- •Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени и.И. Мечникова"
- •Содержание
- •Введение
- •Фибрилляция предсердий
- •Патогенез фибрилляции предсердий
- •Механизм аритмии желудочковых сокращений и их частоты при фибрилляции предсердий
- •Классификация фибрилляции предсердий
- •Диагностика фибрилляции предсердий
- •Симптоматика и последствия фибрилляции предсердий
- •Лечение больных с фибрилляцией предсердий
- •Купирование фибрилляции предсердий и профилактика рецидива
- •Лечение постоянной фибрилляции предсердий
- •Трепетание предсердий
- •Патогенез трепетания предсердий
- •Клинические проявления и диагностика трепетания предсердий
- •Лечение трепетания предсердий
- •Контроль усвоения материала Клинические задачи
- •Пояснение к проверочным материалам
- •Рекомендуемая литература
Лечение больных с фибрилляцией предсердий
У каждого больного с фибрилляцией предсердий применяются одновременно две программы лечения из перечисленных ниже:
Для всех больных с фибрилляцией предсердий – профилактика тромбоэмболий.
Для больных с пароксизмальной формой – профилактика новых эпизодов аритмии («контроль ритма»).
Для больных с персистирующей формой – купирование аритмии и профилактика рецидивирования («контроль ритма»).
Для больных с постоянной формой – нормализация частоты сокращений желудочков («контроль частоты сердечных сокращений»).
Профилактика тромбоэмболии при фибрилляцией предсердий
Выше было отмечено, что проблема предупреждения тромбоэмболии (особенно в сосуды головного мозга) у больных с фибрилляцией предсердий является первой задачей лечащего врача. Риск тромбоза в полости левого предсердия и, соответственно, риск развития тромбоэмболии появляется уже к концу вторых суток, после возникновения фибрилляции предсердий. Поэтому вопросы профилактики этого осложнения касаются практически всех больных с этим видом аритмии.
До последнего времени максимальную эффективность контроля риска тромбоэмболических осложнений в клинической практике удавалось достичь применением непрямого антикоагулянта варфарина. Этот препарат относится к группе монокумаринов, обладает ингибирующим эффектом на синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и вызывает значимую гипокоагуляцию уже через 36-72 часа с max на 5-6 сутки, которая очень часто (>1/10) сопровождается кровоточивостью. Эффект варфарина серьезно зависит от количества витамина К в пище, а так же от индивидуальной чувствительности к препарату у конкретного человека. Это объясняет необходимость индивидуального подбора эффективной дозировки препарата под контролем активности коагуляционной системы. Для этого у больных применяющих лечение варфарином используется определение МНО. Установлено, что максимальное снижение риска тромбоза при минимальном риске развития кровотечения у больных с фибрилляцией предсердий на фоне применения варфарина оказывается при величине МНО в пределах 2,0-3,0 (в среднем 2,5).
МНО (международное нормализованное отношение) – это величина равная показателю протромбинового индекса умноженного на коэффициент активности тромбопластина, который используется в качестве реагента при определении протромбинового времени. Этот коэффициент определяется изготовителем «тромбопластина для анализа» по международному стандарту для каждой партии реагента и указывает в его маркировке.
Технология определения МНО была разработана специально для оценки активности действия варфарина, поэтому оценка величины МНО для других целей не имеет смысла.
Поскольку эффективное и безопасное применения варфарина требует определенных условий, он не может назначаться всем больным. В последние годы началось применение ещё двух непрямых антикоагулянтов, эффект которых достаточно стабилен, дозозависим и поэтому достаточно прогнозируем без постоянного лабораторного контроля.
Первый из них – дабигатрана этексилат. После приема внутрь он метаболизируется в печени с освобождением собственно дабигатрана, который является сильным прямым ингибитором тромбина плазмы с обратимым эффектом. Препарат применяется в дозировках, которые определяются характером заболевания, требующего применения антикоагулянтной терапии. Специальный лабораторный контроль не проводится. Для определения степени влияния дабигатрана на коагуляцию можно использовать показатель активированного частичного тромбопластинового времени.
Другой препарат – это ривароксабан, который является прямым высокоселективным ингибитором фактора Ха. Препарат обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, а его эффект так же дозозависим и достаточно прогнозируем. При необходимости определения влияния равароксабана на коагуляционную активность используется определение протромбинового времени.
Так же проведены исследования, которые показали возможность использования для профилактики тромбоэмболического синдрома у больных с фибрилляцией предсердий антикоагулянта прямого действия апиксабана, который так же является селективным ингибитором фактора свертывания крови Xa, и предназначен для перорального применения.
Применение лекарственных средств с антиагрегантным эффектом (ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, тикагрелора) для профилактики тромбоэмболических эпизодов в несколько раз менее эффективно, чем непрямых антикоагулянтов. Поэтому они для этой цели применяются только в качестве альтернативной терапии больным с противопоказаниями для применения антикоагулянтов.
Тактика применения антитромботической терапии
Поскольку применение антитромботической терапии всегда может осложниться кровотечением, в том числе и фатальным, в реальной клинической практике вопрос о применении антикоагулянтов решается у каждого больного, имеющего показания для их применения сопоставлением его индивидуальных рисков возникновения тромбоэмболии и кровотечения.
Для определения риска эмболии применяется шкала CHA2DS2-VASc
C |
Сердечная недостаточность |
1 балл |
H |
Артериальная гипертония |
1 балл |
A |
Возраст ≥ 75лет |
2 балла |
D |
Сахарный диабет |
1 балл |
S2 |
Перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки или тромбоэмболии |
2 балла |
V |
Сосудистые заболевания (атеросклероз аорты и периферических артерий, инфаркт миокарда и т.п.) |
1 балл |
A |
Возраст от 65 до 74лет |
1 балл |
Sc |
Пол женский |
1 балл |
При сумме баллов равной 0 – риск эмболии низкий с риском инсульта около 0%, применение антикоагулянтов не целесообразно, можно назначать антиагреганты (ацетиосалициловую кислоту).
При сумме баллов равной 1 – риск эмболии средний с риском инсульта 1,3%, надо применять или антикоагулянты, или антиагреганты (в зависимости от иных клинических и лабораторных характеристик и пожелания больного).
При сумме баллов равной 2 и более (до 9) – риск эмболии высокий, риск инсульта от 2,2 до 15,2%, показано применение антикоагулянта (варфарина,, дабигатрана,, ривороксабана, апикасабана),
А для определения риска кровотечения используется шкала HAS-BLED:
H |
Артериальная гипертензия |
1 балл |
A |
Нарушение функции почек Нарушение функции печени |
1 балл 1 балл |
S |
Инсульт в анамнезе |
1 балл |
B |
Кровотечение в анамнезе, анемия |
1 балл |
L |
Нестабильное МНО |
1 балл |
E |
Возраст ≥ 65 лет |
1 балл |
D |
Регулярный прием средств, повышающих риск кровотечения Регулярный прием алкоголя |
1 балл 1 балл |
При сумме баллов равной 1-2 – риск развития кровотечения средний.
При сумме баллов 3 и более (до 9) – риск кровотечения высокий.
Исходя из вышеизложенного, сформулированы программы применения антикоагулянтной терапии в некоторых конкретных клинических ситуациях.
У больных с фибрилляцией предсердий длительностью менее 48-х часов проведение процедуры восстановления синусового ритма возможно с применением ДО и ПОСЛЕ кардиоверсии нефракционированного гепарина (внутривенно) или низкомеолекулярного гепарина (подкожно). В дальнейшем у больного определяется риск тромбоэмболических осложнений, в зависимости от величины которого назначается или не назначается пероральная антикоагулянтная терапия.
У больных с фибрилляцией предсердий длительностью равной или более 48-х часов (или с неустановленной длительностью аритмии) и без предшествующего применения антикоагулянтов целесообразно проведение антикоагулянтной терапии в течение 3-х недель до процедуры восстановления синусового ритма и минимум 4-х недель после.
У больных с фибрилляцией предсердий длительностью более 48-х часов, которые нуждаются в экстренном восстановлении синусового ритма по жизненным показаниям в связи с развитием кардиогенного шока или отека легких целесообразно начать антикоагулянтную терапию применением нефракционарованного гепарина (внутривенно) или низкомолекулярного гепарина (подкожно) одновременно с мероприятиями по восстановлению синусового ритма. После купирования аритмии и стабилизации состояния следует начать применение варфарина с достижением показателя МНО в пределах 2,0-3,0 (или назначить терапию другими пероральными антикоагулянтами).
У больных с редкими эпизодами пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий, которые не имеют дилатации камер сердца, включая левое предсердие, возможно использование тактики антикоагулянтной терапии как для больных, описанных в п.п. 1 и 2 с учетом риска развития тромбоэмболии.
У больных с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий и наличием изменений миокарда, или увеличения только левого предсердия, или с симптомами хронической сердечной недостаточности, или с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, а так же у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий показана постоянная антикоагулянтная терапия, если нет более высокого риска кровотечения.