Герпетическая инфекция

Общая характеристика

Герпетическая инфекция включает вирусные заболевания, вызываемые ши­роко распространёнными представителями семейства Herpesviridae, насчиты­вающего более 80 представителей. Вирусы имеют сходную структуру и ряд об­щих Аг. На основании особенностей структуры генома, репродукции и действия на клетки вирусы герпеса разделяют на подсемейства: Alphaherpesvirinae, Ве-taherpesvirinae и Gammaherpesvirinae. Поражения у человека вызывают 8 видов (табл. 3-10).

Простой герпес [herpes simplex)

Простой герпес — антропонозное вирусное заболевание с появлением болез­ненных пузырьков на коже, слизистых оболочках или роговице, склонное к гене­рализации с развитием энцефалитов и пневмоний. Заболевание входит в группу СПИД-ассоциированных инфекций.

Краткие исторические сведения

Название заболеванию дал Геродот (около 100 г. до н.э.): от греч. herpes — пол­зучая кожная язва. Возбудитель заболевания обнаружил И. Грютнер (1912).

Этиология

Возбудители — ДНК-геномные вирусы рода Simplexvirus, разделяемые на 1 и 2 типы (ВПГ-1 и ВПГ-2). Вирусы быстро размножаются в клетках, способны по­жизненно сохраняться в латентной форме в нервных ганглиях и вызывать пора­жения кожи и слизистых оболочек различной локализации. Вирионы быстро инактивируются под действием нагревания, ультрафиолетовых лучей, но длитель­но сохраняются при низкой температуре, устойчивы к действию ультразвука, по­вторного замораживания и оттаивания. Чувствительны к действию эфира, фено­ла и формальдегида.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — человек (больной или носитель). Возбуди­тель может выделяться очень долго.

Механизм передачи ВПГ-1 — аэрозольный, основной путь передачи — воздуш­но-капельный, реже контактный (через игрушки, предметы обихода, загрязнён­ные слюной). ВПГ-2 обычно передаётся половым путём, также возможны транс­плацентарная передача вируса и заражение во время родов (до 85% заражений).

Естественная восприимчивость людей высокая, однако чаще наблюдают бес­симптомное носительство вируса или малосимптомные формы болезни. Различ­ные провоцирующие факторы (переохлаждение, стресс, травма, сопутствующие заболевания, лечение глюкокортикоидами и иммунодепрессантами, радиоак­тивное облучение, различные иммунодефицитные состояния) способствуют по­стоянному увеличению количества инфицированных и переходу инфекции из латентного состояния в манифестное. Отмечена конституциональная предрас­положенность к герпетической инфекции, выражающаяся в постоянных ре­цидивах.

Основные эпидемиологические признаки. Заболевание распространено повсеме­стно; возбудителей или их Аг обнаруживают у 80—90%, a AT — практически у 100% взрослых лиц, у 10-20% из которых отмечают клинические проявления. По дан­ным ВОЗ, заболевания, вызываемые ВПГ, занимают второе место (15,8%) после гриппа и ОРВИ (35,8%) как причина смерти от вирусных инфекций. Прослежи­вается тенденция к неуклонному росту заболеваемости населения герпетической инфекцией, чему способствует всё большее распространение иммуносупрессий и иммунодефицитов. Для клинических проявлений характерен подъём в осен­не-зимний период. Отмечена способность возбудителей (обычно ВПГ-2) к вер­тикальной передаче с развитием нарушений развития плода, наиболее выра­женных при первичном инфицировании беременных, особенно в первые 20 нед беременности.

Патогенез

В организм человека возбудитель проникает через повреждённые кожные по­кровы или слизистые оболочки. Репродукция вируса сопровождается гибелью эпителиоцитов, что проявляется образованием везикул, а потом — эрозий и ко­рочек. Поступление вируса в лимфатические узлы, а затем в кровь обеспечивает его диссеминирование по различным органам и тканям. Большое значение имеет возможность распространения возбудителя по афферентным и вегетативным нервным волокнам, что приводит к его локализации в регионарных нервных ганглиях, где вирус сохраняется пожизненно, не вызывая гибель нейронов. Ак­тивной репликации вируса в ганглиях не происходит, поскольку нейроны по­давляют активность вирусного генома. В этих условиях развивается латентная вирусная инфекция. В большинстве случаев ВПГ-1 циркулирует в шейных, а ВПГ-2 — в поясничных ганглиях.

Рецидивы заболевания с характерными высыпаниями на коже и слизистых оболочках обусловлены реактивацией вируса. Они чаще развиваются на фоне иммуносупрессии, возникающей под влиянием инфекций, травм, ультрафиоле­тового облучения и других разнообразных экзогенных и эндогенных факторов. В связи с этим в настоящее время рецидивирующий простой герпес рассматрива­ют как СПИД-индикаторное состояние, что требует дополнительного обследо­вания больного на наличие Аг ВИЧ и AT к ним.

Как правило, у лиц с тяжёлым иммунодефицитом и новорождённых разви­вается генерализованная инфекция с выраженной вирусемией и образовани­ем очагов некроза в ЦНС, печени, надпочечниках, селезёнке, лёгких, пищево­де, почках и костном мозге. Воспалительная перифокальная реакция при этом отсутствует.

Клиническая картина

Проявления инфекции, вызванной ВПГ, разнообразны, однако их общепри­нятая клиническая классификация не разработана. Отдельные исследователи (Казанцев А.П., 1980; ЮщукН.Д., Венгеров Ю.Я., 1999) предлагают разделять их с учётом следующих критериев:

• по времени инфицирования: врождённая и приобретённая (первичная и ре­цидивирующая) герпетическая инфекция;

• по локализации: поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной систе­мы, внутренних органов;

• по распространённости: локализованные, распространённые и генерализо­ванные поражения.

Врождённая герпетическая инфекция. Существуют данные о том, что пораже­ние плода в различные периоды беременности и при родовой деятельности мо­жет привести к формированию пороков его развития или смерти.

Первичная приобретённая инфекция в большинстве случаев (до 80% и более) протекает бессимптомно, особенно при позднем инфицировании. При её клини­ческих проявлениях встречают следующие варианты.

• Первичный герпетический гингивостоматит с фарингитом —- наиболее частая

форма инфекции при заражении ВПГ-1 в раннем детском возрасте. Заболева­ние начинается остро, проявляется высокой лихорадкой с ознобом и выра­женными признаками токсикоза, болями в горле, эритемой и отёком глотки. Везикулы с серозным содержимым и венчиком гиперемии появляются на сли­зистой оболочке рта и глотки, захватывая области мягкого и твёрдого нёба, нёбных дужек и миндалин, щёк, языка, дна полости рта, губ. Они быстро уве­личиваются в количестве и изъязвляются, образуя болезненные эрозии, зат­рудняющие приём пищи. Наблюдают кровоточивость слизистой оболочки, гиперсаливацию и зловонное дыхание. Одновременно увеличиваются и ста­новятся болезненными нижнечелюстные, подбородочные и шейные лимфа­тические узлы. Заживление эрозий идёт медленно, в течение 1—2 нед.

• Первичный генитальный герпес — один из частых вариантов инфекции, вызван-

ной ВПГ-2. В большинстве случаев протекает бессимптомно с длительным сохранением вируса в мочеполовой системе (у мужчин) или канале шейки мат­ки (у женщин). Описание клинических проявлений генитального герпеса пред­ставлено ниже [см. ниже подраздел «Рецидивирующий (возвратный) гениталь­ный герпес»].

• Первичный герпетический кератоконъюнктивит протекает в виде односторон-

него конъюнктивита с регионарной лимфаденопатией, реже древовидного ке­ратита, который в части случаев вызывает пятнистое помутнение роговицы. Основной возбудитель — ВПГ-1.

Рецидивирующий герпес (возвратные заболевания) развивается при реактивации вирусной инфекции и может проявляться в различных вариантах.

• Рецидивирующий герпес кожи — наиболее частая форма рецидивирующего гер-

песа. Проявляется возникновением везикулярных элементов с типичной лока­лизацией вокруг рта или на крыльях носа. Реже везикулы появляются на других участках кожи — в области гениталий, на веках, руках, туловище, ягодицах. Появлению везикул предшествуют жжение, зуд, гиперемия и локальное уплот­нение кожи. Элементы содержат серозную жидкость, впоследствии мутнеющую, окружены тонким венчиком гиперемии. На фоне сформировавшихся везикул возможно подсыпание новых элементов. После вскрытия везикул и их подсы­хания образовавшиеся корочки отпадают без формирования рубцов (рис. 13, см. цв. вклейку). Общее самочувствие больного остаётся удовлетворительным.

• У лиц с иммунодефицитом развивается тяжёлая генерализованная форма герпе-

тической инфекции с распространёнными высыпаниями, выраженными обще­токсическими проявлениями, полиаденопатией, гепатолиенальным синдро­мом. В части случаев наблюдают диспептические расстройства, судороги. Высыпания носят диссеминированный характер и распространяются на кожу, слизистые оболочки рта, глотки и пищевода. Заболевание склонно к затяжно­му течению, его длительность зависит от распространённости поражений и колеблется от нескольких дней до 2—3 нед. Наиболее тяжело герпетические инфекции протекают при СПИДе: развиваются упорный прогрессирующий эзофагит, тяжёлые проявления колита, язвы перианальной области, пневмо­ния, неврологические расстройства. Генерализованный герпес у лиц с имму­нодефицитом может закончиться смертью пациента.

• Герпетическая экзема — один из вариантов генерализованного герпеса. Он воз-

никает у детей, страдающих экземой или нейродермитом. Проявляется выра­женной интоксикацией, диффузной сыпью, похожей на сифилитическую, бы­стрым появлением обильных везикулярных элементов на верхней части туло­вища, шее, голове, местным отёком, лимфаденопатией. Везикулы могут иметь пупкообразное вдавление, в дальнейшем они превращаются в геморрагичес­кие корочки или пустулы. При сливном характере сыпи после отпадения ко­рочек формируются рубцы.

• Герпес губ. Провоцирующими моментами могут быть избыточная инсоляция,

лихорадка, травма, менструация, стресс. До появления везикул возникают боль, жжение, зуд, а через 6—48 ч поверхность красной каймы губ изъязвляется, по­крывается корочкой. Весь процесс продолжается 1—2 нед.

• Глазной рецидивирующий герпес — тяжёлая инфекция, чаще вызываемая ВПГ-1.

Проявляется в виде поверхностного или глубокого кератита, иридоциклита и кератоиридоциклита, блефарита или кератоконъюнктивита, сопровождается образованием древовидных язв роговицы, уменьшением роговичной чувстви­тельности, снижением остроты зрения. Реже наблюдают поражения задних отделов глаза (увеит, хориоретинит). Склонность глазного герпеса к рециди-вированию и разнообразие патологических проявлений часто становятся при­чиной развития слепоты.

• Рецидивирующий {возвратный) генитальный герпес.

• У мужчин проявляется везикулярными высыпаниями на внутреннем листке крайней плоти, в бороздке, на головке и теле полового члена. Процесс может распространяться на уретру и мочевой пузырь. Возникают жжение, болезнен­ность при мочеиспускании и половом акте. Развивается регионарная пахо­вая лимфаденопатия.

• У женщин высыпания локализуются на клиторе, малых и больших половых губах, во влагалище и промежности, на бёдрах. Морфологически элементы могут быть представлены эритематозными папулами, везикулами, при кли­нически выраженных формах — эрозиями и мокнущими язвами. Беспокоят зуд и жжение в области половых органов и промежности, боли при мочеис­пускании. Иногда боли возникают в низу живота, поясничной и крестцовой областях. Генитальный герпес может протекать бессимптомно или в виде вуль-вовагинитов, сальпингитов, уретритов, эндометритов. Заболевание способ­ствует развитию патологии беременности и родов.

Общетоксические явления при генитальном герпесе выражены нерезко: не­домогание, познабливание, субфебрильная температура тела. У части больных возникает паховый или бедренный лимфаденит. При тяжёлом течении гениталь-ного герпеса развиваются эрозивно-язвенные поражения, гиперемия кожи, отёк подкожной клетчатки, лихорадка с выраженными признаками интоксикации. Рецидивы генитального герпеса обычно бывают частыми, однако возможны дли­тельные ремиссии и даже спонтанное выздоровление. Частые рецидивы заболе­вания способствуют развитию онкологических процессов (рака предстательной железы, шейки матки).

• Поражения ЦНС могут развиться при первичном, но чаще возникают при ре-

цидивирующем герпесе. Состояния могут быть вызваны как ВПГ-1, так и ВПГ-2. Клинически чаще проявляются энцефалитами и менингоэнцефалита-ми с тяжёлым течением и высокой летальностью; также возможно развитие более лёгкого по течению серозного менингита. В случае выздоровления не­редко остаются тяжёлые последствия: деменция, стойкие параличи и парезы.

• Поражения внутренних органов обычно сочетаются с другими проявлениями гер­петической инфекции. Известны герпетические пневмонии, гепатиты, панк­реатиты, поражения почек.

Дифференциальная диагностика

Заболевания следует отличать от опоясывающего лишая, ветряной оспы, ве-зикулёзных дерматозов, гингивостоматита иной этиологии, язв половых органов.

При подозрении на простой герпес прежде всего необходимо учитывать наи­более общие черты, свойственные разнообразным формам инфекции: появление болезненных везикул с венчиком гиперемии и серозным содержимым на коже, слизистых оболочках или роговице на фоне лихорадки и других признаков инток­сикации, регионарного лимфаденита. Появлению везикул предшествуют жжение, зуд, гиперемия, эритема и отёк слизистых оболочек, локальное уплотнение кожи. Типична локализация везикулёзных элементов вокруг рта или на крыльях носа.

Распространённость высыпаний с выраженными общетоксическими прояв­лениями, полиаденопатией, гепатолиенальным синдромом, разнообразными органными поражениями, включая ЦНС, свидетельствуют о развитии генерали­зованной формы герпетической инфекции.

Рецидивирующий простой герпес и генерализованную форму герпетической инфекции рассматривают как СПИД-индикаторное состояние, что требует до­полнительного обследования больного на наличие АГ ВИЧ и AT к ним.

Лабораторная диагностика

Вирусологическая диагностика включает исследование содержимого везикул, соскобов с эрозий, смывов из носоглотки, крови, спинномозговой жидкости, мочи, слюны, спермы, биоптатов мозга (при летальных исходах). Вирус выращи­вают в культуре тканей или на куриных эмбрионах. По современным данным, выделение культуры вируса герпеса не даёт представления об активности процесса.

Возможно исследование при помощи РНИФ мазков-отпечатков с очагов по­ражений с обнаружением в них гигантских многоядерных клеток с тельцами вклю­чений Коудри типа А. В ряде случаев ставят РСК, РН, ИФА в парных сыворотках; при этом нарастание титра IgM в 4 раза и более говорит о первичной герпетичес­кой инфекции, a IgG — о рецидивирующей. В настоящее время всё большее рас­пространение находит ПЦР (исследование крови, спинномозговой жидкости при герпетическом энцефалите).

Лечение

Его проводят с учётом клинической формы и тяжести болезни, локализации и распространённости поражений. Рекомендовано назначать ацикловир (виролекс, зовиракс) по 200 мг 5 раз в день курсом 5—10 дней при первичном герпесе или другие противовирусные препараты (валацикловир, фамцикловир). При рециди­вирующем герпесе лечение ацикловиром проводят в течение 1 года: в указанных выше дозах препарат назначают курсом на 8 нед, затем его дозу снижают до 200 мг 4 раза в день. При поражениях ЦНС и генерализованных висцеральных фор­мах ацикловир следует как можно раньше начать вводить внутривенно по 15-30 мг/кг/сут в течение 10 дней.

При локализованных формах можно ограничиться местной терапией — холод­ными компрессами с жидкостью Бурова, кремом зовиракс (5% ацикловир) или другими мазями, обладающими противовирусной активностью. В случае присое­динения вторичной инфекции назначают мазь с неомицином. Мази, содержащие глюкокортикоиды, противопоказаны.

При часто рецидивирующих формах герпеса в стадии ремиссии рекомендуют иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, пентоксил и др.), растительные адап-тогены (настойки женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка, аралии и т.д.), специфический иммуноглобулин, а также вакцинотерапию по специальным схемам.

Эпидемиологический надзор

Сводится к учёту заболевших, анализу заболеваемости с выявлением факто­ров риска, скринингу беременных и информационному обеспечению профилак­тических и противоэпидемических мероприятий.

Профилактические мероприятия

Для предупреждения воздушно-капельного распространения инфекции реко­мендован тот же комплекс мероприятий, что и при ОРВИ. Профилактику гени-тального герпеса осуществляют способами, аналогичными таковым для предуп­реждения ЗППП. Для профилактики рецидивов рекомендовано внутрикожное введение инактивированной герпетической вакцины. В ряде случаев высоко­эффективно применение иммуномодуляторов и противогерпетического иммуно­глобулина.

Мероприятия в очаге инфекции не регламентированы.

18