Тазовое предлежание
.pdf
ИНСТИТУТ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ ПРОЕКТ «МАТЬ И ДИТЯ»
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Клинический протокол
2011
Выпуск данного клинического протокола стал
возможен благодаря поддержке Американского
народа, оказанной через Агентство США по Международному развитию (АМР США).
Ответственность за содержание несет Институт здоровья семьи, и мнения авторов, выраженное в данном издании, могут не совпадать с мнением АМР США и Правительства США. Клинический протокол издается в рамках контракта USAID CONTRACT №GHS-I-00-07-00002-00 (IBP MCH)
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Клинический протокол
2011
«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011
Уважаемые коллеги!
На протяжении всех этапов международного проекта «Мать и дитя» ведется работа над созданием «Клинических акушерских протоколов», с привлечением ведущих экспертов России. Первое издание 2006 г. содержало в себе пять протоколов, наиболее важных с практической точки зрения: ведение нормальных родов, преэклампсии/эклампсии, послеродового кровотечения, дородового излития вод и родов через естественные родовые пути с рубцом на матке. После опубликования в течение года протоколы прошли испытание в пилотных учреждениях нескольких регионов и доказали свою высокую эффективность по улучшению качества оказания помощи. В течение последующих лет были созданы и апробированы протоколы по другим темам: ведение беременности низкого риска, анте- и интранатальное наблюдение за состоянием плода, ведение преждевременных родов, синдром мекониальной аспирации, предлежание плаценты, использование антибиотиков в акушерстве, ведение переношенной беременности, индукция родов, родоусиление, ведение беременности и родов при тазовом предлежании, дистоция плечиков.
Данное издание содержит переработанную с учетом последних доказательных данных версию протокола «Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Мы приглашаем специалистов к всестороннему обсуждению документа на нашем форуме по адресу в Интернет: http://ifhealth.ru/forum/
ВАРТАПЕТОВА Наталья Вадимовна, Руководитель проекта «Мать и дитя», к.м.н.
4 |
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя» |
«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011
|
РАБОЧАЯ ГРУППА |
Руководитель группы |
|
Вартапетова Н.В. |
Руководитель проекта «Мать и дитя», к.м.н. |
Группа разработчиков |
|
Баширов М.И. |
Главный врач Тобольского перинатального центра |
Логунко К.П. |
Заведующий родовым отделением Ухтинского |
|
межтерриториального родильного дома, |
|
Республика Коми |
Рудзевич А.Ю. |
Доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и |
|
ППС Тюменской государственной медицинской |
|
академии, к.м.н. |
Трушков А.Г. |
Руководитель клиники женского здоровья корпора- |
|
ции «Медлайф», г. Пермь, к.м.н. |
Швабский О.Р. |
Ведущий специалист по клиническим вопросам |
|
проекта «Мать и дитя» |
Участники |
|
Андреева И.Э. |
Заместитель главного врача городской больницы |
|
№ 21 по акушерству и гинекологии, г. Пермь |
Брынза Н.С. |
Первый заместитель директора Департамента |
|
здравоохранения Тюменской области |
Бугаева Е.В. |
Заместитель главного врача по амбулаторной |
|
работе городского роддома № 5, г.Красноярск |
Варнавская Е.Р. |
Заведующая отделением патологии беременности |
|
Городского перинатального центра г.Екатеринбург |
Веккер И.Р. |
Доцент кафедры акушерства и гинекологии |
|
Оренбургской государственной медицинской |
|
академии, главный акушер-гинеколог Оренбург- |
|
ской области, к.м.н. |
Вербицкая Л.И. |
Заместитель министра здравоохранения Республики |
|
Саха (Якутия), к.м.н. |
Волков Р.В. |
Главный акушер-гинеколог Новосибирской обла- |
|
сти, старший научный сотрудник центра детской |
|
кардиохирургии и хирургии новорожденных детей |
|
Новосибирского НИИ патологии кровообращения |
|
им. акад. Е.Н. Мешалкина |
Горбунова О.П. |
Заведующая сектором охраны материнства и |
|
детства Департамента здравоохранения Тюмен- |
|
ской области |
Дубровин С.Г. |
Заведующий акушерским стационаром Городского |
|
перинатального центра г.Екатеринбург |
Кабаков В.Л. |
Заместитель главного врача городской больницы |
|
№ 3, г.Архангельск |
Каштанова Т.А. |
Заведующая амбулаторно-консультативным отде- |
|
лением родильного дома № 17, г. Санкт-Петербург |
Максимяк О.В. |
Врач акушер-гинеколог Городского перинатально- |
|
го центра г.Екатеринбург |
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя» |
5 |
«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011
Марков А. |
Заведующий акушерским отделением клиники |
|
женского здоровья корпорации «Медлайф» |
Мартиросян С.В. |
Главный врач детской городской больницы № 10, |
|
г. Екатеринбург, к.м.н |
Михайлов А.В. |
Главный врач родильного дома № 17, г. Санкт- |
|
Петербург, профессор медицинского факультета |
|
Санкт-Петербургского государственного универси- |
|
тета, главный специалист по пренатальной диагно- |
|
стике Комитета по здравоохранению Правительства |
|
Санкт-Петербурга, д.м.н. |
Огнянко М.Б. |
Врач акушер-гинеколог Городского перинатального |
|
центра г.Екатеринбург |
Одареева Е.В. |
Доцент кафедры перинатальной и репродуктивной |
|
медицины Иркутской государственной медицинской |
|
академии последипломного образования, ассистент |
|
кафедры акушерства и гинекологии лечебного фа- |
|
культета Иркутского государственного медицин- |
|
ского университета к.м.н. |
Павалук О.Б. |
Заведующая родильным отделением роддома № 3 |
|
г.Москвы |
Плашкевич В.Е. |
Главный врач перинатального центра, г. Северск |
Протопопова Н.В. |
Главный акушер-гинеколог Иркутской области, за- |
|
ведующая кафедрой акушерства и гинекологии ле- |
|
чебного факультета Иркутского государственного |
|
медицинского университета, заведующая кафедрой |
|
перинатальной и репродуктивной медицины Иркут- |
|
ской государственной медицинской академии после- |
|
дипломного образования, д.м.н., профессор |
Савельева М.В. |
Заведующая послеродовым отделением городской |
|
больницы № 21, г. Пермь |
Севостьянова О.Ю. Главный акушер-гинеколог г.Екатеринбурга
Суховская В.В. |
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии ле- |
|
чебного факультета Иркутского государственного |
|
медицинского университета, к.м.н. |
Фаткуллин И.Ф. |
Директор клиники клинического родильного дома |
|
№ 1, г. Казань, заведующий кафедрой акушерства |
|
и гинекологии № 2 Казанского государственного |
|
медицинского университета, д.м.н., профессор |
Шкляр А.Л. |
Заместитель главного врача по клинико-экспертной |
|
работе Волгоградского областного клинического |
|
перинатального центра № 2, к.м.н. |
Шман В.В. |
Заведующая родильным отделением родильного |
|
дома № 17, г. Санкт-Петербург |
Юрьев С.Ю. |
Профессор кафедры акушерства и гинекологии |
|
Сибирского государственного медицинского |
|
университета, д.м.н. |
6 |
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя» |
«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011
ВВЕДЕНИЕ
Частота тазового предлежания плода при доношенной беременности состав-ляет 3-4%.
Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим из-за повышенного риска для ребенка в течение родоразрешения, в основном, вследствие компрессии пуповины и травмы во время рождения плечевого пояса и последующей головки1 .
Остается нерешенным вопрос о наиболее безопасном методе ро- доразреше-ния при тазовом предлежании плода. Большое международное мультицентровое РКИ, законченное в 2000-м году, показало, что более частые случаи ранних тяжелых осложнений и смерти среди новорожденных зафиксированы при родах через естественные родовые пути (при исключении фатальных пороков развития), в сравнении с плановым КС (5,7% против 0,4% для стран с низким уровнем перинатальной смертности)2.
Результаты этого исследования значительно повлияли на практику акушеров в большинстве развитых стран. Были изменены национальные рекомендации и местные протоколы ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода. Резко повысилась доля родов путем планового КС. Высокий процент абдоминальных родов привел к тому, что новое поколение врачей-акушеров не имеет навыков и
практики вагинальных родов в тазовом предлежании.
Частота КС при тазовом предлежании колеблется от 80-90-98% до 40%. Вы-бор, в основном, зависит от политики конкретного учреждения, опыта врачей, доступности дополнительных методов диагностики, качества информированности пациенток.
Дальнейшие исследования середины 2000-х доказали, что строгие критерии отбора в группу вагинальных родов позволяет снизить материнскую заболеваемость, связанную с КС, при уровне перинатальной смертности не более 2 на 1000 родившихся3.
Кроме того, более широко стал применяться профилактический поворот на головку при доношенной беременности.
Таким образом, на сегодняшний день, в большинстве развитых стран, при диагностике тазового предлежания в сроке 36 нед., беременной сначала предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения.
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя» |
7 |
«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011
Факторы риска ТП к моменту родов:
•преждевременные роды;
•СЗРП;
•многоплодие;
•многоводие.
Объективные причины ТП4:
•аномалии развития плода;
•маловодие (АИ < 5 см);
•особенности плацентации (предлежание плаценты, расположение в одном из углов матки);
•аномалии развития матки;
•опухоли малого таза.
Классификация:
1.чисто ягодичное предлежание (65 %);
2.смешанное (10 %);
3.ножное (25 %).
1 |
2 |
3 |
3 |
Рисунок 1. Виды тазового предлежания5
Таблица 1. Частота тазового предлежания в зависимости от срока гестации (от первого дня последней менструации)
Масса плода (граммы) |
|
Срок (недели) |
Частота (%) |
< 1000 |
|
< 28 |
35 |
1000–1499 |
|
28–32 |
25 |
1500–1999 |
|
32–34 |
20 |
2000–2499 |
|
34–36 |
8 |
> 2500 |
|
36 |
до 4 |
|
|
|
|
8 |
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя» |
||
«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011
Какая-то часть плодов совершит самопроизвольный поворот на головку и после 36 нед. (примерно 8 %)6.
Неэффективно:
•Постуральная гимнастика для уменьшения частоты тазового предлежания к моменту родов7;
•Неизвестна никакая другая эффективная методика для поворота плода на головку8.
Клинически важна диагностика тазового предлежания в 36 недель
Методы диагностики:
•Наружное акушерское исследование;
•Влагалищное исследование;
•УЗИ;
•МРТ, КТ;
•Рентгенпельвиометрия.
Алгоритм УЗИ при тазовом предлежании должен включать определение следующих параметров:
•Предлежание плода;
•Подсчет предполагаемой массы плода;
•Количество вод (амниотический индекс);
•Локализация плаценты;
•Описание пуповины (предлежание, обвитие вокруг шеи плода);
•Аномалии развития матки;
•Аномалии развития плода;
•Определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение).
•+ Допплерометрия
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя» |
9 |
«Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода». Клинический протокол. 2011
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
При подтверждении тазового предлежания в 36 нед. необходимо:
•провести консультирование, во время которого познакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения, месте родов и т.д. (см. приложение: памятку для пациентов);
•при отсутствии противопоказаний — предложить наружный поворот.
При отказе от проведения наружного поворота или неудачной попытке поворота необходимо обследование и выбор рациональной тактики ведения родов
в учреждении не ниже 2-го уровня.
НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ
Средняя частота успешных попыток – 50% (от 30 до 80 %). При этом обратный поворот на тазовый конец произойдет, по данным литературы, не более чем в 5% случаев9 10.
Необходимо предупредить пациентку, что успех манипуляции за-
висит от многих факторов, в том числе от опыта оператора, но никогда не может быть гарантирован на 100%.
Противопоказания (частота не превышает 4 %)11:
•Абсолютные:
•КС показано по другим показаниям;
•Патологическая КТГ;
•Аномалии матки, препятствующие повороту;
•Дородовое излитие вод;
•Многоплодие (кроме поворота второго плода);
•Рубец на матке;
•Аномалии плода;
•Отказ пациентки.
10 |
Институт Здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя» |