ЗАНЯТИЕ-12+

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ №12

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ»

СО СТУДЕНТАМИ IV КУРСА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ОЧНОЙ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ

Тема занятия: «Клиническая фармакология лекарственных средств, применяющихся при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств. Критерии эффективности и безопасности терапии».

Подготовлены ассистентом кафедры

Шмидт Н.В.

Волгоград 2012

Цель занятия: обучить студентов методологии выбора групп и конкретного лекарственного средства с учетом данных фармакокинетики, фармакодинамики, взаимодействия, нежелательных лекарственных реакций и формулярной системы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей в соответствии с формой заболевания, выраженностью основных клинических синдромов и тяжестью состояния больного. Научить рациональному комбинированию лекарственных средств, применяемых при данной патологии.

После проведения практического занятия студент должен знать:

- этиологию, основные клинические симптомы и принципы лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей;

- клиническую фармакологию основных групп лекарственных средств, применяющихся в лечении патологии почек и мочевыводящих путей.

После проведения практического занятия студент должен уметь:

- выявлять основные симптомы патологии заболеваний почек и мочевыводящих путей;

- определять группы лекарственных средств для лечения определенного заболевания почек и мочевыводящих путей, исходя из механизма действия препарата и состояния функций организма;

- осуществлять выбор конкретного эффективного и безопасного лекарственного средства, в группе аналогов для лечения основных симптомокомплексов болезней почек и мочевыводящих путей;

- определять оптимальный режим дозирования; выбирать лекарственную форму препарата, дозу, кратность и длительность введения лекарственных средств;

- разъяснять больным способ и время приема лекарственного средства или их комбинации (проводить фармацевтическое консультирование больных);

- выбирать методы контроля за эффективность и безопасностью применения средств и предсказать риск развития нежелательных лекарственных реакций;

- давать рекомендации по профилактике нежелательных лекарственных реакций;

- предложить рациональную замену «устаревшим» препаратам согласно принципам доказательной медицины;

- выбирать средство для формирования лекарственного формуляра;

- иметь представление о влиянии изучаемых препаратов на параметры качества жизни;

- проводить расчеты основных фармакокинетических параметров лекарственной терапии.

1-й час занятия:

15 минут: контроль самостоятельной теоретической подготовки студентов по данной теме.

Контрольные вопросы:

Билет №1. 1) Функции почек. Анатомия почек. Процессы, происходящие в нефронах. 2) Уретрит. Определение. Симптомы. Лечение. 3) Клиническая фармакология мочегонных средств растительного происхождения.

Билет №2. 1) Процессы, происходящие в почечных канальцах. Реабсорбция ионов. 2) Клиническая фармакология тимидазола. 3) Клиническая фармакология маннита.

Билет №3. 1) Характерные симптомы болезней почек. 2) Клиническая фармакология ацикловира. 3) Клиническая фармакология мочевины.

Билет №4. 1) Классификация болезни почек. 2) Клиническая фармакология метронидазола. 3) Клиническая фармакология триамтерена и амилфида.

Билет №5. 1) Гломерулонефрит. Определение. Этиопатогенез. 2) Клиническая фармакология спазмоургенина. 3) Клиническая фармакология спиронолактона.

Билет №6. 1) Фармакотерапия гломерулонефрит. Общие принципы. 2) Клиническая фармакология невиграмона. 3) Клиническая фармакология диакарба.

Билет №7. 1) Применение глюкокортикоидов при гломерулонефрите. 2) Цистит. Определение. Этиология. Симптомы. Лечение. 3) Клиническая фармакология этакриновой кислоты.

Билет №8. 1) Применение цитостатиков в лечении гломерулонефрита. 2) Клиническая фармакология «Марелин», «Олиметин», «Фитолизин». 3) Клиническая фармакология дихлотиазида.

Билет №9. 1) Лечение гиперкоагуляции при гломерулонефрите. 2) Мочекаменная болезнь. Определение. Этиология. 3) Клиническая фармакология фуросемида.

Билет №10. 1) Симптоматическая терапия. Лечение гипертензидного синдрома. 2) Патогенез и симптомы мочекаменной болезни. 3) Клиническая фармакология клопамида, буметанида, оксодолина.

Билет №11. 1) Симптоматическая терапия гломерулонефрита. Лечение отёчного синдрома. 2) Диуретики. Определение, классификация. 3) Клиническая фармакология ависана.

Билет №12. 1) Пиелонефрит. Определение. Этиопатогенез. Общие подходы к лечению. Лечение и профилактика. 2) Лечение минеральными водами мочекаменных диатезов. 3) Диуретики. Определение, классификация.

30 минут: обсуждение раздела «Основные клинические синдромы, план обследования больных и лабораторная диагностика при гломерулонефрите, пиелонефрите, цистите, уретрите, мочекаменной болезни. Понятие «хроническая почечная недостаточность».

Перерыв 10 минут.

2-й час занятия: обсуждение раздела «Принципы терапии патологии почек и мочевыводящих путей. Диетотерапия. Фитотерапия. Изучение клинической фармакологии основных групп лекарственных средств, применяющихся в лечении патологии почек и мочевыводящих путей. Клиническая фармакология диуретиков (основы механизма действия, показания и противопоказания, фармакокинетика, побочное действие). Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств. Критерии эффективности и безопасности терапии».

Клиническая фармакология диуретиков

Большинство современных диуретиков (за исключением урегита) являются дериватами сульфаниламидов, точнее сульфомоильной кислоты. Остаток сульфамоильной кислоты присутствует в молекулах ингибитора карбоангидразы (ацетазоламида), тиазидов (гипотиазида), петлевых диуретиков (фуросемида, буметанида).

Классификация диуретиков:

I Препараты, действующие на уровне канальцев

1. проксимальные тубулярные диуретики (фракция Nа =2-5%):

а) ингибиторы карбоангидраз (ацетазол амид)

б) осмотические диуретики (маннит, (маннитол), мочевина, карбамид)

2. петлевые диуретики (фракция экскреции Nа =15%)

а) производные сульфанилбензойной кислоты (азасемид, буметанид, фуросемид, пиретанид, торасемид)

б) производные дихлорфеноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота, урегит)

3. препараты влияющие на начальный отрезок дистального отдела канальцев (фракция экскреции Nа =5-10%)

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

а) 1-е поколение, бензотиазиды

(бенурофлюазид, хлордиазид, циклометилазид, гидрохлордиазид, хлорталидон)

б) 2-е поколение, квиназолоны

(ксипамид и метолазон, метазолон)

в) 3-е поколение, хлорбензамиды

(обычная и ретардная формы индапамида)

г) феноксиацетиловая кислота

(тиениловая кислота, тикранафен)

4. препараты, влияющие на конечный отрезок дистального отдела конольцев

(фракция экскреции Nа =2-3%)

а) птеридины и карбоксамиды

(амилорид, триамтерен)

б) антагонисты альдостерона

(верошпирон)

в) антагонисты антидиуретического гормона (АДГ)

(литий Li, димеклоциклин производное тетрацикина)

II Препараты, действующие на почечную гемодинамику и умеренно – на канальцы.

1. ксантины (фракция экскреции Nа меньше, либо равно 5%) (эуфиллин)

2. факультативные диуретики (антагонисты ионов кальция, ингибиторы АПФ, агонисты допамина)

III Препараты, угнетающие реабсорбцию в канальцах.

1. вещества, блокирующие активность натриевых насосов в канальцах почек (салуретики): дихлотиазид, циклометазид, клопамид (бринальдикс), оксодолин (гигротон), фуросемид, кислота этакриновая (урегит), меркузал, новурит

2. ингибиторы карбоангидразы (диакарб)

IV Осмотические диуретики

(маннит, мочевина)

V Антагонисты альдостерона (калийсберегающие диуретики):

1. конкурентные: спиронолактон (верошпирон)

2. неконкурентные: триампур композитум (триамтерен), амилорид

VI Кислотообразующие: аммония хлорид, кальция хлорид

VII Усиливающие работу сердца и улучшающие микроциркуляцию в почках (усиливающие фильтрацию мочи): теобромин, теофиллин, эуфиллин, сердечные гликозиды

VIII Тормозящие выделение вазопрессина: гипертонические растворы, алкоголь

IX Препараты растительного происхождения (мочегонный и противовоспалительный эффект): плоды можжевельника, почки березовые, хвощ полевой, лист толокнянки

По силе мочегонного действия:

1. сильные: фуросемид, этакриновая кислота, осмотические диуретики, клопамид (бринальдикс)

2. средние: дихлотиазид (гипотиазид), оксодолин (гигротон)

3. слабые: спиронолактон (верошпирон, альдактон), диакарб, триамтерен, ксантины (теофиллин, эуфиллин, тебромин), препараты растений (лист толокнянки, березовые почки)

Фармакодинамика:

Различия в действии диуретиков зависит прежде всего от локализации их действия в нефроне.

Характеристика наиболее используемых диуретиков.

Гидрохлоротиазид

В дозах до 25 мг вызывает минимум побочных реакций электролитных нарушений. В дозах выше 75 мг число побочных явлений возрастает. Максимальный эффект достигается через 1 час после приема, длительность действия 12 часов. Усвояемость препарата ( как и всех диуретиков ) снижается после приема пищи, поэтому рекомендуется прием утром натощак. Оптимальная комбинация с ингибиторами АПФ, позволяющим усилить диурез и уменьшить побочные явления.

Фармакокинетика тиазидов.

Все тиазиды всасываются при приеме внутрь. Связывание с белками плазмы-95%. Объем распределения ( гидрохлортиазида) 1,5л\кг, период полувыведения 2,5 ч, клиренс 480 мл\мин. Элиминация менее 10 % печенью, более 90 % почками.

Родоначальник группы хлортиазид менее липофилен и должен назначаться в относительно больших дозах. Все тиазиды выводятся с помощью системы секреции органических кислот и в некоторой степени конкурируют с секрецией мочевой кислоты той же системой. В результате скорость секреции мочевой кислоты может понижаться и соответственно увеличиваться ее содержание в сыворотке.

Показания:

1. гипертензия;

2. застойная сердечная недостаточность;

3. нефролитиаз, связанный с идеопатической гиперкльцийурией;

4. нефрогенный несахарный диабет.

Токсичность (побочное действие)

1. Гипокалиемический метаболический алкалоз.

2. Нарушение толерантности к углеводам, связано с нарушением выделения инсулина поджелудочной железой и уменьшение утилизации глюкозы тканями.

3. Гиперлипидемия. Тиазиды вызывают увеличение на 5-15% уровня холестерина в сыворотке и повышение концентрации ЛПНП. Однако, при длительном применении эти эффекты нормализуются.

4. Гипонатриемия. Эффект связан с сочетанным гиповолемическим повышением уровня АДГ, снижением способности почек к разведению повышенной жаждой (уменьшается это побочное действие при понижении дозы и ограничения потребления воды).

5. Аллергические реакции (фоточувствительность, генерализованный дерматит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острый некротический панкреатит).

6. Иногда: слабость, усталость, парестезия, нарушение потенции (пониженное ОЦК).

Противопоказания:

• цирроз печени

• пограничная ХПН, ХСН.

Фуросемид - мощный петлевой диуретик с началом эффекта через 15-30минпосле приема. Максимум – через 1-2ч, длительность диуретического эффекта –6ч. В период действия петлевого диуретика экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, а после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Т. е., в течение одних суток преходящее повышение экскреции натрия из организма сменяется его задержкой. Это явление получило название «феномен рикошета» (или «отдачи»). Существованием «феномена рикошета» объясняют, почему при приеме 1раз в день короткодействующие петлевые диуретики (фуросемид, буметанид) обычно не увеличивают суточной экскреции ионов натрия и не оказывают существенного гипотензивного эффекта (поэтому в лечении гипертонической болезни предпочтительнее использование тиазидных и тиазидоподобных диуретиков или длительно действующие петлевые диуретики (торасемид, питеранид)).

Доза фуросемида варьирует от 20 до500мг и выше при рефрактерных отеках.

Фармакокинетика петлевых диуретиков:

Фуросемид, как и все петлевые диуретики, быстро всасываются. Связывается с белками плазмы на 95%, объем его распределения Vd=0,15л\кг, период полувыделения 1ч, клиренс=170мл\мин. Элиминация 35% через печень, 65% через почки. При пероральном приеме биодоступность 40-60%. При патологии печени происходит увеличение периода полувыделения препарата, объема распределения, а клиренс не изменяется.

Выводится путем канальцевой экскреции и клубочковой фильтрации. Диуретическая реакция после в\в введения развивается быстро и коррелирует с его экскрецией с мочей, т.к. фуросемид действует со стороны просвета канальца.

Нарушение секреторного компонента его клиренса происходит при одновременном введении таких веществ как индометацин, пробенецид, которые подавляют секрецию слабых кислот в проксимальном канальце. Недавно определены метаболиты фуросемида, но пока неясно, обладают ли они мочегонным действием. Торсемид имеют несколько более продолжительные период полувыделения и длительность действия, чем фуросемид или буметанид. У него есть по меньшей мере один активный метаболит со сравнительно более длительным периодом полувыделения, чем у родительского соединения. Показания:

1. Острый отек легких.

2. Гиперкальциемия.

3. Гиперкалиемия. Гипокалиемический эффект петлевых диуретиков усиливается при одновременном назначении NaCl и воды.

4. Острая почечная недостаточность. Петлевые диуретики могут увеличить скорость оттока мочи и экскрецию калия (К+) при острой почечной недостаточности. Они способствуют переходу олигурической фазы почечной недостаточности в неолигурическую, что облегчает состояние больных. Однако, они не укорачивают продолжительность периода недостаточность функции почек.

Хорошо промывают канальцы и уменьшают появления их обструкции при ОПН в результате нагрузки рентгенконтрастными веществами. А при ОПН на фоне миеломы и нефропатии не показаны, т.к. усиливают образование цилиндров.

5. Передозировка анионов:

Бромиды, фториды, иодиды реабсорбируются в толстом восходящем колене петли Генле, поэтому при отравлении этими соединениями будут полезны петлевые диуретки. Но надо одновременно в\в вводить солевые растворы, чтобы заместить потери натрия (Na+) с мочой, доставить хлор (Cl-) и избежать потерь внеклеточной жидкости.

Токсичность (побочное действие):

1. Гипокаиемический метаболический алкалоз (секреция К+, Н+).

2. Ототоксичность. В больших дозах ухудшают слух, особенно в сочетании с аминогликозидами.

3. Гиперурикемия. Т.е провоцируют приступы подагры из-за гиповалемии и высокой реабсорбции мочевой кислоты в проксимальном канальце.

4. Гипомагниемия, гипокальциемия (см. лекцию).

5. Аллергические реакции (кожная сыпь, эозинофеллия, интерстициальный нефрит). Связаны с сульфаниламидной частью молекулы и реже встречаются у этакриновой кислоты.

Противопоказаны при циррозах печени, исходах ХПН, ХСН.

Ацетазоламид - слабый диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы. Единственный из диуретиков, повышающий рН мочи и подкисляющий среду крови. Применяется в качестве дополнительного средства при длительном применении мощных диуретиков для восстановления рН и чувствительности к «петлевым» мочегонным. Доза препарата 250мг 2-3 раза в сутки на 3-4 дня с последующей отменой.

Фармакокинетика ингибиторов карбоангидразы:

Хорошо всасывается после приема внутрь. Повышение рН мочи при бикарбонатном диурезе возникает в течение 30 мин, достигает максимума через 2часа и сохраняется 12 часов. Экскреция в мочу происходит путем канальцевой секреции в S2-сегменте проксимального канальца, поэтому при почечной недостаточности дозу диакарба нужно уменьшать. Экскретируется с мочой в неизменном виде.

Применение:

Помимо почек основное клиническое применение ацетазоламида связано с зависимым от карбоангидразы транспортом бикарбоната в других органах.

Цилиарное тело глаза секретирует бикарбонат в глазную влагу за счет процесса, сходного с реабсорбцией бикарбоната из жидкости (мочи) проксимального канальца. Единственное отличие состоит в обратном направлении процесса – цилиарное тело захватывает бикарбонат из крови и отдает в глазную влагу. Поэтому ацетазоламид (диакарб) применяется при глаукоме, заболевании связанном с повышением внутриглазного давления. Диакарб блокирует карбоангидразу и понижает скорость образования глазной влаги, что снижает внутриглазное давление. Сейчас пытаются создать форму препарате для местного лечения глаукомы.

Сходным образом образование спиномозговой жидкости в хориодальных сплетениях связано с секрецией бикарбоната в ликвор (спиномозговую жидкость из крови – т.е. тоже в обратном, по сравнению с почками, направлении). Поэтому ацетазоламид (диакарб) применяется для лечения состояний, связанных с повышением внутричерепного давления – отек мозга, черепно-мозговые травмы, как вспомогательное средство для лечения эпилепсии, некоторых форм гипокалиемического периодического паралича, острой гнойной болезни.

Ацетезоламид (диакарб) показан для ощелачивания мочи, например с целью усиления почечной эксреции мочевой кислоты, цистина, слабых кислот (аспирина), фосфатов (при тяжелой гиперфосфатемии). Чтобы получить длительный эффект необходимо постоянное введение больному бикарбонатов (на все время приема диакарба).

Показаны ингибиторы карбоангидраз и для лечения метаболического алкалоза (крови). Обычно это состояние связано с понижением общего уровня ионов К в организме, снижением внутрисосудистого объема или высоким уровнем минералокортикойдов. Однако, это состояние часто возникает при сердечной недостаточности (а развившийся алкалоз снижает эффективность диуретиков его вызвавших). Поэтому для коррекции используют ацетазоламид.

Диакарб показан и при острой горной болезни. У путешественников в горах при быстром подъеме выше 3000 м возникает слабость, головокружение, бессонница, головная боль и тошнота из-за повышения внутричерепного давления. В профилактики этих симптомов диакарб применяют внутрь за 24часа до восхождения (у любителей).

Токсичность (побочное действие):

1. Гперхлоремический метаболический ацидоз. Связан с истощением запасов бикарбоната в организме при лечении диакарбом. Поэтому эффективность диуретического действия ограничивается 2-3-днями.

2. Образование почечных камней в результате действия диакарба развивается фосфатурия и кальцийурия, кроме того при хроническом применении может понзится почечная экскреция растворяющего фактора (например, цитрата). Препарат защелачивает мочу и относительно нерастворимые в этом диапазоне рН соли кальция образуют почечные камни.

3. Истощение калия почек (см. лекцию). Под действием препарата много диакарбоната с отрицательным зарядом попадает в собирательные трубочки. Люминальный отрицательный заряд повышается и идет выход калия (К+) в мочу. Этот эффект предупреждают назначая KCl больным.

4. Другие токсические эффекты. При приеме больших доз препарата наблюдается сонливость, парестезии (действие на ЦНС). При почечной недостаточности риск этих явлений повышается.

Кроме того, возможны реакции гиперчувствительности (лихорадка, сыпь, угнетение костного мозга, интерстициальный нефрит).

Противопоказания:

Цирроз печени. Подщелачивание мочи снижает выведение с мочой аммиака (NH4+) и способствует развитию печеночной энцефалопатии.

Верошпирон - это единственный, применяемый в клинике конкурентный антагонист альдостерона. Он блокирует рецепторы, через которые действует альдостерон, блокируя активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Рецепторы к альдостерону находятся не только в дистальных канальцах почек, в собирательных трубочках, а и в миокарде и эндотелии сосудов (снижает фиброз и ремодилирование миокарда, вазопротекторное и гипотензивное).

Собственно мочегонное действие препарата не сильное. Действие препарата усиливается при добавлении к «петлевым» и тиазидным диуретикам.

Верошпирон назначают в дозе 150-300 мг\сут (6-12 табл). Обычно в 2 приема в первую половину дня. Эффективность терапии контролируется по 3 параметрам:

1. Комбинация с ингибиторами АПФ и мощным диуретиком дает прирост диуреза на 20 %.

2. Исчезает чувство «жажды», сухости во рту, специфический «печеночный запах» изо рта. Все это при положительном диурезе и снижении массы больного.

3. Концентрация калия и магния в плазме крови не должны снижаться при комбинации с мощными петлевыми диуретиками.

При длительном применении верошпирона возможны гиперкалиемия, азотемия, гинекомастия.

Как нейрогормональный модулятор верошпирон назначают длительно в дозе 25-50 мг\ сут в комбинации с ингибиторами АПФ.

Тактика лечения диуретиками.

Терапию назначают с тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (с низких доз). Однако, при почечной недостаточности (сывороточный креатинин больше 2,0 мг\дл , скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл\мин) они не эффективны и необходимо назначение «петлевых диуретиков». Тиазидные диуретики оказыают кальций сберегающее действие. Поэтому особенно показаны больным с остеопорозом.

При неэффективности тиазидных диуретиков переходят на «петлевые» или их комбинацию с ингибиторами карбоангидразы.

После двух недель лечения активными мочегонными развивается метаболический алкалоз (повышение рН крови), поэтому эффективность тиазидных диуретиков снижается. Поэтому обязательно присоединение диакарба.

Лечение мочегонными препаратами делится на 2 фазы - активную и поддерживающую.

Задачей активной фазы лечения является устранение избыточно накопленной в организме жидкости (в виде отеков). В эту фазу создают форсированный диурез. Выделение мочи над потреблением жидкости должно превышать на 800-1000 мл в сутки. Масса тела должна ежедневно снижаться на 750-1000 г в сутки.

Основной принцип дозирования –quantum sates, т.е. доза увеличивается до достижения требуемого диуретического эффекта.

Начальные дозы – гипотеазид 25-50 мг, фуросемид 20-40 мг, этакриновая кислота 50 мг, буфенокс до 1 мг. Эти дозы затем увеличивают.

После достижения оптимальной дегидротации переходят на поддерживающую стадию. В этот период больной должен выделять на 200 мл больше, а масса тела должна быть стабильной.

Доказана нецелесообразность «ударных» доз мочегонных (1 раз в несколько дней). Показано оптимально эффективным ежедневное назначение диуретиков.

Особенности применения диуретиков при рефрактерном отечном синдроме.

Поскольку практически все современные диуретики являются производными сульфомоильной кислоты, то имеются общие принципы развития рефрактерности (устойчивости) к терапии диуретиками и общие принципы выхода из этой ситуации

Для действия диуретика важно:

1. Попадание в организм

2. Абсорбирование и попадание в кровоток

3. Фильтрация и попадание в почечные канальцы

4. Активное влияние на специфические транспортеры канальцев

Причины рефрактерного отечного синдрома:

1. Нарастающая сердечная недостаточность (уменьшение давления в клубочках и снижение фильтрации, снижение секреции диуретика в мочу)

2. Появление и прогрессирование почечной недостаточности

3. Гипотония

4. Гиперактивация нейрогормональных систем

5. наличие дисбаланса электролитов и нарушения кислотно –щелочного состояния

6. дис- и гипопротеинемия ( в кровотоке движутся в связи с белками)

7. развитие толерантности к действию диуретика

Преодоление рефрактерности.

1. Строгое ограничение соли (а не жидкости!)

2. Назначение диуретиков в\в

3. Применение высоких доз (до 2000 мг фурасемида). В тяжелых случаях в\в болюсом 40-80 мг лазикса, а затем в\в капельно 48 часов со скоростью 10-40 мг\ч.

4. Создание условий для нормализации давления ( отмена вазодилататоров, применение стероидных гормонов 180-240 мг в\в преднизолона и 30 мг peros, кардиамин, в критических ситуациях в\в капельно допамин). АД больше или равно 100\60.

5. Назначение ингибиторов АПФ верошпрона. Верошпирон первые три дня назначают в\в, а затем peros. Утром 200-300 мг\сут.

6. Нормализация белкового профиля (альбумин 200-400 мл\сутки)

7. При достаточном уровне АД, возможно дополнительные препараты, увеличивающие скорость клубочковой фильтрации (гликозиды, эуфиллин).

8. Комбинирование нескольких диуретиков. Наиболее популярна комбинация фуросемида в\в с метолазоном и верошпроном, а 1 раз в 2 недели на 3-4 дня к терапии добавляют диокарб.