48.Рак пищевода.Лечение.

Из лекции.Зависит от стадии заболевания и локализации.1)Лучевая

терапия2)Хирургическое3)Химиотерапия(редко,нет препаратов).Золотой стандарт(верхняя треть-лучевая терапии,нижняя треть-хирургическое)Хирургическое-экстерпация пищевода-средняя треть,резекция пищевода-нижняя треть.Доступыабдоминальный,цервикальный,торакодоступы.Экстерпация Добромысова-Торика-классическая операция.Резекция Герло-Коассы-абдоминальный,торакотомия слева.Льюса-бифуркация трахеи-торакотомия справа.

Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются:• хирургический;• лучевой• комбинированный, сочетающий хирургический и лучевойметоды;• комплексный, предусматривающий проведение хирургического,лучевого и химиотерапевтического лечения.При выборе оптимального метода лечения необходимо учитыватьстепень распространенности поражения, локализациюопухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующихзаболеваний жизненно важных органов.Хирургическое лечение показано при резектабельном ракепищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода

с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными вмешательствами при ракепищевода являются;• субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;• экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступомс заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях невозможностиодномоментного этапа пластики выполняется отсроченнаяпластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека—Добромыслова). При локализации

опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарныемедиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы.При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются

шейные лимфатические узлы.При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода

могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства— шунтирование суженного участка пищевода путемналожения обходного анастомоза.Паллиативная операция — наложение гастростомы — выполняетсяпо жизненным показаниям при полной непроходимостипищевода и развитии пищеводных свищей.Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой

локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая

при поражении верхних отделов пищевода.Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии

являются: наличие свищей и предперфоративное состояниепищевода, острый медиастинит, прорастание опухолью всейстенки трахеи, главных бронхов, аорты, распад опухоли с признаками

кровотечения, активный туберкулез легких, сопутствующиезаболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации,раковая кахексия.Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах:наружное облучение и сочетанная лучевая терапия,предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.Наружное облучение проводится на гамма-терапевтическихустановках с зарядом 60Со и на ускорителях электронов (линейныйускоритель и бетатрон) с использованием тормозного,электронного высокоэнергетического излучения.В объем облучения включаются первичная опухоль, видимонеизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх ивниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучениюподвергаются шейный отдел, верхняя грудная часть пищевода

и все регионарные лимфатические узлы, включая шейныеи надключичные.При поражении верхней и (или) средней грудной части пищеводаоблучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода

до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.При опухолях, локализующихся в средней и (или) нижнейгрудной части в зону лучевого воздействия включается весьвнутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическимиузлами, а также перигастральные лимфатические узлы.Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливаетсяиндивидуально. Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится порасщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интерваломмежду ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет2 Гр, суммарная за I этап

лечения — 36—40 Гр, за II этап — 30—34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится дозадо 70 Гр.Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения

в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8—2 Гр в течение6—7 недель. В начале и сразу по завершении лучевой терапиипроводятся курсы полихимиотерапии по схеме: цисплатин — 75—100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил —750—1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В дальнейшем синтервалом 4 недели проводится еще 1—2 курса полихимиотерапии.Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучениеопухоли и зон субклинического распространения ее по2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельногоинтервала осуществляется внутриполостная гамма-терапияна шланговых аппаратах)разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, всего три сеанса,суммарная очаговая доза 15 Гр.