Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

являются также нарушения питания (нерациональное, несбалансированное питание, изменение графика питания и пищевого cie« реотипа, употребление в пищу недоброкачественных и экологи* чески неблагополучных продуктов, консервантов, наполнителей и т . д.), негативные социальные факторы (стрессовые ситуации, эмоциональные и длительные физические нагрузки, неполноценный сон, недостаточное пребывание на свежем воздухе, гиподинамия и т. д.); нерациональное использование медикаментозных средств, влияющих на деятельность клапанных структур пнщеваритсльного тракта, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотических средств), неблагоприятные бытовые условия и т. д.

Патогенетически нарушение деятельности клапанов пищеварительного тракта проходит последовательно несколько этапов. Вначале, при изменении транспортной (моторно-эвакуаторной) функции на том или ином участке пищеварительного тракта вследствие разнообразных предрасполагающих*факторов и причин, в вышележащих отделах тракта возникает гиперперистальтика, повышав ется внутриполостное давление. Для поддержания барьерной фун-* кции нагрузка на клапан усиливается, повышается тонус мыши клапанной структуры. Эта стадия клапанной патологии названа нами гиперфупкционалымй. Она кратковременна, обратима и практически не диагностируется в связи с отсутствием специфических жалоб и верифицирующих методик исследования.

В последующем при истощении процессов адаптации, дискоординации управления клапанной структурой и сохраняющихся па-j тологических изменениях функций пищеварительного тракта но-- степенно развивается недостаточность клапанной структуры. Это стадия недостаточности (несостоятельности) клапана. Стадия недостаточности имеет две последовательные фазы. В первую фазу} развивается так называемая функциональная недостаточность (или относительная клапанная несостоятельность) клапан ослабел, но еще находится в сомкнутом состоянии. Следует подчеркнуть важность выявления патологии клапанного аппарата в фазе функциоч нальной недостаточности. Данная фаза в большинстве случаев об<)| ратима: устранение этиологического фактора приводит к полному восстановлению деятельности клапанного аппарата. Это открывает принципиально новые возможности для диспансерного выявле-

имя и своевременного лечения ранних патологических состояний органов пищеварения у детей и реальной аргументированной профилактики многих заболеваний органов пищеварения, проявляющихся в последующие возрастные периоды. О второй фазе абсолютной (анатомической) недостаточности клапанного аппарата следует говорить тогда, когда исчерпаны механизмы компенсации, просвет клапана зияет, барьерная и регулирующие функции его полностью нарушены. Эта стадия имеет отчетливые клинические симптомы, характер которых зависит от уровня поражения пищенарительного тракта.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИИ

Основные проявления клапанных нарушений у детей связаны с болевым абдоминальным синдромом. Характеристика болевых ощущений зависит от уровня поражения пищеварительного тракта. Однако, как показывает практика, в детском возрасте о клапанной патологии в большей степени свидетельствуют симптомы диспепсии: изжога, отрыжка, горечь во рту и т. д.

Изжога важнейший признак клапанной патологии. Эпигастральная изжога в подавляющем большинстве случаев вызывается наличием желчи в желудке, что связано с недостаточностью привратника и дуоденогастральным рефлюксом. Этот симптом чаще появляется у детей школьного возраста. Ретростернальная (загрудинная) изжога может быть обусловлена в равной мере рефлюксом н пищевод как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого. Ретростернальная изжога свидетельствует о наличии гастроэзофагеального рефлюкса из-за несостоятельности кардиального клапана. Чаще всего изжога возникает мри изменении положения тела в пространстве: пациенты указывают, что стоит им только наклониться, как жжение ощущается за грудиной, доходит до шеи, достигая корпя языка (симптом «завязывания шнурков»). Изжога в области шеи. в горле характеризует значительную интенсивность гастроэзофагеального рефлюкса.

Следует также уделять внимание выяснению выраженности и характера'отрыжки. Обильная, звучная воздушная отрыжка свидетельствует не только о резкой степени желудочной гипертензии, мо и о слабости кардиального и глоточного клапанов. Безвоздуш-

ная, пищевая отрыжка с кислым или горьким привкусом может ниблюдаться при малых размерах или даже полном отсутствии г а з е ! вого пузыря желудка, недоразвитии кардии, грыже пищеводной» отверстия диафрагмы. Отрыжка с неприятным тухлым запахом ям ляется следствием нарушений эвакуации желудочного содержимое го (гастро- и дуоденостаза).

Очень важна оценка симптомов тошноты и рвоты, а у грудных детей - срыгивания и рвоты. Рвота, приносящая облегчение, харак4 терна для хронического гастродуодеинга, нарушения пассажа химуса по двенадцатиперстной кишке, дуоденостаза, язвенной б о л е в ни желудка и двенадцатиперстной кишки. При панкреатите после рвоты больной не чувствует облегчения. Рвота, при которой количество рвотных масс превышает объем съеденной пищи и выпитой!] жидкости, типична для дуоденостаза. пилоростеноза; причем при

вода. При врожденном пилоростенозе наблюдается рвота «фонтаном» с извержением светлого створоженного молока. Внутрижелудочнос давление у детей с врожденным пилоростенозом достигает огромных цифр до 400 мм вод. ст. При стягивающей двенадцати»! перстную кишку кольцевидной поджелудочной железе, синдроме Ледда, различных формах врожденной кишечной непроходимости рвотные массы всегда содержат примесь желчи.

Одной из типичных жалоб больных с недостаточностью пило* рического и кардиального клапанов является ощущение горечи но рту, особенно по утрам. В ряде случаев постоянная горечь во рту лишает больного аппетита. Иногда пациенты указывают на наличие по утрам на подушке следов вытекшей изо рта желчи.

Снижение аппетита обычно имеет нестойкий характер; этот симптом малоппформативен, так как наблюдается почти при всех зм болеваннях органов желудочно-кишечного тракта у детей. Другом дело стойкое, вроде бы ничем не мотивированное снижение аппетита. Описаны клинические случаи наблюдения за детьми с арте> риомезентериальной компрессией. Такие дети активно отказывались от еды. Попытки насильственного кормления путем вкладм»

илния в рот ребенка жирной пищи, яиц и других продуктов вызыII.им усиленное желчевыделение и рефлюкс.

Нарушения работы кишечника - частая гастроэнтерологическая проблема. Среди жалоб у детей нередко фигурируют как запоры, так п неустойчивый стул, чередование поносов и запоров. При поносах в испражнениях содержится много желчи ярко-желтого или желтовато-зеленоватого цвета, что связано с периодическим обильным поступлением желчи в кишечник при недостаточности клапана большого дуоденального сосочка. При рефлюкс-энтерите во время дефекации вначале выделяются каловые массы, напоминающие плотную, трудно выдавливаемую пробку, а затем вытекает жидкое содержимое, нередко с примесыо слизи.

Таким образом, детальное изучение клинической картины заболевания служит важным источником информации, облегчающей постановку диагноза клапанной патологии и назначение патогенетически обоснованной терапии.

ДИАГНОСТИКА КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИИ

На сегодняшний день существует комплексная диагностическая программа, состоящая из эффективных методов, направленных на выявление функциональных клапанных расстройств верхнего отдела пищеварительного тракта у детей (Я. Д. Витебский, 1985; М. Ю. Денисов, 1993). Диагностические методы оценки функционального состояния клапанных структур подразделяются на три группы:

1. Методы выявления функциональных нарушений клапанного аппарата: поэтажная манометрия; сравнительная рН-метрня Кардиального клапана; топографическая рН-метрия верхнего отдела пищеварительного тракта с установлением рН-профиля, дуоденокинезометрия, функциональное тестирование желудка.

2. Методы изучения рефлюктатов в вышележащие отделы пищеварительного тракта: биохимический анализ полученного натощак желудочного содержимого с определением концентрации желчных кислот, билирубина и других маркеров дуоденогастрального рефлюкса; хромагографический анализ компонентов желудочного Содержимого и соскоба с языка.

.лапанных аппаратов: эндоскопическая диагностика; исследов! те активности щелочной фосфатазы и ее фракций в полученном татощак желудочном содержимом (выявление признаков кишечной метаплазии).

Поэтажная манометрии. Метод поэтажной манометрии основав]

га сопоставлении уровней внутриполостного давления в смежных органах верхнего отдела пищеварительного тракта, что характер ризует состояние барьерной функции клапанного аппарата, расши лэженного между ними. Выводы о состоянии дуоденальной прохо« дммости формулируют на основании оценки показателей внутри полостного давления в каждом органе верхнего отдела пищевари» тельного тракта, а для характеристики барьерной функции при вратника рассчитывают коэффициент отношения внутриполостиИ гс давления в желудке к давлению в двенадцатиперстной кишке. У] здоровых детей этот коэффициент равен 0,51-0,55. При нарушении заиыкатсльной функции клапана привратника коэффициент соот+|1 ношения давлений увеличивается.

Сравнительная рН-мстрия кардиального клапана. Тест разработан для диагностики недостаточности кардиального клапана по прпщипу сравнения рН в нижней части пищевода п в фундальпомЦ отделе желудка (Денисов М. Ю., 1994). Во время проведения иссле дования постоянно регистрируются показатели рН с двух олив рН зонда: дистальная олива рН-зонда находится ниже кардиального || клапана на 2-3 см, а проксимальная олива выше кардиального клапана (в нижней трети пищевода). В нормальных условиях (при отсутствии гастроэзофагеального рефлюкса) рН в фундальном отделе желудка отличается от показателей в нижней части пищевода в среднем на 4-5 единиц. При недостаточности кардиального клапана эта разница уменьшается или вообще исчезает.

Если различий в значениях рН не выявлено, то для установления так называемой функциональной недостаточности кардиального клапана производят комплекс нагрузочных тестов (пробы Вальсальвы, Мюллера, с приседаниями и др.) В физиологических условиях в пищеводе рН колеблется в пределах 6,5-7,5. УстаноаН ленное при проведении внутрипищеводной рН-метрии смещение рП ниже 4 при трех и более пробах должно рассматриваться как недостаточность кардиального клапана.

Топографическая рН-метрия верхнего отдела пищеварительногракта. Этот метод направлен на топографическое изучение рН еды верхнего отдела пищеварительного тракта с учетом разделения его клапанными структурами на соответствующие органы с Определенными значениями рН, начиная от корня языка до двенадпиперстной кишки включительно. Ценность метода заключается I том. что в результате одной манипуляции исследователь получа- М информацию о функциональном состоянии верхнего отдела пиИснарительного тракта. Определяются топографическая характеристика рН пищевода, функциональное состояние кардиального мишана (наличие или отсутствие недостаточности, симптома «проекания» клапана, при выявлении гастроэзофагеального рефлюкIII интенсивность и высота «кислотных» забросов в пищевод), Типография кислотоиродуцирующей зоны желудка (в том числе

1|*ссгорасположсние наиболее активной кислотообразующей зоны), ^функциональное состояние иилорического клапана (наличие или [!Отсутствие дуоденогастралыюго рефлюкса) и др.

Особая роль при оценке результатов топографической рН-мет- рин верхнего отдела пищеварительного тракта отводится составпению топографической карты рН среды. Графическое изображение значений рН позволяет сделать наиболее полное заключение о «(функциональном состоянии клапанных структур, расположенных

н.I границе смежных отделов.

Биохимическое исследование полученного натощак желудочно- ю содержимого для определения маркеров дуоденогастралыюго реф-

мокса. Предложено множество методик исследования различных маркеров рефлюкса. В клинической практике чаще всего используют определение концентрации общих желчных кислот, билирубина и активности щелочной фосфатазы в желудочном содержимом.

Соскоб с языка на желчные пигменты. Хрома гографический 1(11 ализ образца, полученного при соскобе с языка, позволяет выя- |ить гак называемый дуоденолингвальный рефлюкс путем обнаружения желчных пигментов на языке. Дуоденолингвальный рефлюкс и1идегельствует о несостоятельности трех клапанных структур одновременно - пилорического, кардиального и глоточного клапанов. Методика достаточно проста и легко выполнима. Частота исгречаемости дуодеполингвального рефлюкса у детей при гастроэнтерологической патологии составляет 10-18 %.

Эндоскопическая диагностика рефлюксов и их последствий

работана достаточно. Практика показывает высокую эффект ность фиброгастродуоденоскопии для выявления дуоденогасгри ного рефлюкса. Этот метод может успешно применяться как на» госпитальном этапе, так и в условиях стационара. Выявлений! ходе эндоскопического исследования верхнего отдела пищеви тельного тракта единичные забросы дуоденального содержимое пилороантральный отдел желудка, особенно в момент продни пня фиброскопа и манипуляций его дистальным концом, не счи ют признаками рефлюкса, а расценивают как адекватную pea к» органов пищеварительного тракта на процедуру.

Эндоскопическими признаками дуодйюгастральиого реф.п са, которые следует рассматривать в комплексе, являются: дифф пая гиперемия слизистой оболочки антрального отдела желуд постоянный заброс желчи в желудок; увеличенный объем желуд ного содержимого; зияние привратника; окрашивание слизистс «озерца» в желто-зеленый цвет; желтый оттенок желудочной ели заполнение луковицы двенадцатиперстной кишки желчью. Ко чественно определить степень рефлюкса при эндоскопии невозм но, для этого должны использоваться методы биохимического а лиза желудочного содержимого.

Обнаружение кишечной метаплазии слизистой оболочки жел ка возможно как при исследовании слизистой оболочки антра ного отдела желудка, полученной при прицельной биопсии, та путем определения термостабильной фракции щелочной фосфа зы в содержимом желудка, полученном натощак. В нормальных ловиях в желудочном соке отсутствует термостабильная фрак щелочной фосфатазы (общая активность щелочной фосфатазы . превышает 50 мкмоль/л). При кишечной метаплазии в получен* натощак желудочном содержимом активность тсрмостабильте фракции щелочной фосфатазы преобладает над се термолабилы| фракцией.

Выявление кишечной метаплазии свидетельствует о длителЫ' существовании рефлюкса дуоденального содержимого в желуд однако в педиатрической практике это крайне редкие случаи. В можность врожденной кишечной метаплазии слизистой обол о желудка отвергается большинством гастроэнтерологов.

Ныисварения. способствуя более раннему возникновению ремиссии

• ш и п е н и ю ее продолжительности, а в перспективе выздоровле-

• Й К ' пациента.

Opi ашгэация лечебного питания. Диета как фактор лечения гастроэнтерологической патологии применяется столь давно, что ста- •и неотъемлемой частью любых рекомендаций. Многолетний опыт Нюогы доказывает, что основным диетическим правилом при лю- Н).ш заболевании желудочно-кишечного тракта у детей, в том числе H| при клапанной патологии, должно быть следующее: «Дать боль-

ВМу ребенку возможность получать удовольствие от пищи». Важ-

мнется дробность питания. Пожалуй, «золотым правилом» здесь •Жно признать совет Я. Д. Витебского: «То, что Вы раньше сьедаII за один раз, теперь разделите на два приема». Для снижения [требований» к транспортной функции двенадцатиперстной киш- н число приемов пищи необходимо увеличить до 6 7 раз в сутки, •рции должны быть небольшими по объему. Не рекомендуется •ииимать пищу позднее 19-20 ч, и тем более в часы, отведенные Пи сна. Поздний прием пищи способствует значительному сниже- но рН в желудке, наносит «кислотный удар» по слизистой обо- Ьчке двенадцатиперстной кишки. Следует избегать длительных •рерыврв в приеме пищи. Максимальное время, в течение которо- Ь ребенок может оставаться без еды, 3 ч.

| Одномоментный обильный прием пищи крайне нежелателен. Это Ьжет привести к срыву компенсаторных возможностей двенадца-

• е р е г н о й кишки, в результате чего значительно усугубляются наВисния ее проходимости. У больного ребенка может развиться клиЬческая картина дуоденостаза с интенсивным забросом агрессив- но дуоденального содержимого в желудок на фоне значительного цимшения внутридуоденального давления. Рекомендуется тщатсль- || пережевывать пищу, не торопиться, длительность приема пиши у lieii с клапанной патологией должна быть не менее 25 30 мин. Ро-

Вгслям необходимо следить за тем, чтобы дети не ели всухомятку.

Известные представления о значении дуоденогастрального люкса в патогенезе гастродуоденальной патологии у детей по ляют утверждать, что пищевые продукты, способствующие зн тельному желчевыделению, не рекомендуются в диетическом п нии пациентов. Это животные и растительные жиры, все жар яичные желтки, икра, редька, репа и некоторые другие проду Значительный заброс дуоденального содержимого в желудок п воцируют также цельное молоко и алкоголь (последний даже в значительном количестве). Детям следует ограничить прием ш лада, кофе, какао, пряных и острых блюд.

Прием пищи целесообразно начинать с продуктов, содержи слабые органические кислоты. Это может быть глоток кислого (яблочного, тксмалевого и др.) или разведенного по вкусу ябл ного уксуса, небольшой кусочек лимона, соленого огурца и i Через 3 5 мин можно приступить к основному приему пиши, ные рекомендации связаны с тем. что для восстановления пару ного тонуса клапана привратника необходимо поступление ки го желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку в мом начале ритуала приема пищи.

Диета обязательно должна учитывать характер имеющим: пациентов кишечных расстройств. Анатомическая и функцион пая связь между толстой и двенадцатиперстной кишкой выраж ся в прямой гидравлической зависимости. Кроме того, через ~ дуоденоеюнального перехода проходят пути оттока лимфы и к ви из кишечника. Этим объясняется несомненная роль ликвида застойных явлений в толстой кишке с помощью диетотерапии, запорах следует увеличить в рационе количество грубой расти ной клетчатки за счет овощей, каш темных сортов, огрубей.

Особое значение в диетотерапии детей с хронической патоло ей верхнего отдела пищеварительного тракта имеет правиль использование молочных продуктов. Исследования последних доказали, что злоупотребление цельным коровьим молоком и ется сильным стимулятором секреции соляной кислоты и не ока васт достаточного нейтрализующего действия. Рекомендуется вагь больным детям кисломолочные продукты.

Всем детям с клапанной патологией пищеварительного три категорически противопоказаны силыюгазированныс напи Вредным для организма является длительное употребление ж

I

•цпьиой резинки (более 15-20 мин после приема пищи), так как при Hit ом значительно повышается кислотопродукция в желудке.

Правильная организация питания в большинстве случаев способVjft решить проблему рационального лечения детей с клапанной патоЦНиией пищеварительного тракта, даже не прибегая к медикаментоз- п | 1 терапии, что особенно важно для растущего детского организма.

Особенности лечебного режима. Основной целыо лечебных мероприятий является устранение причин нарушения дуоденального |р«испорта и нормализация внутриполостного давления в пище- •рительном тракте. Детям следует избегать резких наклонов туло- | Щнна, физических упражнений с натуживанием, задержкой дыха- ~Шя. подъемом тяжестей. Легкая динамическая нагрузка вызывает ••детей активацию и нормализацию моторной деятельности верхiMiI<> отдела пищеварительного тракта, а более интенсивная угнеIftlnie большинства функций желудочно-кишечного тракта (Старо- 1|ров Ю. И., 1992). Весьма благоприятное воздействие на организм

•митывают прогулки на свежем воздухе.

После приема пищи больным не рекомендуется принимать го- ш иш тальное положение тела ранее чем через 2-2,5 ч, это в особен- ной и относится к ужину. Необходимо не менее 30 40 мин погулять свежем воздухе после еды (особенно днем и вечером). По возможное i и, следует избегать сна на спине и левом боку, в таком иоложе-

|||И111М!0Й рефлюксной болезни головная часть постели должна быть line ножной на 15 20°; спать нужно на достаточно высокой потоке. Однако при этом нельзя исключить «деформирующего» но- ш е н и я шеи во время сна, поэтому лучше пользоваться специальным ортопедическими подушками.

Медикаментозная терапия. Основополагающим принципом ле- |1111и пациентов с клапанной патологией является коррекция вегеII|инной дистопии с целыо нормализации нарушенного равновесия реду симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной Примой системы. Более чем у 80 % пациентов с функциональными •плеваниями желудочно-кишечного тракта выявляются признаки

{Негативной дисфункции, что позволяет включать в комплекс ме- •пментозпой терапии вегетотронные препараты избирательного Пггиня на тот или иной отдел вегетативной нервной системы.