Met2_MF4k

Цель диагностики туберкулеза направлена на прерывание передачи возбудителя заболевания и ликвидацию источников инфекции путем выявления эпидемиологически опасных больных, которые выделяют с мокротой микобактерии туберкулеза. Усовершенствование выявления, диагностики и лечения туберкулеза является приоритетным направлением развития системы противотуберкулезной помощи.

В соответствии с концепциями Национальных программ по борьбе с туберкулезом разных стран, в том числе и Украины, выявление больных туберкулезом проводится в лечебных учреждениях общей медицинской сети персоналом этих учреждений. Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден в специализированном противотуберкулезном учреждении. При этом целью всех мероприятий является максимально возможное выявление подозрительных в отношении туберкулеза лиц с клиническими или рентгенологическими симптомами, которые должны быть обследованы для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной общей задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависит здоровье и благополучие нашего общества. В то же время грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях общей целиком оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению случаев гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных исходов неоправданной противотуберкулезной терапии.

Поскольку туберкулез является инфекционным заболеванием, которое характеризуется образованием в органах и тканях специфических гранулем, для верификации диагноза, кроме характерных для заболевания признаков, необходимо выделение возбудителя туберкулеза – микобактерии туберкулеза с патологически пораженных органов и тканей или гистологическое подтверждение диагноза. МБТ выделяются при разрушении пораженных тканей в результате казеозного некроза, обусловленного продуктами жизнедеятельности микобактерий. Казеозный некроз это последняя стадия развития туберкулезной гранулемы. До распада тканей выделение МБТ маловероятно. В таком случае верификацию диагноза проводят гистологически при биопсии пораженного органа или по комплексу показателей, которые с наибольшей вероятностью подтверждают диагноз туберкулеза. К таким показателям относят: признаки туберкулеза, течение заболевания, исключение других заболеваний после дифференциальной диагностики и положительный результат от противотуберкулезной терапии, который проявляется регрессией патологических изменений в органах и тканях.

Признаки туберкулеза определяются по симптомам, свойственных органам, которые вовлечены в патологический процесс и патологическими изменениями этих органов и тканей. Признаки туберкулеза разных локализаций и критерии его диагностики приведены в таблицах 1–2.

По клиническим формам различают: туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Вместо стадий, характеризующих течение заболевания, для характеристики туберкулезного процесса выделяют тип, локализацию и распространенность туберкулезного процесса, фазу процесса и метод подтверждения диагноза.

Таблица 1 – Признаки туберкулеза разной локализации

Локализация туберкулеза	Признаки туберкулеза
Туберкулез разной локализации	Интоксикационный синдром (фебрильная или субфебрильная температура, потеря массы тела, бледность, слабость и др.) симптомы, присущие органам, которые вовлечены в патологический процесс.
Туберкулез легких	Интоксикационный синдром, кашель, выделение мокроты, кровохаркание, боль в грудной клетке, патологические изменения в легких на рентгенограмме органов грудной клетки.
Внелегочный туберкулез:
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов	Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), кашель, выделение мокроты, расширение тени корней легких на рентгенограмме органов грудной клетки, поражение бронхов при бронхоскопии.
Туберкулезный плеврит	Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), боль в грудной клетке, отдышка, сухой кашель, наличие выпота в плевральной полости.
Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек	Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), менингеальный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), патологические изменения в ликворе, очаговые симптомы поражения мозга.
Туберкулез костей и суставов	Интоксикационный синдром, локальная боль в костях и суставах, холодные абсцессы в мягких органах, патологические изменения в костях и суставах при рентгенологическом исследовании.
Туберкулез периферических лимфатических узлов	Интоксикационный синдром, увеличение периферических лимфоузлов, свищи над увеличенными периферическими лимфоузлами.
Милиарный туберкулез	Интоксикационный синдром (резко выраженный), милиарные высыпания в легких при рентгенобследовании.

Таблица 2 – Критерии диагностики туберкулеза

Диагноз туберкулеза разной локализации	Критерии диагностики туберкулеза
Туберкулез МБТ+	Признаки туберкулеза органов или тканей, выявление МБТ методом микроскопии или посева в материале, полученном с пораженных органов и тканей.
Туберкулез ГИСТ+	Признаки туберкулеза органов или тканей, гистологическая верификация туберкулеза при биопсии пораженных органов и тканей.
Туберкулез МБТ–	Признаки туберкулеза органов или тканей, положительный результат от применения противотуберкулезной терапии (регрессия патологических изменений в пораженных органах и тканях).

Выявление туберкулеза путем скрининговой флюорографии или микроскопии мазка среди групп риска у взрослых

Проводится поликлиническим отделением любого профиля. Рентгенологическое отделение (кабинет) ведет картотечный или компьютерный учет населения района из групп риска, которое подлежит флюорографическому обследованию, и организовывает его обследование. Выявление туберкулеза путем скрининговой флюорографии проводиться только в медицинских и социальных группах риска. (Табл. 4).

Выявление больных туберкулезом органов дыхания проводиться при обследовании пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью с жалобами и/или симптомами, подозрительными на туберкулез (табл. 3).

Уточнение контингентов, подлежащих активному обследованию на туберкулез, осуществляют сотрудники лечебных учреждений общей медицинской сети и санитарно-эпидемического надзора. Организационно-методическими центрами по обследованию групп риска являются противотуберкулезные диспансеры.

Таблица 3 – Симптомокомплексы, требующие обязательного обследования на туберкулез

Бронхолегочные симптомы	Симптомы интоксикации, продолжающиеся более 2 недель
Кашель сухой или с выделением мокроты более 2-х недель	Фебрильная, субфебрильная температура
Боль в грудной клетке, связанная с дыханием	Похудение, потеря аппетита, повышенная потливость
Кровохарканье, легочное кровотечение	Слабость

Таблица 4 – Категории населения с повышенным риском заболевания туберкулезом

Контакты с больным туберкулезом	Социальные группы риска	Медицинские группы риска
Семейные и бытовые	Лица без определенного места жительства	Пациенты с профессиональ-ными заболеваниями легких
Профессиональные	Мигранты, беженцы, переселенцы	Больные сахарным диабетом
Нозокомиальные	Алкоголики, наркоманы, без-работные	Больные, постоянно прини-мающие системные глюкокор-тикоиды
Пенитенциарные, СИЗО	Лица, которые пребывают или освободились с пенитенциарных учреждений	ВИЧ-инфицированные

В случае выявления изменений на ренгенфлюорограмме пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСП.

Первичная диагностика (выявление) туберкулеза по обращаемости в учреждения общелечебной сети (ОЛС) по методу микроскопии мазка и рентгенофлюорографии

Проводиться в три этапа:

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

3. Трехразовое исследование мокроты на кислото-устойчивые бактерии (КСБ).

Жалобы. При наличии жалоб, подозрительных на туберкулез (кашель на протяжении 3-х недель и более, с выделением мокроты, который сопровождается потерей массы тела; утомляемость; лихорадка; ночные поты; боль в грудной клетке; потеря аппетита; кровохаркание), пациент направляется на рентгенфлюорографическое обследование в 2-х проекциях (прямой и боковой). Если на рентген/флюорограмме выявлены какие-либо изменения, пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСБ. Если из-за некоторых условий рентгенфлюорографическое обследование не доступно – пациент с симптомами, подозрительными на туберкулез, направляется на трехразовое исследование мокроты на КСБ.

Анамнез. Тщательный анамнез заболевания имеет большое значение, потому что для туберкулеза свойственно постепенное начало. Даже при острой манифестации заболевания (фебрильная температура, кровохарканье и легочное кровотечение) можно установить, что за несколько недель (месяцев) до этой манифестации пациент ощущал слабость, потливость, снижение аппетита, терял массу тела. Кроме этого необходимо установить наличие туберкулеза в анамнезе пациента или членов его семьи и контакты с больным туберкулезом. Следует установить социальный статус больного для определения группы риска. Важно установить наличие соматических заболеваний, которые являются факторами риска туберкулеза: сахарный диабет, ВИЧ-инфицированность, заболевания, требующие постоянного приема глюкокортикостероидов или цитостатиков.

Физикальное обследование. Для туберкулеза не существует специфических клинических и физикальных признаков – характерные бледность, снижение питания, ограничение подвижности одной половины грудной клетки. У большинства больных туберкулезом физический статус не отличается от нормы. При аускультации может определяться везикулярное, слабое, усиленное (бронхиальное, амфорическое) дыхание, отсутствие дыхательных шумов (плеврит, казеозная пневмония), крупнопузырчатые влажные хрипы, сухие хрипы, что является очень неспецифичным. Перкуторно - ясный легочный тон, притупление легочного тона, тимпанит (большая каверна), тупость (экссудативный плеврит).

Клинический анализ крови. Изменения гемограммы обычно отображают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также очень вариабельны и могут отсутствовать у пациентов с ограниченным легочным процессом.

Три варианта тактических действий для учреждений общей медицинской сети в выявлении туберкулеза:

1. При выявлении кистоустойчивых бактерий (КСБ) хотя бы в одном анализе мокроты и рентгенологических изменений в легких, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза туберкулеза.

2. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2-х недель. При этом нельзя применять препараты, имеющие противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение.

3. В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, полость, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования, которое включает инструментальную диагностику с целью морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза, в противотуберкулезное учреждение.

Таблица 5 – Перечень обследований, которые используются для диагностики туберкулеза легких

Обязательные обследования	Дополнительные обследования (только в противотуберкулезных учреждениях 3 уровня)
Сбор жалоб и анамнеза	Компьютерная томография органов грудной клетки
3-х кратный анализ мокроты методом микроскопии по Цилю-Нильсену (в случае отрицательного результата в ЗЛМ)	Фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и культурального исследований
з-х кратный анализ мокроты методом посева на среде Левенштейна-Йенсена	Трансторакальная или трансбронхиальная или открытая пункционная биопсия легких, биопсия увеличенных лимфоузлов
Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам I ряда. Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам II ряда выполняют только в случае выявления резистентности к противотуберкулезным препаратам I ряда	Торакоскопия с биопсией плевры с забором экссудата для микроскопического и культурального исследования
Обзорная и боковая рентгенография ОГП (если эти исследования не выполнялись в ЗЛМ). Томография пораженных долей легких	Ускоренные культуральные методы выявления МБТ: ВАСТЕК
	Генетические лабораторные методы: тесты амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР)
	Пробная противотуберкулезная химиотерапия
	Туберкулинодиагностика (проба Манту)
	Серологические пробы на туберкулин

Диагноз туберкулеза выставляют на основании:

• положительного результата микроскопии мазка мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);

• положительного культурального исследования мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);

• положительного результата морфологического исследования на туберкулез биоптатов пораженных органов или тканей;

• рентгенологических изменений в легких, которые подтверждаются анамнестическими, клиническими данными;

• данных генетических методов определения микобактерии туберкулеза, которые подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;

• положительными результатами серологических тестов или туберкулинодиагностики, если они подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;

• положительным ответом на пробное противотуберкулезное лечение, если она подтверждена рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными.

Организационная работа по борьбе с туберкулезом осуществляется специализированными противотуберкулезными учреждениями и, под их руководством, всеми лечебно-профилактическими учреждениями органов здравоохранения.

Противотуберкулезный диспансер занимает основное место в системе организации противотуберкулезных мероприятий. В переводе с английского «to dispense» – раздавать, распределять. Учреждения такого типа впервые появились в Западной Европе (1887 г., Шотландия, Эдинбург, доктор Роберт Филипп; 1911 г., Франция, Лилль, доктор Альберт Кальметт), несмотря на то, что амбулатории диспансерного типа существовали в других городах и раньше. В России диспансеры появились в начале XX столетия (в Одессе в 1912 г., доктор М.И.Кранцфельд).

Существует два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: противотуберкулезный диспансер (районный, городской, областной, республиканский) и диспансерное отделение или кабинет в ЦРБ, поликлинике, медико-санитарной части.

Противотуберкулезный диспансер – медицинское учреждение закрытого типа, в которое направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района обслуживания диспансера.

Противотуберкулезный диспансер обслуживает население определенного района, где диспансерную работу проводит участковый фтизиатр. Режим наблюдения больных, лечебная тактика, профилактические и реабилитационные мероприятия в противотуберкулезных диспансерных учреждениях отвечают группированию контингентных лиц, подлежащих наблюдению.

Работа по своевременному выявлению туберкулеза была бы лишена здравого смысла, если б случаи выявления несвоевременного туберкулеза или в запущенном состоянии, не подвергались тщательному изучению, установлению причин, которые привели к этому. Рассматриваются три группы причин: вина больного, невнимательного к своему здоровью, вина медицинского работника, который не выполнил свои обязательства по привлечению больного к обследованию, а также своеобразность течения туберкулезного процесса. Ответ на этот вопрос дается в результате обсуждения на совместном совещании участковых специалистов – фтизиатров и терапевтов под председательствованием старших специалистов. Ежегодно подбиваются итоги работы каждого лечебно-профилактического учреждения общей сети по вопросам своевременного выявления туберкулеза, делаются организационные выводы.

Таблица 6 – Распределение контингента тубдиспансеров на категории диспансерного учета

Категории и группы	Дефиниции категорий	Граничные сроки лечения больных и наблюдения в этих категориях
Категория 1	Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также другие (тяжелые и распространенные) формы заболевания разной локализации без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-).	2 года
Категория 2	Рецидив туберкулеза разных локализаций с бактериовыделением (РТБ МБТ+) и без бактериовыделения (РТБ МБТ-) и впервые диагностированный туберкулез разных локализаций неэффективно леченный с бактериовыделением (ВДТБ НЛ МБТ+) и без бактериовыделения (ВДТБ НЛ МБТ-).	2 года
Категория 3	Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с ограниченным процессом без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-), туберкулезная интоксикация у детей (ТИ) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс в фазе кальцинации при сохранении активности процесса.	2 года
Категория 4	Хронический туберкулез разных локализаций с бактериовыделением и без бактериовыделения (ХТБ МБТ+ и ХТБ МБТ-).	Без ограничения времени
Категория 5	Группы риска заболевания туберкулезом и его рецидива.
Группа 5.1	Остаточные изменения после излечения туберкулеза разной локализации.	Лица с малыми остаточными изменениями – 3 года, с большими – 10 лет, с большими осумкованными фокусами, туберкулемами, диаметром более 4 см, циррозом – пожизненно. Дети и подростки с оста-точными изме-нениями и после перенесенного туб. менингита – до 18-летнего возраста.
Группа 5.2	Контанты – лица, которые находятся в контакте с бактериовыделителями (для детей и подростков также с больными активным туберкулезом) или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.	Наблюдаются в течение всего контакта с бак-териовыделителями, а также 1 год после снятия бактериовы-делителя с эпид. учета, смертью его или отъездом.
Группа 5.3	Взрослые с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности и не находящиеся на учете противотуберкулезного учреждения.	3 месяца
Группа 5.4	Дети, инфицированные микобактериями туберкулеза, из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция на туберкулин, нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, а также дети с сопутствующей патологией). Дети с поствакцинальными осложнениями БЦЖ. Дети, которые не были привиты БЦЖ в периоде рождения.	При благоприятном течении туб.ин-фекции - 1 год. При сохранении гипер-ергических реакций на туберкулин, а также инфициро-ванных с хрони-ческими очагами неспецифической инфекции – 2 года. 1 год Наблюдаются до проведения вакцинации.
Группа 5.5	Дети и подростки, у которых необходимо уточнить этиологию чувствительности к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная аллергия), или характер изменений в легких и других органах с целью дифференциальной диагностики. Дети и подростки с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности.	до 6 месяцев

Тесты:

1. Какие патогномонические симптомы имеют место при туберкулезе легких?

А. Похудение, субфебрилитет, потливость

В. Кашель, выделение мокроты

С. Отдышка, боль в грудной клетке

Д. Наличие кровохаркания

Е. Нет

2. У больного туберкулез выявлен 2 года назад. С диагнозом: Диссеминированный туберкулез, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+) лечился 7 мес. в туббольнице, выписан с эффектом. Находился под наблюдением фтизиатра районного противотуберкулезного диспансера. Профилактические курсы химиотерапии принимал нерегулярно, злоупотреблял алкоголем. Сейчас выявлено обострение процесса. К какой категории диспансерного наблюдения следует отнести этого больного?

А. 1

В. 2

С. 3

Д. 4

Е. 5

3. Больной страдает фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на протяжении 7 лет. Находится под наблюдением районного противотуберкулезного диспансера в 4 категории. Какие граничные сроки лечения и наблюдения больных в этой категории?

А. Без ограничения временем

В. 2 года

С. 3 года

Д. 4 года

Е. 10 лет

4. Больные, страдающие сахарным диабетом, ХНЗЛ, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, алкоголизмом являются группой риска заболевания туберкулезом. Как часто они должны проходить профилактические ФГ-обследования?

А. 1 раз в год

В. 2 раза в год

С. 1 раз в 2 года

Д. 1 раз в 3 года

Е. 1 раз в 4 года

5. Ребенок в период рождения не был вакцинирован БЦЖ. В какой группе диспансерного учета он должен наблюдаться до проведения вакцинации?

А. 1

В. 2

С. 3

Д. 4

Е. 5

6. Больной 20 лет лечился 6 месяцев в туберкулезной больнице с диагнозом: Милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ (-). К какой категории диспансерного наблюдения относится этот больной?