсутствие ответа на бронходилятационную терапию в течение 1-2 часов;

•наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;

•угроза остановки дыхания;

•неблагоприятные бытовые условия.

Вгруппу больных с повышенным риском смерти от бронхиальной астмы входят:

•больные, принимающее или недавно прекратившие (мене 6 месяцев назад) прием системных глюкокортикоидов (тяжелое течение болезни);

•больные, лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года;

•больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами;

•подростки, молодые люди (15-25 лет) и пожилые пациенты (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

•больные, не выполняющие назначения врача;

•больные, постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);

•больные, допускающие погрешности в приеме глюкокортикоидов;

•больные с сочетанием астмы и диабета, эпилепсии;

•больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

•больные, часто и бесконтрольно принимающее β2 – агонисты (более 1 упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных глюкокортикоидов.

30