Лейкон. ВОПРОСЫ

1. Качественные и количественные изменения в системе лейкона.

2. Лейкоцитарная формула. Ее значение для клиники.

3. Этиология и патогенез лейкоцитозов. Виды лейкоцитозов.

4. Типы нейтрофильных лейкоцитозов.

5. Лейкемоидные реакции.

6. Этиология и патогенез лейкопений.

7. Принципы классификации лейкозов.

8. Этиология и патогенез лейкозов.

9. Гематологические изменения при хроническом миелоидном лейкозе.

10. Гематологические изменения при хроническом лимфоидном лейкозе.

11. Гематологические отличия острых лейкозов.

1. Лейкоциты, после их эмиграции из кровеносного русла в ткани, обес­печивают специфические и неспецифические клеточные защитные реакции организма, как у здорового, так и у больного человека. В практической дея­тельности врач судит о состоянии механизмов резистентности больного по динамическому наблюдению за количественным и качественным составом лейкоцитов периферической крови и клиническому состоянию пациента. При этом определяется тяжесть течения патологического процесса и степень включения механизмов защиты.

Лейкон - это морфо-функциональная единица системы крови, которая включает в себя органы лейкопоэза и лейкодиереза, лейкоциты, пул зрелых лейкоцитов в крови и тканях, а также механизмы регуляции и взаимодейст­вия между лейкопоэзом, лейкодиерезом и зрелыми лейкоцитами. В лейконе принято выделять миелоидный и лимфоидный отделы, при этом, миелоидный состоит из грануло- и моноцитарного подотделов. Члены лейкона – лейкоциты (белые кровяные тельца) представляют собой гетерогенную популяцию ядросодержащих клеток, отличных друг от друга и морфологически, и функционально.

Характеристика лейкоцитов дается применительно к их отдельным видам. Гранулоциты – это лейкоциты, содержащие видимые в световой микроскоп цитоплазматические гранулы. По окраске данных клеток, по цвету гранул они подразделяются на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Гранулы их представлены крупными лизосомами и пероксисомами, а также видоизменениями этих органелл. гранулоциты в норме образуются исключительно в костном мозге. Агранулоциты – это лимфоциты и моноциты, они формируются и в других областях тела, включая тимус, селезенку и лимфоузлы.

Центральные органы лейкопоэза представлены красным костным мозгом и тимусом, периферические - лимфоузлами, селезенкой, лимфоидными обра­зованиями кишечника и дыхательных путей. Кроветворный костный мозг расположен в плоских костях и метафизах трубчатых. Лейко: эритро = 4(3): 1. Регуляция лейкопэза осуществляется предположительно лейкопоэтинами на уровне унипотентных клеток-предшественников и зависит от состояния и функции стромальных клеток микрооружения. Лейкодиерез, генетически за­программированный, происходит в тканях, где лейкоциты выполняют свои защитные функции. Между лейкопоэзом и лейкодиерезом у здорового чело­века устанавливается динамическое равновесие.

Все качественные и количественные изменения в лейконе можно раз­делить на две большие группы:

- реактивные состояния (лейкоцитозы, лейкопении, лейкемоидные реакции);

- самостоятельные заболевания системы крови. К ним относят опухо­левые процессы, при которых клеткой-родоначальницей опухолево­го клона является кроветворная клетка.

2. Значение лейкоцитарной формулы для клиники.

У здоровых взрослых лиц в периферической крови количество лейкоцитов регистрируют в пределах от 4 до 9*10 /л. Лейкоформула (относительная) это отношение разных видов белых клеток, выраженоое в процентах, причем за 100% принимается общее число лейкоцитов у конкретного пациента. Она представлена: базофилы - 0-1%, эозинофилы - 3-5%, нейтрофилы - 45-75%, из них: палочкоядерные - 1- 6%, сегментоядерные - 45-65%, моноциты-2-9%, лимфоциты-18-40%.

Лейкоцитарным профилем (абсолютной лейкоцитарной формулой) именуют абсолютное количество лейкоцитов каждого вида в единице объема крови (например, в микролитре). Зная относительные значения формулы, легко перевести их в абсолютные значения, имея цифру абсолютного количества лейкоцитов у данного индивида.

Вид лейкоцитов	Лейкоформула в %	Кол-во Кл. в 1 мм3
Эозинофилы	2 - 5	80 – 450
Базофилы	0 - 1	0 – 90
Нейтрофилы:
Юные	0 - 1	0 – 90
Палочкоядерные	3 – 5	120 – 450
Сегментоядерные	50 – 70	2000 – 6300
Лимфоциты	20 – 35	800 – 3150
моноциты	4 - 8	160 - 720

Общее количество лейкоцитов в крови здоро­вого взрослого человека (для Волгограда) в условиях покоя и на­тощак колеблется от 4,5 до 9х10⁹/л (4500-9000 в 1 мкл). При различных заболеваниях уровень их может изменяться, что сопровождается в ряде случаев появлением в крови патологических форм лейкоцитов.

Патологические формы лейкоцитов под­разделяют на регенеративные (обнаруживаемые в норме только в костном мозге) и дегенератив­ные (деструктивно измененные) формы. Признаками дегенерации явля­ются: токсогенная зернистость в цитоплазме нейтрофилов, образование которой связано с ко­агуляцией белков под действием инфекционно­го или токсического агента; вакуолизация ци­топлазмы и (реже) ядра - признак жировой де­генерации клетки, наиболее характерен для аб­сцессов, тяжелых форм сепсиса, лучевой болез­ни; анизоцитоз лейкоцитов - появление микро- и гигантских форм клеток; гипохроматоз - поте­ря ядром способности нормально окрашиваться, при этом оно может сохранять четкие контуры (хроматинолиз) либо не имеет их (кариолиз); фрагментация - отшнуровка от ядра отдельных его фрагментов; пикноз (уплотнение структуры хроматина) и рексис ядра - распад его на отдель­ные, не связанные между собой пикнотичные части; гиперсегментация ядер нейтрофилов (при анемии Аддисона - Бирмера, лучевой болезни).

Лейкоцитарная формула имеет значение лишь в случае подсчета общего содержания лейкоцитов в единице объема крови. Именно эти два показателя периферической крови позволяют:

- Определить лейкоцитарный профиль. Достигается это путем подсчета аб­солютного содержания лейкоцитов каждого вида в единице объема крови. Вид лейкоцитоза или лейкопении может быть: нейтрофильным, лимфоцитарным, моноцитарным, эозинофильным или базофильным.

- Установив абсолютный или относительный характер лейкоцитоза или лейкопении, выявить механизмы его возникновения.

- При сопоставлении полученных данных с клиникой заболевания опреде­лить биологический смысл клеточных реакций со стороны лейкона: за­щитно-приспособительный или патологический.

- Выявить причину наблюдаемой реакции

- Определить степень тяжести и прогноз заболевания.

3. Впервые, еще в 1911 г немецкий гематолог Шиллинг установил весьма схематичные типовые нарушения лейкоцитарной формулы при инфекцион­ных заболеваниях.

1. В острой стадии заболевания наступает увеличение нейтрофильных клеток и сдвиг влево («нейтрофильная боевая фаза»).

2. Когда острые явления утихают, нейтрофилы и сдвиг влево уменьшают­ся, а моноциты увеличиваются («моноцитарная защитная фаза»).

3. В период выздоровления в крови повышается содержание лимфоцитов и эозинофилов («лимфоцитарно-эозинофильная оздоровительная фа­за»).

Несмотря на схематичность учения Шиллинга о фазах лейкоцитарных ре­акций при инфекционных заболеваниях, оно является хорошей базой для со­временного понимания динамики перемен лейкоцитарных реакций на разных стадиях болезни.

Чаще всего в ответ на повреждения со стороны лейкона развивается лейкоцитоз. Лейкоцитоз - увеличение числа лейкоцитов в периферической крови свыше 9.0x10⁹ /л. Лейкоцитоз - увеличение общего количества лейкоцитов (или их отдельных форм) за преде­лы верхней границы нормы при физиологичес­ких и патологических процессах. Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причиной, его обусловившей; это не самостоя­тельное заболевание, а реакция крови на соот­ветствующие этиологические факторы. В зави­симости от природы этих факторов различают физиологические и патологические лейкоцито­зы.

Механизмы лейкоцитоза:

1) увеличение регенерации лейкоцитов;

2) перераспределение.

Лейкоцитозы могут быть физиологическими: например, после еды, испуга, на фоне различных стрессовых ситуаций. Такое явление наблюдается у новорожденных в первые дни жизни, у беременных, после родов. Они, как правило, кратковременны и без симптомов какого-либо заболевания. По механизму возникновения они перераспределительные. Перераспределение происходит из маргинального пула лейкоцитов сосудов микроциркуляторного русла, где основная масса лейкоцитов представлена нейтрофилами. В этом случае говорят, как правило, о нейтрофильном лейкоцитозе без регенераторного сдвига. Такие лейкоцито­зы не сопровождаются значительным увеличением лейкоцитов в крови (10-11 * 10 /л).

В патологии наиболее частыми причинами лейкоцитозов являются;

- инфекции и септические состояния.

- асептические некрозы тканей (инфаркт миокарда, почки, селезенки, асептический некроз головки бедренной кости);

- лейкоцитозами сопровождаются системные заболевания соедини­тельной ткани.

- реактивные лейкоцитозы возникают в ответ на метастатическое по­ражение костного мозга.

То есть, патологические лейкоцитозы бывают неопластического и реактивного происхождения. Неопластические лейкоцитозы характерны для лейкемических форм лейкозов, они моноклональны (происходят из одной клетки). Реактивные лейкоцитозы вызваны усилением действия цитокинов, стимулирующих пролиферацию и дифференцировку лейкоцитов и выход из костного мозга.

Наиболее типичны следующие подвиды:

- нейтрофильно-эозинопенический – происходит за счет увеличения числа нейтрофилов, при снижении содержания эозинофилов. Характерен для гнойных инфекций.

- нейтрофильно-эозинофильный – происходит при анафилактических заболеваниях и паразитозах, характеризуется сочетаным повышением количества нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов.

- лимфоцитарно-нейтропенический – характеризуется преобладанием лимфоцитов, типичен для тифо-паратифозных заболеваний, вирусных и иных инфекций, сопровождаемых выраженными ГЗТ.

- моноцитарно-лимфоцитарный – характеризуется высоким содержанием агранулоцитов. Бывает при аутоиммунных, аллергических и некоторых инфекционных заболеваниях, возбудители которых фагоцитируются, преимущественно, макрофагами.

4-5. Нейтрофильный вид лейкоцитоза устанавливают при обнаружении аб­солютного содержания

нейтрофилов свыше 4,5 Г/л. Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия) - увеличение содержания нейтрофилов в гемограмме свыше 65%. Наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, гнойных воспали­тельных процессах, инфаркте миокарда, укусах ядовитых насекомых, после острой кровопотери, а также при алиментарном и эмоциональном физиологических лейкоцитозах.

Прераспределение нейтрофилов из маргинального пула в патологии возможно, но из-за кратковре­менности не имеет приспособительного значения. Ведущим резервом зрелых гранулоцитов в организме считают костномозговой гранулоцитарный пул. С помощью радиоизотопного метода установлено, что быстрое нарастание числа гранулоцитов за счет мобилизации при патологических процессах на­чинается на 5-е сутки и сопровождается палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной форму­ле (гипорегенераторный нейтрофильный лейкоцитоз).

Усиленный выход лейкоцитов из костномозгового пула связывают с действием стимуляторов пролиферации и созревания гранулоцитарных лей­коцитов:

1. гранулоцитарного КСФ (Г-КСФ);

2. и гранулоцитарно-макрофагального КСФ (ГМ-КСФ).

Высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резко выраженным сдвигом влево вплоть до промиелоцитов может возникнуть при острых бактериаль­ных пневмониях, остром гемолизе эритроцитов, злокачественных опухолях с множественными метастазами в костный мозг. Общее количество лейкоцитов при этом может увеличиваться до значительных цифр (свыше 30x10⁹ л). В сочетании с резким омоложением нейтрофилов, такой лейкоцитоз напоминает картину крови и костного мозга при хроническом миелолейкозе. Сходство с лейкозом послужило основанием для названия этой реакции крови лейкемоидной ре­акцией миелоидного типа. В отличие от лейкоза, при котором первично опухоль поражает кроветворную ткань, лейкемоидная реакция носит временный, симптоматический характер и исчезает после устранения вызвавшей ее при­чины.

Соотношение количества нейтрофилов разной степени зрелости, оцененной по структуре их ядер, называется ядерным индексом. ЯИ рассчитывают как отношение суммы процентного содержания миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных клеток к процентному содержанию сегментоядерных:

ЯИ = (М + Ю + ПЯ) / СЯ.

Определение ЯИ позволяет установить наличие ядерного сдвига ядерной формулы нейтрофильных гранулоцитов влево, вправо или отсутствие такового. В норме индекс колеблется между 0.06 и 0.1.

Увеличение числа молодых (менее зрелых) нейтрофилов – относят к ядерному сдвигу влево и ЯИ будет более 0.1. снижение количества молодых нейтрофилов со значительным преобладанием сегментоядерных относят к ядерному сдвигу вправо, а ЯИ будет менее 0.06.

Важное прак­тическое значение имеет определение степени ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле. По этому признаку различают шесть видов нейтрофильного лейкоцитоза:

1) без ядерного сдвига - увеличение количества зрелых сегментоядерных нейтрофилов на фоне общего лейкоцитоза;

2) с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево - увеличение содержания палочкоядерных форм нейтрофилов (свыше 5%) на фоне нейтрофилии; характерен для легкого течения ряда инфекций и воспалений;

3) с регенеративным ядерным сдвигом влево - на фоне нейтрофилии и увеличенного содержания палочкоядерных форм обнаруживаются метамиелоциты; общее количество лейкоцитов, как правило, увеличено; характерен для гнойно-сеп­тических процессов;

4) с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево - характеризуется появлением в гемограм­ме еще более молодых форм лейкоцитов (миелоциты и даже отдельные промиелоциты и миелобласты), при этом эозинофилы часто вообще отсутствуют (анэозинофилия). Подобная карти­на является тревожным показателем, указыва­ющим на неблагоприятное течение инфекцион­ных и гнойно-септических заболеваний;

5) с дегенеративным ядерным сдвигом влево - повышение содержания палочкоядерных ней­трофилов сопровождается появлением зна­чительного числа деструктивно измененных сегментоядерных форм (пикноз ядер, токсогенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы и т. д.). Дегенеративный ядерный сдвиг влево является показателем угнетения функциональной актив­ности костного мозга и может иметь место при тяжелом течении инфекционных заболеваний, при эндогенной интоксикации и т. д.;

6) с дегенеративным ядерным сдвигом впра­во - характеризуется появлением в гемограмме гиперсегментированных (свыше 5 сегментов) ней­трофилов; отмечается при лучевой болезни, зло­качественной анемии Аддисона - Бирмера, но в ряде случаев может обнаруживаться и у прак­тически здоровых людей.

Основную свою функцию - фагоцитарную - выполняют только зрелые нейтрофилы.

Эозинофилия - увеличение содержания эозинофилов свыше 5%. По современным представ­лениям эозинофилия является своеобразной ре­акцией организма на поступление в него чуже­родных белков и гистамина и связана с анти­токсической и фагоцитарной функцией эозинофилов. (Основным объектом фагоцитоза эозинофилов являются не микробы и не бактериальные частицы, а иммунный комплекс антиген-антитело). Развитие эозинофилии имеет место при раз­личных аллергических заболеваниях и синдро­мах (бронхиальная астма, отек Квинке, крапив­ница и др.). При паразитарных заболеваниях (описторхоз, аскаридоз, лямблиоз и др.), неко­торых кожных болезнях (псориаз, экзема), коллагенозах (ревматизм, дерматомиозит), гемобластозах (хронический миелолейкоз, лимфограну­лематоз), некоторых эндокринопатиях (гипофизарная кахексия, микседема и др.), ряде инфек­ционных заболеваний (скарлатина, сифилис, туберкулез), при применении некоторых лекар­ственных препаратов (антибиотики, сульфани­ламиды и др.); описаны также наследственные формы эозинофилии.

Увеличение общего количества лейкоцитов в объеме крови за счет эозинофилов, абсолютное содержание которых превышает 300 кл/мкл расценивают как эознофильный лейкоцитоз. Эозинофилия наиболее часто наблюдается:

1. при паразитозах,

2. аллергиях;

3. при надпочечниковой недостаточности;

4. опухолевых заболеваниях и лейкозах.

5. гистиоцитозах (болезни соединительной ткани), сопровождаются не только увеличением эозинофилов в периферической крови, но скоплением их в тканях.

Известен цитотоксический эффект, вызываемый пероксидазой эозинофилов, который приводит к гибели опухолевых клеток. Увеличение эозинофилов при опухолевых процессах связывают с усиленной продукцией ИЛ-3 под влиянием факторов, выделяемых опухолевой тканью. Выделяющиеся при дегрануляции эозинофилов БАВ могут повреждать эндотелий сосудов, эндокард и др.

Моноцитоз - увеличение числа моноцитов свыше 9%, является показателем развития в организме иммунных процессов. Моноцитарный лейкоцитоз - увеличение общего количества лейко­цитов в объеме крови за счет моноцитов, абсолютное содержание которых превышает 600 кл/мкл. Моноцитоз встречается при оспе, кори, краснухе, ин­фекционном паротите, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, острых протозойных заболеваниях. В очаге воспаления моноциты выполняют роль макрофагов, фагоцити­руя поврежденные клетки. Кроме того, макрофаги участвуют в нейтрализации токсинов, а через цитокины в регуляции активности фибробластов. Резидентные макрофаги, в отличие от блуждающих, обладают незавершенным фагоцитозом. За счет процессинга чужеродного антигена и вывода его упрощенной формы на поверхность клетки, облегчают презентацию чужеродного антигена иммунокомпетентным клеткам в формировании иммунного компонента в развитии патологического процесса (иммунитет, аутоиммунные реакции, аллергия).

Лимфоцитоз - увеличение содержания лим­фоцитов свыше 45% . Физиологический лимфо­цитоз характерен для детей первых 10 лет жиз­ни, а также отмечается у вегетарианцев и после физических нагрузок (миогенный). Лимфоцитарный лейкоцитоз - увеличение общего количества лейкоцитов в объеме крови за счет лимфоцитов, абсолютное содержание которых превышает 3000 кл/мкл. Лимфоцитоз сопровождает хронические бактериальные инфекции (сифилис, туберкулез), вирусные заболевания, болезнь «трансплантат против хозяина».

Базофилия наблюдается при иммунологическом ответе организма, геморрагическом синдроме, развитии опухолевых процессов. Как и их аналоги, тучные клетки, базофилы выделяют гистамин, гепарин, серотонин, которые являются гуморальными регуляторами клеточных и сосудистых реакций организма. Базофилы препятствуют метастазированию опухолей, являясь источником гепарина, который затрудняет фиксацию опухолевого эмбола.

Лейкемоидные реакции - патологические реакции системы крови, характеризующиеся изменениями в периферической крови (увеличе­нием общего количества лейкоцитов до 30 • 10⁹/_л и выше, появлением незрелых форм лейкоцитов), сходными с таковыми при лейкозах и исчезаю­щими после купирования вызвавшего их пер­вичного процесса. Выделяют две большие груп­пы лейкемоидных реакций: миелоидного типа и лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типа. В свою очередь, лейкемоидные ре­акции миелоидного типа подразделяют на реак­ции с картиной крови, соответствующей тако­вой при хроническом миелолейкозе (при инфекционно-воспалительных заболеваниях, интоксикациях, лимфогранулематозе и др.), и так называемые большие эозинофилии крови (при паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях, коллагенозах и др.). Среди лей­кемоидных реакций лимфатического типа наи­более важной в практическом отношении явля­ется моноцитолимфатическая реакция крови при инфекционном мононуклеозе, при которой в пе­риферической крови обнаруживаются атипичные мононуклеары («лимфомоноциты»), сходные по морфологии с бластными клетками.